US Pharm. 2011; 36 (5): SA-15-SA-26.

durerea toracică este un eveniment comun în setările de îngrijire primară, acută și urgentă și este unul dintre motivele cele mai citate pentru care oamenii solicită asistență medicală.1 durerea toracică reprezintă aproximativ 5% din toate vizitele departamentului de urgență și 1% până la 2% din vizitele în ambulatoriu.2-4 în plus, durerea toracică este o cauză principală a internării în spital și o plângere comună în cadrul îngrijirii acute.5

durerea toracică are etiologii variate, de la afecțiuni care pun viața în pericol până la patologii benigne și tulpini musculare simple. Este necesar un diagnostic diferențial larg, care să conducă la provocări în evaluarea și gestionarea durerii toracice. În plus, evaluarea durerii toracice este complicată de disocierea dintre intensitatea semnelor și simptomelor și gravitatea cauzei care stă la baza durerii toracice, precum și de prezentarea adesea vagă și localizarea indistinctă a durerii.1,2

în general, durerea este o experiență complexă, subiectivă. Durerea viscerală, inclusiv durerea toracică, este dificil de localizat, difuză în caracter și, de obicei, se referă la structuri somatice.1,2 durerea viscerală este, de asemenea, asociată cu răspunsuri mai autonome și motorii decât durerea somatică. Mai exact, durerea toracică este de obicei caracterizată de o senzație neplăcută localizată la torace.1 descrierile durerii toracice variază foarte mult, implicând termeni precum” arsură”,” durere”,” înjunghiere „sau” presiune.”2

unul dintre cei mai importanți factori în evaluarea durerii toracice este distincția dintre durerea toracică cardiacă și cea noncardiacă. Este adesea dificil să se facă discriminări între aceste două tipuri de durere, iar pacienții pot avea cauze cardiace și non-cardiace simultane.6,7 cauzele non-cardiace sunt frecvente, dar cauzele cardiace nu trebuie trecute cu vederea, deoarece durerea toracică cardiacă poate fi un indicator al bolilor cardiovasculare (BCV).4 bolile de inimă rămân principala cauză de deces în Statele Unite; în fiecare an, 36% din decese (aproximativ 870.000 de cazuri) în SUA sunt atribuite BCV.2-4 în 2009, costurile directe și indirecte ale CVD au totalizat peste 165 miliarde USD în SUA.3 detectarea precoce a durerii toracice cardiace și intervenția timpurie sunt esențiale pentru scăderea morbidității și mortalității asociate BCV.8

evaluarea durerii toracice

un istoric medical amănunțit și examinarea fizică sunt esențiale în evaluarea durerii toracice.2,3 pentru a recunoaște pacienții care au nevoie de intervenție promptă și potențial de salvare a vieții, Programul Național de alertă pentru atac de cord recomandă evaluarea imediată a pacienților cu următoarele simptome: durere toracică, presiune, etanșeitate sau greutate sau durere care radiază la gât, maxilar, umeri, spate sau brațe; indigestie, arsuri la stomac sau greață și/sau vărsături asociate cu dureri toracice; dificultăți persistente de respirație; sau slăbiciune, amețeli, amețeli sau pierderea cunoștinței.6

dacă simptomele nu justifică o intervenție imediată pentru cauze care pun viața în pericol, evaluarea inițială ar trebui să includă un istoric medical care să sublinieze caracteristicile și localizarea durerii, momentul apariției durerii, activitatea la momentul apariției, durata simptomelor, factorii atenuanți sau agravanți, istoricul durerii anterioare, prezența factorilor de risc și alte simptome asociate.De asemenea, trebuie evaluați 1,2,4,6 factori de risc coronarian, precum și posibilitatea consumului ilegal de droguri.6 factorii de risc comuni pentru boala coronariană (CAD) includ vârsta înaintată, sexul masculin, istoricul familial al CAD și bolile comorbide, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea, hipercolesterolemia și consumul de tutun.3,9

în plus față de istoricul medical și examenul fizic, majoritatea adulților cu durere toracică ar trebui să aibă un ECG și o radiografie toracică, cu excepția cazului în care o cauză evidentă a durerii toracice care nu pune viața în pericol este determinată în ancheta inițială.2,4 de asemenea, markerii de sânge pentru leziunile miocardice, ajutoarele de decizie pentru stratificarea pacienților în funcție de riscul lor de complicații, testarea timpurie a exercițiilor fizice și diverse tehnici imagistice și căi clinice asigură o precizie și o eficiență sporită a evaluării durerii toracice. Pentru pacienții cu risc scăzut de complicații sau BCV, beneficiul testării și evaluării suplimentare trebuie să fie echilibrat cu costurile și inconvenientele care însoțesc testele și procedurile, cu o probabilitate scăzută de îmbunătățire a rezultatelor și cu un risc de rezultate fals pozitive.6

managementul durerii toracice

cauzele frecvente ale durerii toracice și descrierile acestora sunt enumerate în tabelul 1. Scopul gestionării durerii toracice, ca și în cazul controlului durerii, este de a găsi cauza și de a o trata în mod corespunzător, cu medicamentul potrivit la cea mai mică doză eficientă, cu cele mai puține efecte secundare posibile.1,10 principiile generale ale tulburărilor respiratorii, cardiace, musculo-scheletice, gastrointestinale (GI) și psihologice se aplică tratamentului durerii toracice cardiace și noncardiace.1,7,10

durere toracică cardiacă

Mai multe cauze care pun viața în pericol ale durerii toracice necesită atenție imediată și trebuie excluse înainte de a putea fi determinate alte cauze. Aceste afecțiuni includ sindromul coronarian acut (ACS), embolia pulmonară (PE) și disecția aortică.1-3, 9 ACS este cel mai semnificativ diagnostic potențial fatal al durerii toracice.2 cincisprezece la sută până la 25% dintre pacienții care prezintă dureri toracice sunt diagnosticați cu ACS, un diagnostic larg care include orice afecțiune care duce la ischemie miocardică, variind de la angina instabilă până la infarct miocardic acut (IMA). Ischemia miocardică apare de obicei în prezența aterosclerozei coronariene, dar ischemia poate însoți orice boală sau proces care ocluzionează o arteră coronariană sau scade perfuzia miocardică, cum ar fi un tromb sau embolie, stenoză aortică sau cardiomiopatie.6

Angina, manifestarea clasică a ischemiei miocardice, este de obicei descrisă ca o presiune toracică grea sau o senzație de stoarcere sau arsură și este adesea însoțită de dificultăți de respirație. Angina radiază adesea spre umărul stâng, gât sau braț și se acumulează în intensitate pe o perioadă de câteva minute.6 în timp ce exercițiile fizice sau stresul psihologic pot declanșa angina, afecțiunea apare cel mai frecvent fără factori precipitanți evideni.3,6 prezentarea tipică include durerea care este substernală, provocată de efort și ușurată de odihnă sau nitroglicerină.3,4 durerea toracică anginală indică un risc ridicat de CAD.4

o prezentare atipică a durerii toracice diminuează probabilitatea ca durerea toracică să se datoreze ischemiei. Liniile directoare ale Colegiului American de Cardiologie și American Heart Association (ACC/AHA) enumeră mai mulți descriptori care nu sunt caracteristici ischemiei miocardice: durere pleuritică (durere ascuțită cauzată de mișcări respiratorii sau tuse); durere sau disconfort localizat în principal în abdomenul mijlociu sau inferior; durere localizată la vârful unui deget; durere reprodusă cu mișcare sau prin palparea peretelui toracic sau a brațelor; durere constantă care persistă multe ore; durere scurtă care durează câteva secunde; și durere care radiază către extremitățile inferioare.6 cu toate acestea, simptomele atipice nu pot exclude prezența ACS și ar trebui să fie doar o singură considerație în diagnosticul durerii toracice.6,8,11

suplimentarea cu oxigen este de rutină pentru toți pacienții cu dureri toracice legate de ACS. Este recomandat tuturor pacienților cu IMA în primele 6 ore de la debutul simptomelor și mai mult dacă sunt prezente alte stări de boală care cauzează hipoxemie.9 de asemenea, la pacienții care prezintă dureri toracice în concordanță cu SCA, aspirina trebuie administrată cât mai curând posibil și continuată pe termen nelimitat dacă nu există alergie la aspirină. Clopidogrelul trebuie înlocuit în cazul unei alergii la aspirină sau a intoleranței GI.9,12

inhibitorii glicoproteinei IIb / IIIa blochează agregarea plachetară și sunt recomandați pacienților cu angină instabilă și infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST.9,12 agenții disponibili în prezent includ abciximab, tirofiban și eptifibatidă.8 În plus, ghidurile ACC / AHA recomandă anticoagularea cu heparină nefracționată (UFH) sau heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) adăugată la terapia antiplachetară pentru tratamentul ACS.12 LMWHs disponibile în prezent includ enoxaparină, dalteparină și tinzaparină.8 UFH trebuie ajustat pentru a menține un timp parțial de tromboplastină de 1,5 până la 2,0 ori control.9 LMWH este o alternativă la UFH la pacienții cu vârsta sub 75 de ani cu funcție renală stabilă; LMWH este preferat față de heparină ca anticoagulant în absența insuficienței renale.9,12

nitroglicerina, piatra de temelie a tratamentului antianginal, oferă ameliorarea simptomelor la pacienții cu dureri toracice cardiace în curs de desfășurare.9,11 morfina poate fi, de asemenea, utilizată pentru a controla durerea la pacienții cu IMA, dar trebuie administrată cu precauție la doze mici.9 de asemenea, beta-blocantele IV sau orale trebuie administrate pacienților cu IMA fără contraindicații la un astfel de tratament, cum ar fi infarctul miocardic cu supradenivelare de st și insuficiența ventriculară stângă moderată sau bradicardia, hipotensiunea, șocul, astmul activ sau boala reactivă a căilor respiratorii.8,9

disecția aortică acută este cea mai frecventă și cea mai letală urgență aortică și are cea mai mare rată a mortalității printre cauzele care pun viața în pericol ale durerii toracice.9 disecția aortică acută determină apariția bruscă a durerii chinuitoare, a cărei localizare reflectă locul și progresia disecției.6,9 disecția aortică poate prezenta, de asemenea, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, sincopă, durere sau slăbiciune la nivelul extremităților inferioare, dureri de spate și flanc și dureri abdominale.9

disecția aortică apare de obicei în prezența factorilor de risc, cum ar fi hipertensiunea, sarcina, ateroscleroza, consumul ilegal de droguri, boala țesutului conjunctiv și condițiile care duc la degenerarea țesutului aortic.6,9,11 disecția aortică este tratată prin eliminarea factorilor favorabili progresiei disecției, inclusiv a tensiunii arteriale crescute. Intervențiile adecvate includ nitroprussid de sodiu administrat IV pentru a obține o tensiune arterială sistolică între 100 și 120 mmHg și beta-blocante orale sau IV pentru a evita tahicardia reflexă secundară nitroprussidului de sodiu. Consultarea chirurgicală promptă este recomandată pacienților cu disecție aortică suspectată.9

incidența anuală a EP este estimată la 200 de cazuri la un milion de persoane.10 rata mortalității pentru PE netratată este de 18,4%, reprezentând până la 200.000 de decese anual în SUA 9, 11 PE cauzează adesea dispnee și dureri toracice pleuritice, dar PE poate fi asimptomatică. Embolii mai mari provoacă dureri substernale severe și persistente, în timp ce embolii mai mici provoacă dureri toracice pleuritice laterale.6 terapia anticoagulantă cu UFH, LMWH sau fondaparinux reduce în mod eficient mortalitatea în PE.11

durere toracică non-cardiacă

durerea toracică non-cardiacă poate fi cauzată de tulburări musculo-scheletice, anomalii ale viscerelor abdominale și afecțiuni psihologice, printre alte anomalii.6,13 chiar mai mult decât durerea toracică cardiacă, durerea toracică non-cardiacă este dificil de definit, diagnosticat și gestionat.1,14

aproximativ 20% până la 30% dintre pacienții cu durere toracică sunt clasificați ca având durere toracică noncardiacă pe baza constatărilor normale ale cateterismului cardiac sau a altor evaluări diagnostice. În fiecare an, aproximativ 200.000 de cazuri noi de durere toracică non-cardiacă apar în SUA 14 morbiditatea în rândul pacienților cu durere toracică non-cardiacă este considerabilă, iar acești pacienți tind să aibă o utilizare ridicată a serviciilor de îngrijire a sănătății și a terapiilor empirice și raportează o nemulțumire generală față de îngrijirea primită.7,14

tulburările respiratorii și pleuropulmonare sunt cauze frecvente ale durerii toracice non-cardiace. Pleurita și revărsările pleurale apar frecvent în bolile țesutului conjunctiv, iar durerea este adesea ameliorată de medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS); corticosteroizii pot reduce inflamația la pacienții care rămân simptomatici după tratamentul cu AINS. Pneumonia prezintă frecvent dureri toracice localizate în zona infecției. Tratamentul pneumoniei se bazează pe terapia antimicrobiană ghidată de rapoartele locale de supraveghere.10

tulburările gastro-intestinale sunt o sursă comună de durere toracică non-cardiacă. Boala de reflux gastroesofagian( GERD), una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii toracice noncardiace, prezintă dureri asemănătoare anginei.14 GERD poate fi asociat cu un tip de stoarcere sau ardere a durerii substernale care radiază la gât, spate sau brațe.6,14 durerea este, în general, mai gravă după mese și în poziția în sus, iar exercițiile fizice și stresul emoțional pot precipita durerea asociată GERD.11 GERD a fost raportat la 60% dintre persoanele cu dureri toracice.13,14

durerea toracică asociată cu GERD este gestionabilă, cel mai adesea cu un inhibitor al pompei de protoni. În plus, pierderea în greutate este recomandată pacienților supraponderali sau obezi cu GERD și dureri toracice noncardiace. Alte modificări ale stilului de viață, inclusiv evitarea alimentelor declanșatoare și ridicarea capului patului, pot să nu amelioreze complet durerea toracică asociată cu GERD.14

factorii psihologici sunt semnificativi în diagnosticul și gestionarea durerii toracice. Aproximativ 30% dintre pacienții cu dureri toracice non-cardiace prezintă tulburări de panică sau anxietate.13 există o rată ridicată de anxietate și depresie în rândul pacienților cu dureri toracice cardiace și noncardiace, astfel încât durerea nu trebuie atribuită imediat factorilor psihologici înainte ca etiologiile organice să fie excluse.15 tratamentul cauzelor psihogene ale durerii toracice nu este specific durerii toracice și include terapia comportamentală cognitivă și terapia anxiolitică și antidepresivă.7

afecțiunile musculo-scheletice sunt cauza la 25% până la 35% dintre pacienții cu durere toracică non-cardiacă.13 durerea toracică reproductibilă prin palpare este cel mai probabil de origine musculo-scheletică. O cauză comună a durerii toracice non-cardiace este costochondrita, inflamația unei coaste sau a cartilajului atașat la o coastă. Această afecțiune este ameliorată de analgezice, anestezice locale sau agenți antiinflamatori. Bolile infecțioase, cum ar fi herpesul zoster, pot provoca, de asemenea, dureri toracice difuze. Durerea se rezolvă de obicei odată ce infecția este tratată în mod adecvat cu agenți antivirali.7

tratamentul

cu un diagnostic diferențial larg, nu se stabilește întotdeauna o cauză definitivă pentru durerea toracică, iar evaluarea continuă este adesea cel mai bun curs.2 în absența unui diagnostic definitiv, analgezia sistemică pentru durerea toracică este adecvată. Analgezicele de primă linie, inclusiv acetaminofenul și AINS, pot fi utilizate în siguranță pentru dureri ușoare la majoritatea pacienților. Opioidele și analgezicele adjuvante pot fi adăugate dacă terapia de primă linie nu ameliorează durerea. Dozele de agenți analgezici trebuie ajustate individual pe baza nivelului de durere, a istoricului medicamentelor și a alergiilor.7,8

evaluarea și gestionarea adecvată a durerii toracice, indiferent dacă originea acesteia este cardiacă sau non-cardiacă, implică tratarea cauzei care stă la baza durerii, îmbunătățind în același timp rezultatele pacientului și minimizând interacțiunile medicamentoase și evenimentele adverse. Pentru pacienții aflați în îngrijire acută, durerea toracică poate apărea ca parte a simptomelor sau sechelelor care necesită atenție și tratament farmacologic.8

rolul farmacistului

farmaciștii sunt bine poziționați pentru a oferi o gestionare cuprinzătoare a stărilor multiple de boală pentru a îmbunătăți calitatea vieții, a reduce recurența durerii toracice și a minimiza complicațiile. Farmaciștii ar trebui să revizuiască medicamentele și să facă recomandări medicilor prescriptori pe baza celor mai bune dovezi disponibile. Deoarece ritmul cercetării clinice este rapid, farmaciștii trebuie să fie vigilenți cu privire la actualizarea recomandărilor actuale bazate pe dovezi și să acționeze în conformitate cu aceste recomandări în practica clinică. Farmaciștii joacă, de asemenea, un rol important în educarea pacienților cu privire la medicamentele lor și consolidarea modificărilor stilului de viață ca parte a tratamentului cuprinzător. Farmaciștii de îngrijire acută pot facilita o tranziție lină către setarea comunitară pentru pacienții care vor rămâne pe terapie cronică pentru afecțiuni care provoacă dureri toracice. Prin îmbunătățirea managementului terapiei cu medicamente și optimizarea calității îngrijirii, farmaciștii sunt membri importanți ai echipei multidisciplinare de îngrijire a sănătății.8

1. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Dureri în piept. În: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, și colab., eds. Manualul de Medicină Respiratorie al lui Murray și Nadel. Ediția a 5-a. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown JE, Hamilton GC. Dureri în piept. În: Marx JA, HOCKBERGER RS, pereți RM, și colab., eds. Medicina de urgență a lui Rosen: concepte și Practică Clinică. Ediția a 7-a. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Capcane în evaluarea pacientului cu durere toracică cu risc scăzut. Emerg Med Clin Nord Am.
4. Cayley we Jr. diagnosticarea cauzei durerii toracice. Sunt Medic De Familie. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. durere toracică: diferențierea cardiacă de cauzele noncardiace. Medic Hosp. 2004;40:24-27,38.
6. Cannon CP, Lee TH. Abordarea pacientului cu dureri în piept. În: Libby P, Bonow RO, Mann DL, ZIPES DP, eds. Boala cardiacă a lui Braunwald: un manual de medicină cardiovasculară. Ediția a 8-a. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley we Jr, Vach W. un algoritm pentru diagnosticarea și gestionarea durerii toracice în îngrijirea primară. Med Clin Nord Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC și colab., eds. Farmacoterapia: O Abordare Fiziopatologică. Ediția a 7-a. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Abordarea inițială a pacientului care are dureri în piept. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, V.
10. Brims FJ, Davies EL, Lee YC. Dureri toracice respiratorii: diagnostic și tratament. Med Clin Nord Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Cu risc ridicat plângeri șef I: dureri în piept-cele trei mari. Emerg Med Clin Nord Am. 2009; 27: 685-712,x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW și colab. Actualizarea ghidului ACC/AHA pentru gestionarea pacienților cu angină instabilă și infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST—2002: articol rezumat: un raport al Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association Task Force privind orientările Practice (Comitetul pentru gestionarea pacienților cu angină instabilă). Circulație.
13. Ruig a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a, masa a. Durere toracică fără boală cardiacă ischemică stabilită la pacienții cu îngrijire primară: comorbidități asociate și mortalitate. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Durere toracică non-cardiacă: boală de reflux gastroesofagian. Med Clin Nord Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A și colab. Anxietate și tulburări depresive la pacienții care prezintă dureri toracice la Departamentul de urgență: o comparație între originea cardiacă și non-cardiacă. J Emerg Med. 2010;39:144-150.