lucrări originale

evaluarea numărului total de limfocite ca înlocuitor al numărului de CD4 în urmărirea pacienților cu SIDA

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex jos Int. Leite TorresI; Andr. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. Int. în; Carlos BritesI, III

unitatea de cercetare a bolilor infecțioase, profesorul Edgard Santos Hospital, Universitatea Federală din Bahia
IIHematology Service, profesorul Edgard Santos Hospital ,Universitatea Federală din Bahia
IIIInfectious Diseases Foundation of Bahia; Salvador, BA, Brazilia

adresa pentru corespondență

rezumat

Acest studiu a evaluat numărul total de limfocite (TLC) ca marker substitut pentru numărul de celule CD4+ pentru a identifica pacienții care au nevoie de profilaxie împotriva infecției oportuniste (CD4 < 200 celule/mm3) și pacienții cu CD4 < 350 celule/mm3 (valoarea prag brazilian de CD4 conta pentru a defini SIDA). Am evaluat numărul de celule TLC și CD4 + de 1.174 de pacienți infectați cu HIV, în Salvador, Brazilia, din mai 2003 până în septembrie 2004. Numărul de celule CD4 + a fost efectuat prin citometrie în flux, iar TLC a fost măsurat cu un contor hematologic automat. Numărul mediu de CD4 a fost de 430 celule / mm3 (interval: 4 până la 2.531 celule/mm3). TLC medie a fost de 1.900 celule / mm3 (interval: 300 până la 6.200 celule/mm3). Folosind o valoare de prag de 1.000 celule / mm3 pentru TLC, valoarea predictivă pozitivă (PPV) a fost de 77% pentru CD4 < 200 celule/mm3, dar sensibilitatea a fost de numai 29%, în timp ce valoarea predictivă negativă (NPV) a fost de 88%, cu specificitate de 98%. Constatări similare au fost observate pentru numărul de CD4< 350. Folosind aceeași valoare de prag de 1.000 celule / mm3 pentru TLC, sensibilitatea a fost de 14%, iar specificitatea de 99% (PPV= 94%; NPV=62%). În 70/1.510 (5%) din probe,suma numărului de celule CD4 și CD8 a fost mai mare decât TLC, iar în 27% (419/1. 510) această sumă a fost sub 65% din TLC. TLC are o specificitate ridicată pentru identificarea pacienților pentru profilaxie, dar o sensibilitate destul de scăzută. Nu este util ca alternativă la numărul de celule T CD4 + ca marker la pacienții infectați cu HIV.

cuvinte cheie: numărul limfocitelor, numărul CD4, SIDA.potrivit UNAIDS, peste 45 de milioane de persoane au fost infectate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) de la primul caz descris în 1981. Peste 90% dintre persoanele infectate cu HIV trăiesc în țările în curs de dezvoltare. Epidemia de SIDA a dus la un cost extraordinar în ceea ce privește pierderea de vieți și calitatea vieții la nivel mondial, în special în Africa, unde au avut loc 70% din decesele cauzate de infecția cu HIV-1 .

există un consens în curs de dezvoltare că epidemia HIV în țările în curs de dezvoltare necesită tratament cu medicamente antiretrovirale . Beneficiile terapiei antiretrovirale foarte active (HAART) sunt bine documentate. Cu toate acestea, datorită costului ridicat, puțini oameni din țările în curs de dezvoltare au în prezent acces la terapia antiretrovirală (ART). Inițiativele recente ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru extinderea ART în medii cu resurse limitate au ca rezultat un număr tot mai mare de pacienți infectați cu HIV care au acces la ART. În condiții cu resurse bune, decizia de inițiere a ART se bazează în principal pe prezența simptomelor legate de HIV și pe numărul de celule T CD4+, conform ghidurilor actuale .

numărul absolut de celule T CD4+ și procentele CD4+ au constituit criteriile principale pentru monitorizarea progresiei la pacienții infectați cu HIV-1. Numărul de celule T CD4+< 200 celule/mm3 sau un procent CD4 + < 20% este asociat cu un risc crescut de pneumonie Pneumocystis jiroveci sau infecție cu alți agenți patogeni oportuniști. Profilaxia împotriva P. jiroveci este recomandată atunci când numărul de celule T CD4+ scade la < 200 celule/mm .

monitorizarea persoanelor cu infecție HIV / SIDA necesită utilizarea unor instrumente costisitoare, care nu sunt ușor disponibile în medii cu resurse limitate . Identificarea testelor de laborator care ajută clinicianul să prezică progresia este utilă nu numai pentru a monitoriza evoluția bolii pacienților, ci și pentru a defini momentul potrivit pentru inițierea tratamentului . În aprilie 2002, OMS a recomandat utilizarea numărului absolut de limfocite ca marker alternativ atunci când un număr de celule CD4 + nu este disponibil sau nu este accesibil: un număr total de limfocite mai mic de 1000-1200 limfocite/mm3 ar putea fi utilizat ca valoare prag pentru inițierea terapiei antiretrovirale . OMS a sugerat că numărul total de limfocite (TLC) ar putea funcționa ca un marker potențial pentru imunosupresie ori de câte ori numărul CD4 nu este disponibil, deoarece TLC se obține cu ușurință din numărul total de celule sanguine de rutină prin înmulțirea procentului de limfocite cu numărul de celule albe din sânge .

o provocare pentru utilizarea TLC pentru prezicerea stadiului bolii este că nu scade liniar în timp în timpul infecției cu HIV, ci mai degrabă există o perioadă de stabilitate, urmată de o descompunere mai rapidă care precede SIDA definită clinic. În plus, TLC poate fi, de asemenea, afectat de o serie de alți factori care nu sunt asociați cu progresia bolii .

numărul absolut de limfocite, precum și numărul de celule CD4 pot fi afectate de alte infecții, cum ar fi HTLV-I / II. Numărul mai mare de limfocite CD4 + observat în coinfecția HIV / HTLV nu oferă beneficii imunologice și poate reflecta mai degrabă proliferarea limfocitelor nespecifice asociate HTLV . Acest lucru poate introduce, de asemenea, o prejudecată în evaluarea acestor pacienți în zonele în care coinfecția cu acești agenți este frecventă .

dovezile disponibile sunt controversate în ceea ce privește utilizarea TLC ca marker pentru stadializarea SIDA. Mai multe studii au demonstrat o corelație bună între numărul de celule T CD4+ și numărul total de limfocite (TLC) la pacienții infectați cu HIV-1. Cu toate acestea, alții nu au arătat nicio corelație între numărul de celule TLC și CD4+.

am evaluat utilitatea TLC ca marker pentru stadializarea bolii HIV, pentru inițierea terapiei antiretrovirale (CD4 > 350 celule/mm3, limită braziliană pentru definirea SIDA) sau pentru profilaxia împotriva infecțiilor oportuniste (CD4 < 200 celule/mm3) la persoanele cu HIV+ din Salvador, Bahia, un oraș Brazilian cu caracteristici socio-demografice care seamănă cu orașele africane.

materiale și metode

acest studiu prospectiv observațional a fost realizat la clinicile de ambulatoriu SIDA ale Spitalului Universit Unustrio Prof.Edgard Santos (HUPES), Universitatea Federală din Bahia. Toți pacienții care au participat la Laboratorul retrovirusurilor și care au fost evaluați cu numărul de celule CD4/8 de rutină au fost invitați să participe la studiu. Toți pacienții (cu vârsta peste 18 ani) au fost rugați să furnizeze consimțământul scris informat înainte de a intra în studiu. Protocolul a fost aprobat de Comitetul de etică a cercetării HUPES.

după obținerea consimțământului scris informat, s-au efectuat evaluări imunologice. Pentru a determina numărul de celule TLC și CD4+, probele de sânge au fost extrase în tuburi Vacutainer cu EDTA; 5 ml probe de sânge au fost prelevate de la pacienți, iar probele au fost analizate în aceeași zi. Toate probele au fost colectate între orele 8: 00 și 10: 00 pentru a evita variația circadiană . TLC-urile au fost numărate cu un contor hematologic (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Germania). Subsetul de celule T a fost determinat folosind un Citometru de flux (sisteme de Imunocitometrie FACScalibur, Becton Dickinson, Franklin Lakes, SUA) și anticorpi monoclonali cu trei culori (proteină clorofilă CD3-peridinină , izotiocianat de fluoresceină CD8 și CD4 – ficoeritrină ) conform instrucțiunilor producătorului. Numărul absolut și procentual de celule T CD4 + au fost calculate automat cu software-ul de Citometru în flux (MultiSET). Seropozitivitatea HTLV I și II a fost determinată printr-un test imunosorbent pozitiv legat de enzimă, confirmat de Western blot (Biomecrieux, Boxtel, Holanda). Încărcătura virală a fost determinată de tehnologia NASBA (NucliSens HIV-1 QT, Organon, Durham, SUA). Toate rezultatele au fost introduse într-o bază de date.

am înrolat 1174 de pacienți care au vizitat clinica între mai 2003 și septembrie 2004 în acest studiu. Au fost înregistrate date demografice, cum ar fi vârsta și sexul. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri:

• pacienți infectați cu HIV aflați în tratament (N=1104)

• pacienți infectați cu HIV fără tratament antiretroviral anterior (N=70).

raporturi de sensibilitate, specificitate și probabilitate cu intervale de încredere de 95% (CIs) ale diferitelor puncte limită ale TLC pentru a prezice un număr absolut de celule CD4+ T < 200 celule/mm3, < 350 celule/mm3, CD4+ procent 20% și < 15%. Corelațiile Spearman-rank au fost calculate pentru numărul de celule TLC și CD4+, procentul CD4 + și numărul de celule T CD8+ și pentru a compara numerele de celule T CD4+ și celule T CD8+. Corelațiile au fost calculate pentru întregul grup, precum și în grupuri stratificate prin numărul de celule T CD4+ (< 200 celule/mm3, 200 până la 500 celule/mm3 și > 500 celule/mm3) și numărul de celule T CD4+ < 350 celule/mm3 sau > 350 celule/mm3.

toate analizele au fost efectuate folosind SPSS 11.0 pentru software-ul statistic Windows.

rezultate

în general, au fost analizate 1510 celule TLC și CD4+ asociate de la 1174 pacienți pentru a determina corelația dintre TLC și CD4+ și pentru a afla dacă TLC poate fi utilizat pentru a prezice numărul de celule T CD4+ într-un cadru clinic.

dintre cei 1174 de pacienți înrolați, 721 (61%) au fost bărbați. Vârsta a variat de la 18 la 82 de ani (medie: 39 de ani). Serologia pentru HTLV I și II a evidențiat 1125 (96%) subiecți seronegativi și 49 (4%) seropozitivi. Un total de 1140 (94%) de pacienți au primit anterior terapie antiretrovirală, iar 70 (6%) au fost tratați cu medicamente na.

majoritatea pacienților (74,9%) au avut o singură evaluare în timpul perioadei de studiu, 25% au avut două sau trei evaluări și doar una a fost evaluată de patru ori.

dintre cei 1510 pacienți observați, 16,5% au avut număr de celule T CD4+ < 200 celule/mm3, 50% au avut număr între 200 și 500 celule/mm3, iar 33,5% au avut număr de 3 500 celule / mm3. Procentul de celule T CD4 + a fost <20% și< 15% în 26, 5% și, respectiv, 15% din observații. Aproape toate (99.8%) dintre pacienții cu mai puțin de 200 celule CD4+/mm3 au avut, de asemenea, mai puțin de 15% celule CD4+. Un total de 41,5% subiecții au îndeplinit criteriile braziliene pentru a defini SIDA (CD4+ numărul de celule T < 350 celule/mm3). corelațiile Spearman-rank între celulele TLC și CD4+, procentul CD4 + și celulele T CD8 + sunt rezumate în tabelul 1. A existat o corelație puternică între TLC și numărul de celule T CD4+ (r = 0,581) în cadrul grupului, dar a slăbit considerabil atunci când pacienții au fost stratificați în grupuri în funcție de numărul lor de celule T CD4+. Corelațiile dintre celulele TLC și CD4+ pentru întregul grup, precum și pentru subgrupuri, sunt prezentate în Figura 1. Nu a fost detectată nicio corelație semnificativă (r=-0.019) între procentele de celule TLC și CD4+ pentru întregul grup. Interesant este că, atunci când observațiile au fost stratificate în funcție de numărul de celule T CD4+, a apărut o corelație negativă puternică. În schimb, a fost demonstrată o corelație pozitivă puternică (r=0,763) între TLC și numărul de celule CD8+ pentru întregul grup. De asemenea, s-a constatat o corelație slabă între celulele T CD4+ și CD8+ (r=0,280).

când am folosit o valoare de prag de 1.700 celule/mm3, am obținut o combinație maximă de sensibilitate (76,3%), specificitate (65,2%) și Van (93,1%), dar PPV a fost 31,1% pentru un număr de celule CD4 < 200 celule/mm3. Aceeași limită a dat sensibilitate combinată maximă (59,4%) și specificitate (75,8%), pentru un număr de celule CD4 < 350 celule/mm3 (tabelele 2 și 3).

un TLC de < 1700 celule/mm3 a avut o sensibilitate de numai 45,8% pentru a detecta pacienții cu un procent CD4+ < 20% și o specificitate de 60,1%. Aceeași valoare prag a oferit o sensibilitate de 49,8% și o specificitate de 60% pentru a prezice pacienții cu procent CD4+ < 15% (Tabelul 4).

când valoarea limită a TLC a fost redusă, specificitatea a crescut cu costul scăderii sensibilității. Nu am detectat nicio diferență în corelația dintre numărul de celule T CD4+ și TLC atunci când pacienții au fost comparați în funcție de rezultatele serologiei HTLV.

discuție

încă din 1988, s-a concluzionat că un prag CD4 absolut de 200 celule / mm3 ar putea defini momentul în care trebuie inițiat tratamentul de profilaxie pentru a reduce riscul de pneumonie cu Pneumocystis jiroveci. Alte studii timpurii au identificat importanța unui punct limită CD4 absolut de 50-100 celule / mm3 pentru un risc crescut de bacteremie Mycobacterium avium, toxoplasmoză și infecții cu citomegalovirus. Beneficiul profilaxiei împotriva infecțiilor oportuniste (OIs) la pacienții HIV pozitivi cu număr de CD4 < 200 celule/mm3 a fost bine documentat. Mai recent, au apărut dovezi că profilaxia timpurie, când numărul CD4 atinge < 350 celule/mm3, reduce semnificativ alte infecții bacteriene și parazitare frecvente la pacienții HIV-pozitivi, cum ar fi pneumonia bacteriană, izosporiaza și salmoneloza .

cu toate acestea, echipamentul sophisticated este necesar pentru analiza subpopulației limfocitelor, cum ar fi citometrele de flux, care nu sunt disponibile în majoritatea laboratoarelor în Setări limitate de resurse . Am constatat că TLC, un parametru disponibil pe scară largă și ieftin, nu poate fi utilizat pentru a înlocui numărul CD4 ca marker de rutină al stării imune și pentru definirea celui mai bun moment pentru inițierea profilaxiei OI.

Mai multe studii au sugerat că TLC poate fi utilizat pentru a prezice numărul de celule T CD4+ la pacienții cu HIV/SIDA. Fournier și Sosenko au indicat că numărul total de limfocite are utilitate clinică ca predictor al stadiului SIDA. În plus, într-un studiu care a implicat 828 de pacienți (2.866 de observații) din Statele Unite, Blatt și colab. s-a constatat că TLC a fost un indicator util al imunosupresiei semnificative, definit ca un număr de celule T CD4+ < 200 celule/mm3. Kumarasamy și colab. a raportat că TLC ar putea servi ca un instrument low-cost pentru identificarea unui pacient cu risc de OI și pentru a determina când să inițieze profilaxia în Setări limitate de resurse. Contrar altor studii, am constatat că TLC nu este un predictor bun al numărului de celule T CD4+, așa cum a constatat și Akinola și colab. și Vand Der Ryst și colab. .

am găsit o corelație bună între numărul TLC și CD4 cu testul Spearman rank (r=0,581). Cu toate acestea, a fost mai slabă decât cea observată în India (r=0,744), Anglia (R=0,76), America de Nord (r = 0,77) și Africa de Sud (r=0,70). Alți autori au obținut, de asemenea, o corelație mai puternică între acești parametri (r=0,68); Badri și Wood (r=0,61); și Pascale și colab. (r = 0,68)]. În schimb, Akinola și colab. a demonstrat o corelație slabă (r = 0.43), atunci când se compară toate constatările.

Kumarasamy și colab. s-a constatat că un TLC < 1.400 celule/mm3 avea 76% PPV și 86% NPV; era 73% sensibil și 88% specific pentru un număr de CD4 < 200 celule/mm3. De asemenea, au descoperit că un TLC < 1.700 celule/mm3 avea 86% PPV, 69% NPV și era 70% sensibil și 86% specific pentru un număr de CD4 < 350 celule/mm3. În mod similar, Blatt și colab. a demonstrat că un TLC <1400 celule/mm3 a fost 80% sensibil și 90% specific pentru un număr de CD4< 200 celule / mm3.

Post și colab. a evaluat numărul de celule TLC și CD4+ de 831 de pacienți cu HIV / SIDA din Africa de Sud ca predictori ai dezvoltării SIDA sau a decesului. Ei au concluzionat că un TLC de < 1250 celule/mm3 și un număr de celule T CD4+ de < 200 celule/mm3 au fost predictori egali ai progresiei bolii și ar putea fi utilizat ca o limită pentru începerea profilaxiei.

am constatat că, cu o valoare de prag de 1.700 celule/mm3 pentru TLC, valoarea predictivă pozitivă a fost de numai 31,1% pentru CD4< 200 celule / mm3, iar sensibilitatea a fost de 76,3%. Valoarea negativ-predictivă a fost de 93,1%, cu o specificitate de 65,2%. Un rezultat mai bun a fost observat pentru limita de 350 celule/mm3, care a prezentat cea mai bună corelație cu un TLC de 1700 celule / mm3 (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

folosind limita de 1700 celule/mm3 pentru TLC, doar 7% dintre pacienții aflați sub tratament ar avea mai puțin de 200 celule / mm3 de CD4. Aceasta înseamnă că o astfel de limită ar putea fi utilizată pentru a detecta în siguranță pacienții imunodeprimați sever, candidați pentru profilaxia împotriva OIs. Folosind această valoare de prag ca screening preliminar, s-ar putea realiza o economie estimată de până la 60% din resursele pentru monitorizarea pacienților cu HIV.

nu am găsit nicio corelație între TLC și procentele de celule T CD4 la acest grup de pacienți. De fapt, o corelație negativă destul de puternică a apărut atunci când observațiile au fost stratificate de numărul CD4. Acest lucru este similar cu ceea ce a fost găsit de Beck și colab. , Blatt și colab. și Van Der Ryst și colab. .

nu am găsit corelații puternice pe baza celor patru indici măsurați (PPV, NPV, sensibilitate și specificitate). În total, aceste rezultate indică faptul că, deși există o corelație statistică între TLC și numărul de celule T CD4+, TLC nu este un predictor bun al numărului de celule T CD4+. În acord cu Akinola și colab. , concluzionăm că TLC nu ar fi un marker sigur pentru numărul de celule T CD4+ la pacienții infectați cu HIV. Cu toate acestea, ar putea fi utilizat ca screening preliminar pentru a defini populația cu cel mai mare risc de dezvoltare a OIs și pentru a indica necesitatea profilaxiei. O valoare de prag de 1700 de limfocite a fost cea mai utilă pentru identificarea acestor pacienți.

1. UNAIDS / OMS. Raport Global 2004. 2004.

2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A. și colab. Scăderea rapidă a numărului total de limfocite și a hemoglobinei în infecția cu HIV începe la numărul de limfocite CD4 care justifică terapia antiretrovirală. SIDA 2003; 17: 119-31.

3. Badri M., Wood R. utilitatea numărului total de limfocite în monitorizarea terapiei antiretrovirale higly active în Setări limitate de resurse. SIDA 2003; 17: 541-45.

4. Van Der Ryste K. M., Joubert G., Steyn M. și colab. Corelația dintre numărul total de limfocite. număr absolut de CD4+. și procentul CD4 + într-un grup de pacienți infectați cu HIV-1 din Africa de Sud. J Acquir imunitar defect Syndr și Retrovirologie umană 1998; 19 (3): 238-44.

5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi O. și colab. Căutarea unui predictor al numărului de celule CD4 continuă: numărul total de limfocite nu este un substitut pentru numărul de celule CD4 în gestionarea persoanelor infectate cu HIV într-un cadru limitat de resurse. Clin Infecta Dis 2004; 39: 579-81.

6. Pascale J. M. I. M., Contreras P., Gomez B. și colab. Markeri imunologici od progresia bolii la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane. Clin și laboratorul de Diagnostic Immunol 1997; 4(4): 474-7.

7. Kumarasamy N. M. A., Flanigan T. P., Hemalatha R. și colab. Numărul total de limfocite (TLC) este un instrument util pentru calendarul profilaxiei infecțiilor oportuniste în India și în alte țări cu resurse limitate. JAIDS 2002; 31:378-83.

8. Guimar A. B. F., Telles P. R., Galv A. B., și colab. Infecții cu Retrovirus într-un eșantion de consumatori de droguri injectabile din orașul Rio de Janeiro. Brazilia: prevalența subtipurilor HIV-1. și co-infecție cu HTLV-I / II. J Clin Virol 2001; 21:143-51.

9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Rich J. D. non-progresia pe termen lung a HIV-1 la un pacient coinfectat cu HTLV-II. Diagn Microbiol Infect Dis 1999;35: 269-70.

10. Schechter M. Z. R., Machado L. L., Pinto M. E. și colab. Prezicerea numărului de CD4 la persoanele braziliene infectate cu HIV: un model bazat pe sistemul de stadializare al Organizației Mondiale a sănătății. JAIDS 1994; 7: 163-8.

11. Malone J. L., Gray G. C., Wagner K. F. și colab. Surse de variabilitate a numărului de limfocite T helper repetate de la pacienții infectați cu HIV-1 de tip 1: numărul total de limfocite fluctuațiile și ciclul diurn sunt importante. J Acquir Imun Defect Syndr 1990; 3: 144-51.

12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. procent absolut CD4 vs.CD4 pentru prezicerea riscului de boală oportunistă în infecția cu HIV. J Acquir Imun Defect Syndr 2004; 36:1028-33.

13. Cine. Extinderea terapiei antiretrovirale în medii limitate de resurse: orientări de tratament pentru o abordare a sănătății publice. Geneva, 2003.

14. Fournier A. M., Sosenko J. M. Relația dintre numărul total de limfocite și numărul de limfocite CD4 la pacienții infectați cu virusul imunodeficienței umane. Am J Med Sci 1992; 304 (2): 79-82.

15. Blatt S. P., Butzin C. A., Hendrix C. W., Lucey D. R. numărul total de limfocite ca predictor al numărului absolut de CD4+ și al procentului CD4+ la persoanele infectate cu HIV. JAMA 1993; 269 (5):622-6.

16. Beck E. J., Gompels M. M., ciupirea A. J. corelația dintre numărul total și CD4 de limfocite în infecția cu HIV: a nu face binele un dușman al nu atât de perfect. Int J SIDA STD 1996; 7 (6): 422-8.

17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G. și colab. Numărul absolut sau total de limfocite ca marker pentru criteriul limfocitelor CD4 T pentru inițierea terapiei antiretrovirale.”SIDA 2003; 17 (6): 917-9.

18. Post F. A. Maartens G. CD4 și numărul total de limfocite ca predictori ai progresiei bolii HIV. Q J Med 1996; 89: 505-8.