dovezile crescânde sugerează un risc semnificativ de evenimente trombotice, inclusiv accident vascular cerebral, la pacienții cu boală coronavirus 2019 (COVID-19).1,2 într-un studiu timpuriu din Wuhan, China, accidentul vascular cerebral ischemic a fost observat la 2,3% din 214 pacienți spitalizați cu COVID-19.1 mai recent, un studiu de cohortă mare din New York a raportat accident vascular cerebral ischemic la 0,9% din 3556 pacienți spitalizați cu COVID-19.3 hemoragia intracraniană (ICH) a fost, de asemenea, raportată cu COVID-19, deși datele sistematice privind incidența și caracteristicile clinice sunt limitate. Am căutat să determinăm incidența evenimentelor cerebrovasculare acute asociate cu COVID-19 și să caracterizăm caracteristicile clinice ale acestor evenimente într-o populație diversă rasial îngrijită în sistemul nostru de sănătate.

metode

datele care susțin rezultatele acestui studiu sunt disponibile de la autorul corespunzător la cerere rezonabilă. Am efectuat un studiu retrospectiv, observațional al tuturor pacienților cu COVID-19 (diagnosticați pe baza testului pozitiv de reacție în lanț a polimerazei în timp real pentru sindromul respirator acut sever coronavirus 2) spitalizat în perioada 15 martie-3 mai 2020, la 3 spitale Philadelphia din Sistemul de sănătate al Universității din Pennsylvania. Pacienții cu COVID-19 cu o comandă pentru imagistica creierului au fost identificați cu o strategie de căutare computerizată, iar revizuirea manuală a diagramei a fost efectuată la acești pacienți. Diagnosticul AVC s-a bazat pe revizuirea datelor clinice și radiografice de către un neurolog vascular (Dr.Cucchiara); mecanismul AVC a fost atribuit folosind studiul ORG 10172 în schema de clasificare a tratamentului AVC acut.4 în scopul clasificării, hipercoagulabilitatea legată de COVID-19 nu a fost considerată un mecanism definitiv de accident vascular cerebral. Protocolul de studiu a fost aprobat de consiliul nostru de revizuire instituțională locală, cu o renunțare la consimțământul informat.

rezultate

am identificat 844 de pacienți spitalizați cu COVID-19. Vârsta medie a pacientului a fost de 59 de ani 18, cu 52% femei, 68% Negri, 18% albi și 14% alte rase. Dintre acestea, 209 (25%) au avut o comandă pentru imagistica creierului, 20 (2,4%) au confirmat accident vascular cerebral ischemic, iar 8 (0,9%) au avut ICH. Caracteristicile clinice detaliate sunt descrise în tabelul 1.

Tabelul 2 prezintă detalii specifice pacienților cu AVC ischemic. Dintre cei 8 pacienți cu cardioembolism, 4 au avut fibrilație atrială, 3 cardiomiopatie dilatativă și o endocardită bacteriană. Dintre cei 4 pacienți cu alt mecanism determinat, unul a avut sindromul anticorpului antifosfolipidic anterior infecției cu COVID-19, unul hipercoagulabilitatea malignității, unul vasculopatie severă multifocală de cauză incertă și unul infarcturi multifocale de bazin hidrografic după stop cardiac cu resuscitare. Anticorpii antifosfolipidici nou pozitivi au fost prezenți la>75% dintre pacienții testați. Aceștia au fost exclusiv anticorpi anticardiolipinici, fără ca niciun pacient să aibă anticorpi nou pozitivi pentru 2-glicoproteina 1 sau anticoagulant lupus. Imagistica creierului (tomografie computerizată în 11 și imagistică prin rezonanță magnetică în 9) a evidențiat infarctul într-un singur teritoriu vascular la 13 pacienți, 2 teritorii în 2 și implicarea triplă a teritoriului în 5.

detalii specifice pacienților cu ICH sunt prezentate în tabelul 3. Dintre cei 8 pacienți cu ICH, 4 au fost oxigenați cu membrană extracorporeală; toți 4 au fost, de asemenea, anticoagulanți intravenoși. Unul dintre acești pacienți a avut un ich coagulopatic definit pe baza unui nivel de lichid pe tomografie computerizată, unul un ICH lobar mare cu hemoragie subdurală și subarahnoidă mică asociată, unul un ICH multifocal care implică regiuni separate ale creierului și unul o hemoragie subarahnoidă corticală; aceste din urmă trei au fost de cauză incertă, deși anticoagularea a contribuit probabil. Dintre cei 4 pacienți rămași cu ICH, unul a avut un eveniment sincopal cu posibilă hemoragie corticală subarahnoidă traumatică, unul o hemoragie corticală subarahnoidă în stabilirea coagulării intravasculare diseminate și 2 hemoragii lobare de cauză incertă, cu anticoagulare care ar putea contribui.

discuție

am găsit accident vascular cerebral ischemic la 2,4% dintre pacienții noștri cu COVID-19, comparabil cu rata identificată în Wuhan, China, la începutul cursului pandemiei.1 o rată similară a fost găsită într-un raport ulterior din Italia, care a identificat accident vascular cerebral ischemic la 9/388 (2,5%) pacienți spitalizați cu COVID-19,5 și într-un raport de la 3 spitale olandeze, care a constatat accident vascular cerebral ischemic la 5/184 (2,5%) pacienți care necesită terapie intensivă.2 Cu toate acestea, aceste rate sunt considerabil mai mari decât cele constatate într-un studiu observațional recent de la New York la 3556 de pacienți cu COVID-19 care au identificat accident vascular cerebral la doar 0,9% din cohortă.3 această variabilitate între studii reflectă probabil diferențele în severitatea bolii pacienților spitalizați, prevalența factorilor de risc vascular în populație, capacitatea de a diagnostica cu exactitate toate accidentele vasculare cerebrale într-o situație în care serviciile medicale sunt copleșite și diferențele metodologice. De exemplu, cohorta de accident vascular cerebral ischemic din raportul New York a fost de 70% Alb, în timp ce cohorta noastră a fost de 80% Negru; cohorta noastră a avut, de asemenea, aproape de două ori rata de hipertensiune arterială și diabet. Moartea în spital a avut loc la 43% dintre pacienții din New York, comparativ cu 25% în Philadelphia, sugerând că studiul din New York ar fi putut să nu surprindă accidente vasculare cerebrale mai ușoare, posibil legate de creșterea extremă a cazurilor COVID-19 Din New York care au copleșit spitalele de acolo în timpul vârfului epidemiei.3

durata relativ lungă de la simptomele COVID-19 inițiale până la diagnosticul de accident vascular cerebral ischemic (3 săptămâni) identificată în studiul nostru este notabilă. Această constatare este în concordanță cu acumularea de dovezi ale unei stări hipercoagulabile care evoluează în primele săptămâni ale bolii la mulți pacienți. De asemenea, este de remarcat faptul că marea majoritate a pacienților cu accident vascular cerebral ischemic din cohorta noastră au fost mai în vârstă cu factori de risc vascular, iar mecanismele tradiționale de accident vascular cerebral au fost comune. Am confirmat o observație prealabilă a anticorpilor antifosfolipidici la unii pacienți cu accident vascular cerebral ischemic cu COVID-19,6, deși aceștia au fost exclusiv anticorpi anticardiolipinici în cazurile noastre. Comparativ cu anticorpii de la 2-glicoproteina 1, anticorpii anticardiolipinici au fost raportați într-o serie de alte boli infecțioase cu patogenitate incertă în ceea ce privește creșterea riscului de tromboză.7 rata relativ ridicată a ICH pe care am observat-o este îngrijorătoare, având în vedere utilizarea tot mai mare a terapiei anticoagulante la pacienții cu COVID-19.

în timp ce mecanismele precise care leagă evenimentele cerebrovasculare de COVID-19 rămân incerte, s-a raportat recent că sindromul respirator acut sever coronavirus 2 infectează direct celulele endoteliale, provocând inflamații endoteliale difuze.8 acesta ar putea fi un mecanism care să conducă fie la accident vascular cerebral ischemic, fie la ICH. Mecanismele suplimentare propuse pentru a lega COVID-19 și accidentul vascular cerebral ischemic includ hipercoagulabilitatea indusă de infecție, cardiomiopatia virală și o stare hiperinflamatorie difuză. O limitare semnificativă a studiilor actuale și anterioare este numărul total mic de pacienți cu accident vascular cerebral capturați. Caracterizarea ulterioară a cohortelor mari de pacienți cu accident vascular cerebral cu COVID-19 ar trebui să permită determinarea mai precisă a contribuției relative a acestor mecanisme diferite la riscul de accident vascular cerebral.

rezumat

atât accidentul vascular cerebral ischemic, cât și ICH apar la pacienții cu COVID-19, dar sunt relativ rare. Majoritatea pacienților cu accident vascular cerebral ischemic au avut factori de risc vascular convenționali, peste o treime au avut antecedente de accident vascular cerebral anterior, iar mecanismele tradiționale de accident vascular cerebral au fost frecvente. Sunt necesare de urgență observații suplimentare îndreptate spre elucidarea mecanismelor de hipercoagulabilitate, determinarea riscurilor și beneficiilor relative ale anticoagulării și explorarea potențialului unei vasculopatii infecțioase în COVID-19.

Footnotes