chirurgii spun că examenul preop este crucial pentru a exclude orice ar putea crește riscul unei complicații cu o intervenție chirurgicală simultană, bilaterală. (Pentru imagine, multumim BJ Unixtrn Johansson, MD.)
multe decizii în viață gravitează în jurul riscului de atenuare. Unii părinți iau zboruri aeriene separate, astfel încât unul dintre ei să supraviețuiască pentru a-și îngriji copiii în caz de accident de avion; investitorii își răspândesc riscul investind într-o varietate de acțiuni, mai degrabă decât într-unul singur; și chirurgii cataractei efectuează intervenții chirurgicale cu o întârziere între ochi pentru a evita potențial orbirea pacientului cu o complicație bilaterală. Cu toate acestea, există un număr tot mai mare de chirurgi, atât în Statele Unite, cât și în străinătate, care spun că chirurgia simultană, bilaterală a cataractei este mai bună pentru pacienți și, eventual, pentru sistemul de sănătate. Iată o privire asupra acestei practici controversate și a obstacolelor pe care trebuie să le elimine înainte de a deveni mai populară.
De ce chirurgii o fac
chirurgii care efectuează simultan, chirurgia bilaterală a cataractei spun că oferă pacienților o serie de beneficii.Toronto, Ontario, chirurgul Steve Arshinoff spune că, cu mulți ani în urmă, el ar face, de obicei, doar o intervenție chirurgicală de cataractă SB la anumiți pacienți pentru care două călătorii la OR ar fi dificile, cum ar fi cineva cu sindromul Down. În 1998, cu toate acestea, el a efectuat primul său caz SB pe cineva care pur și simplu a vrut să-l facă pentru comoditate. El a fost de acord să o facă, iar pacientul a semnat un formular special de consimțământ pentru aceasta. „În ziua operației, am operat-o bilateral și am făcut primii ochi ai altor 15 persoane”, își amintește Dr.Arshinoff. „A doua zi la birou a fost extaziată, mult mai mult decât colegii ei pacienți postop, pentru că putea vedea bine din ambii ochi. Ceilalți au avut un ochi făcut și au avut probleme legate de așteptarea celui de-al doilea ochi. Când mi-am dat seama cât de fericită era, m-am gândit că poate mi-aș slăbi criteriile și aș mai face câțiva oameni dacă ar vrea să o facă.”Acum, 17 ani și aproape 5.000 de cazuri bilaterale mai târziu, el o efectuează pe 80 până la 90 la sută dintre pacienții săi și a devenit unul dintre co-fondatorii Societății Internaționale a Chirurgilor bilaterali de cataractă.Dr. Arshinoff spune că beneficiile postop vision devin cu adevărat importante pentru pacienții cu erori de refracție ridicate. „Să presupunem că aveți pe cineva care are o eroare de refracție de +8 D sau -8 D”, spune el. „Când corectezi asta într-un singur ochi, el este cu adevărat incapabil până când al doilea ochi este terminat pentru că vede dublu. Deci, pentru toate aceste tipuri de pacienți, mai degrabă decât să încerce să compromită și să le facă extrem de miop sau foarte hipermetropic, puteți urmări orice eroare de refracție credeți că este cel mai bine pentru ei de a face o intervenție chirurgicală bilaterală. Dacă implantați lentile multifocale, aveți mai puține probleme, deoarece, atunci când ați terminat, ambii ochi pot vedea imediat de aproape și de la distanță; nu trebuie să vă faceți griji că pacienții compară un ochi cu unul multifocal cu unul fără el. Nu este faptul că un IOL multifocal este rău—este doar diferit și este nevoie de timp pentru a se adapta. Și oamenii se adaptează mai bine la lucruri atunci când întregul lor sistem se adaptează la ele, nu doar jumătate din ele.”unii pacienți trebuie să călătorească o distanță lungă pentru operația de cataractă și să facă această călătorie de două ori, în plus față de toate vizitele suplimentare de urmărire pentru fiecare ochi, poate fi o dificultate pe care mulți o recunosc este unul dintre principalele motive pentru a face SB. Chirurgii spun, totuși, că această comoditate poate fi savurată de orice pacient, nu doar de cazuri rare de greutăți. Amarillo, Texas, chirurgul Sloan Rush recunoaște beneficiile chirurgiei SB și este membru al ISBCS. Pentru a ajuta la măsurarea efectului benefic al intervenției chirurgicale asupra experienței pacientului, el a efectuat recent un studiu prospectiv al chirurgiei SB vs.chirurgia secvențială a cataractei. „Cu operațiile separate, pacienții noștri au avut în medie 7,1 vizite la biroul meu”, spune el. „Cu o intervenție chirurgicală simultană, bilaterală, au avut în medie 3,3 vizite. Aceasta este o caracteristică semnificativă pentru populația noastră de pacienți, dintre care mai mult de jumătate călătoresc de la mai mult de 60 de mile distanță. De fapt, distanța totală parcursă a fost de 522 mile pentru pacienții cu chirurgie simultană vs. 969 mile pentru cele secvențiale, o diferență semnificativă statistic. Timpul de recuperare a fost, de asemenea, mult mai rapid; pacienții cu intervenție chirurgicală simultană și-au recuperat vederea cel mai bine corectată în 3,3 săptămâni, comparativ cu 5,9 săptămâni pentru pacienții secvențiali.”
Link Inktiptping, Suedia, chirurgul BJ Inkthrn Johansson spune că efectuarea celui de-al doilea ochi în aceeași zi cu primul ajută chirurgul să gestioneze cel de-al doilea caz. „Dacă există vreun lucru mic care face operația mai dificilă decât standardul, este de fapt mai bine să faceți imediat al doilea ochi”, spune el. „Acest lucru se datorează faptului că planul meu de intervenție chirurgicală poate fi rafinat pe baza rezultatului primei intervenții chirurgicale. Desigur, ați putea observa dificultatea din dosarul pacientului de a ajuta la planificarea unei a doua intervenții chirurgicale câteva săptămâni mai târziu, dar am constatat că de cele mai multe ori este un avantaj să aveți prima intervenție chirurgicală în minte atunci când continuați imediat cu al doilea ochi, atâta timp cât nu a existat o complicație semnificativă cu primul. Pentru o complicație semnificativă, trebuie să amânați operația celui de-al doilea ochi.”
ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, SB are contraindicații. „Cerem pacienților să doarmă pe spate în primele două zile”, spune dr.Arshinoff. „Acest lucru este de a evita culcat pe ochii lor. Cu toate acestea, unii nu pot dormi pe spate din cauza artritei, așa că vom face un ochi la un moment dat. Suntem, de asemenea, preocupați de oameni care par să nu fie foarte curați și care nu sunt capabili să aibă grijă de ei înșiși. Și dacă există probleme cu retina, lentila, corneea sau orice altceva, sau au o infecție cronică a conjunctivei sau a capacelor, suntem mai atenți.”
Dr. Johansson spune că este nevoie de o selecție meticuloasă a pacientului. „Trebuie să fiți conștienți de orice factori care cresc riscul unei complicații”, spune el. „Aceasta include distrofia endotelială sau retinopatia diabetică cu modificări centrale. De asemenea, fiți conștienți de potențialul nerespectării de către pacient a îngrijirii postop. Și dacă suspectați dependență sau demență, este încă posibil să continuați, dar asigurați-vă că există o rețea de îngrijire în jurul pacientului.”
De ce chirurgii sunt precauți
lăsând problemele financiare deoparte, din punctul de vedere al îngrijirii pacientului, preocupările primare ale chirurgilor cu chirurgia cataractei SB se învârt în jurul capacității chirurgiei de a provoca o problemă pentru ambii ochi și de a pierde beneficiul utilizării rezultatului primului ochi pentru a planifica operația celui de-al doilea ochi.”una dintre temerile pe care le avem cu toții este teama de endoftalmită bilaterală potențială”, spune Nick Mamalis, MD, profesor de oftalmologie și științe vizuale la școala de Medicină a Universității din Utah. „Ar fi un potențial dezastru. Din fericire, incidența raportată a endoftalmitei bilaterale este foarte scăzută atunci când se utilizează tehnici adecvate pentru prepararea preoperatorie a pacientului și antibiotice intraoperatorii/postoperatorii. O altă zonă de îngrijorare este sindromul segmentului anterior toxic. Aceasta este o problemă, deoarece atunci când apare TASS, tinde să se aglomereze într-un centru chirurgical sau într-o sală de operație. Problema cu TASS este că nu știți că a avut loc până a doua zi. Clusterele TASS au fost cauzate de tot felul de lucruri, inclusiv curățarea și sterilizarea inadecvată a instrumentelor, contaminarea cu endotoxină și produsele care sunt etichetate greșit sau amestecate incorect. Deci, teoretic, există un risc mic de a obține TASS bilateral la un pacient. Din nou, nu a fost raportat, dar este o preocupare teoretică. Chiar dacă ați tratat fiecare ochi ca o procedură separată în timpul unui caz simultan, bilateral, dacă ar exista o problemă cu TASS în instalația dvs., din cauze precum spălarea necorespunzătoare a pieselor de mână sau sterilizarea inadecvată, ați putea ajunge la un caz bilateral de TASS. Dacă ar fi un TASS semnificativ în cazul în care aveți edem cornean și/sau glaucom, ar fi dificil de tratat.”susținătorii chirurgiei SB spun că înțeleg complet îngrijorarea unui chirurg cu privire la complicațiile bilaterale, dar se grăbesc să sublinieze că, dacă sunt respectate anumite protocoale chirurgicale stricte, datele arată că complicațiile bilaterale par a fi extrem de rare. Potrivit unei lucrări privind complicațiile bilaterale co-autor de Dr. Arshinoff, au existat doar patru incidențe documentate ale complicațiilor bilaterale ale chirurgiei cataractei SB din 1952 și, în fiecare dintre acestea, un aspect al protocolului aseptic susținut de ISBCS nu a fost urmat în mod corespunzător.1 in cadrul studiului, cercetatorii au studiat membrii ISBC cu privire la incidența endoftalmitei postop și orice endoftalmită bilaterală. În 95.606 cazuri, nu au existat cazuri de infecție bilaterală. Rata globală a endoftalmitei postoperatorii care apare la un singur ochi după operația SB a fost de 1:5.759, ceea ce, au spus cercetătorii, a comparat favorabil cu 1:1.977 în studiile europene privind antibioticele intracamerale și cu 0,028% într-un studiu retrospectiv amplu din SUA care utilizează antibiotice topice.2,3 cu antibiotice intracamerale, rata de infecție pentru chirurgii ISBC a scăzut la 1: 14,352.1
protocolul aseptic menționat în studiu și pe care susținătorii chirurgiei SB îl susțin, practic se reduce la tratarea fiecărui ochi al aceluiași pacient ca și cum ar fi un eveniment chirurgical complet separat. „Aceasta înseamnă o nouă draperie chirurgicală pentru pacient, rochii noi pentru chirurg și asistentă, pregătire nouă și curățarea pielii, consumabile noi, piese noi de mână, tavă nouă pentru instrumente etc.”, spune dr.Johansson. „Când am început să facem procedura, am pus pacientul să intre în cameră și să-și facă primul ochi. Am face apoi o operație a unui al doilea pacient, apoi am aduce primul pacient înapoi pentru a-și face al doilea ochi. Am făcut acest lucru timp de două-trei luni, doar pentru a face toată lumea conștientă de faptul că operațiile sunt menite să fie separate.”Chirurgii vor folosi chiar BSS și viscoelastic de la diferite loturi sau producători doar pentru a fi siguri.
O altă obiecție ridicată cu privire la chirurgia SB este că nu permite chirurgului să învețe de la primul ochi pentru a îmbunătăți rezultatul refractiv al celui de-al doilea. Un studiu care a analizat această problemă a constatat că, prin contabilizarea unei părți a deviației primului ochi a erorii de refracție echivalentă sferică postop față de cea prezisă de Formula lentilei intraoculare, chirurgul ar putea fi capabil să îmbunătățească rezultatul refractiv al celui de-al doilea ochi.4 studiul a remarcat, totuși, că, deoarece IOL – urile sunt realizate în trepte de 0,5-D, Acest lucru ar putea atenua orice efect benefic al ajustării pentru eroarea primului ochi, deoarece ar fi de obicei mai mic de 0,5 D. Dr. Arshinoff spune că formulele mai noi ale lentilelor și tehnologia biometrică fac mai dificilă stoarcerea oricărei îmbunătățiri din cel de-al doilea ochi dacă așteptați între intervenții chirurgicale. „Un studiu a constatat că, dacă te uiți la diferite metode, avantajul pentru corectarea celui de-al doilea ochi pe baza primului scade pe măsură ce folosești tehnici din ce în ce mai bune”, spune el 5. „Practic, dacă faci lucrurile cu exactitate prima dată, nu există niciun beneficiu din corectarea erorii primului ochi, deoarece nu există aproape nicio eroare.”utilizarea antibioticelor intracamerale este una dintre bazele chirurgiei SB, dar, din moment ce această metodă nu este utilizată pe scară largă în Statele Unite, reprezintă încă un obstacol. (Pentru o discuție aprofundată a noilor tendințe în antibiotice, a se vedea articolul caracteristică pe p. 28.) Neal H. Shorstein, MD, oftalmolog și șef asociat al calității la Kaiser Permanente health system din Walnut Creek, California., spune rezultatele unui studiu pe care l-a efectuat, cu toate acestea, arată că intracameralul merită urmărit.
în cadrul studiului, Dr. Shorstein și colegii săi au folosit diferite tehnici antibiotice în trei perioade diferite de timp. În 2007, pacienții cu cataractă au primit picături de antibiotice postop. În 2008 și 2009, pe lângă picături, au primit cefuroximă intracamerală, cu excepția cazului în care este contraindicată. Apoi, în 2010 și 2011, toți pacienții au primit cefuroximă intracamerală, moxifloxacină sau vancomicină, cu adăugarea de picături topice lăsate la chirurg. În cele din urmă, ratele de endoftalmită au fost de 3,13:1.000 în 2007, 1,43:1.000 în 2008/2009 și 0,14:1.000 în 2010/2011.6 a existat un caz de endoftalmită la 2.038 de pacienți fără ruptură de capsulă posterioară care au primit doar intracameral și fără antibiotic topic (0,49:1.000). „Odată cu apariția antibioticelor intracamerale și cu reducerile semnificative ale endoftalmitei pe care le-am văzut la Kaiser Permanente, cred că acest lucru deschide ușa, pe un termen relativ scurt, pentru a începe să ne gândim la o intervenție chirurgicală bilaterală, în aceeași zi”, spune dr.Shorstein.chiar dacă datele complicației au câștigat în cele din urmă inimile și mințile Chirurgilor din Statele Unite, operația de cataractă SB s-ar opri greu în ceea ce privește rambursarea. Mai simplu spus: chirurgii pierd bani de fiecare dată când o fac, deoarece Centrele pentru Medicare & serviciile Medicaid plătesc doar jumătate pentru al doilea ochi dacă se face simultan.”în Statele Unite, este ridicol să plătești 50% chirurgului și Centrului de chirurgie ambulatorie pentru al doilea ochi”, susține dr.Arshinoff. „Când faci două operații de ochi ca aceasta, nu este ca și cum ai face cataracta pacientului și apoi faci o procedură combinată de cataractă și filtrare, în care folosești același instrument și schimbi doar încă doi pași chirurgicali. Cu o operație simultană, bilaterală, schimbi toate draperiile, toate instrumentele, folosind un OVD diferit-costurile sunt duble. În plus, atunci când pacientul se întoarce pentru vizite postop, el suportă mai multe costuri pentru sistemul de sănătate; indiferent de modul în care este structurat, cineva plătește.”
Amarillo, Texas, personalul chirurgului Sloan Rush este instruit pentru a se asigura că toată lumea știe ce ochi este operat. De asemenea, iau pauze intraoperatorii pentru a confirma obiectivul. (Pentru imagine, multumim Sloan Rush, MD. în analiza Dr. Rush a chirurgiei SB în practica sa, el a efectuat, de asemenea, o analiză a costurilor pentru a determina modul în care chirurgia SB ar putea fi făcută să funcționeze în Statele Unite. „Facem recomandări în studiul nostru că, dacă CMS ar implementa o schimbare simplă a regulilor, chirurgia SB ar fi avantajoasă din punct de vedere economic nu numai pentru Medicare, ci și pentru pacienți, medici și ASCs, deopotrivă. Am constatat că rambursarea totală pentru medic pentru ambii ochi făcută în aceeași zi este de 1.340 USD. Dacă ochii se fac în zile separate, rambursarea este de 1.705 USD. Rambursarea pentru ASC dacă intervențiile chirurgicale se fac în aceeași zi este de 1.813 USD, față de 2.369 USD când se fac în zile separate. A existat o pierdere semnificativă acolo. Cu toate acestea, o cheltuială care nu ar exista pentru ochii SB este evaluarea preop pentru al doilea ochi, care are o medie de 81,59 USD.
„vă recomandăm ca, dacă faceți operațiile în aceeași zi, Medicare vă plătește 190%”, continuă Dr.Rush. „Acest lucru se datorează faptului că încă oferiți îngrijiri postop, deși cu mai puține vizite, așa că poate medicul ar trebui să fie dispus să ia o mică lovitură acolo. Pe baza rambursării Medicare pentru o cataractă unilaterală, necomplicată în 2013—629,91 USD-sugestia noastră ar economisi Medicare 62,99 USD pentru fiecare pacient care a suferit o intervenție chirurgicală bilaterală, în aceeași zi. Când acest lucru este adăugat la $ 81.59 salvat de la eliminarea examenului intermediar, economiile potențiale totale la Medicare este $144.58.”o situație în Statele Unite în care economia nu este o problemă cu chirurgia SB este în sistemul de sănătate Kaiser Permanente, în special în secțiuni din Colorado și California. Dr. shorstein, de la Kaiser Permanente, spune că chirurgii sistemului său fac din ce în ce mai multe operații SB, practica unui chirurg făcând în special între 40 și 50 la sută din cele 1.000 de cazuri anuale în acest mod. Motivul pentru care este viabil din punct de vedere economic la Kaiser Permanente este că este un sistem integrat în care medicii individuali nu contractează cu Medicare, ci sunt rambursați de sistemul de sănătate, permițându-le să efectueze operația pe care o consideră cea mai bună, cu consimțământul informat corespunzător. „În organizația noastră integrată de îngrijire a sănătății, nu există niciunul dintre factorii de descurajare care există în sectorul privat în care intervențiile chirurgicale bilaterale, în aceeași zi, nu sunt rambursate integral”, spune dr.Shorstein. „Deci, dacă pacientul dorește să-și facă ambii ochi în aceeași zi, ca o chestiune de comoditate și recuperare rapidă, barierele în calea acestui lucru nu există în organizația noastră.”cu atât de multe cazuri făcute la nivel instituțional, chirurgii ar fi dornici să audă despre rezultatele operațiilor SB ale lui Kaiser Permanente. Dr. Shorstein spune că datele sunt pe drum. „Ne uităm la date precum complicațiile bilaterale chiar acum”, spune el. „Avem o echipă la Spitalul meu local care efectuează o analiză a modurilor de eșec și a efectelor. FMEA analizează toate procesele noastre din clinică și OR pentru a identifica eventualele eșecuri în sistemul de chirurgie bilaterală, de cataractă în aceeași zi. Sperăm să raportăm concluziile noastre într-un studiu din acest an. Trei dintre noi la Spitalul meu o facem de 12 până la 18 luni într-un mod foarte controlat. Acest lucru se datorează faptului că, în cazul intervențiilor chirurgicale bilaterale, în aceeași zi, există o serie de domenii care pot fi potențial mai predispuse la o greșeală decât în cazul intervențiilor chirurgicale separate. Când ambii ochi sunt făcuți în aceeași zi, aveți două lentile în sala de operație, o foaie de hârtie cu lentile diferite încercuite pentru fiecare ochi și date suplimentare despre fiecare ochi care plutesc în jur, care ar putea fi confundate. A fost un proces destul de exhaustiv pentru a încerca să descoperim fiecare capcană imaginabilă din sistem, deoarece anticipăm creșterea ofertelor noastre bilaterale de chirurgie a cataractei.”
Dr. Arshinoff spune că crede că chirurgii ar putea avea succes cu chirurgia SB dacă i-ar da o șansă și problemele de rambursare au căzut în loc. „Există întotdeauna un argument despre De ce să nu faci o procedură”, spune el. „Și apoi, într-o zi, faceți o procedură, cum ar fi o operație bilaterală, în aceeași zi, pe cei mai răi pacienți, cum ar fi cineva cu sindromul Down care este limitat la patul său și aflați că se simte bine. Dar acest tip de pacient este cel care a avut probabil cel mai mare risc. Deci, dacă poți să-l faci pe el, de ce nu poți să-i faci pe toți? Adevărul este că poți.”Revizuirea
1. Arshinoff s, Bastianelli P. incidența endoftalmitei postoperatorii după operația de cataractă bilaterală secvențială imediată. J Cataracta Refracta Surg 2011; 37:2105-2114.
2. Grupul de studiu ESCRS Endophthalmitis. Profilaxia endoftalmitei postoperatorii după operația de cataractă: rezultatele studiului multicentric ESCRS și identificarea factorilor de risc.
J cataracta refracta Surg 2007; 33: 978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr. și colab. Endoftalmită postoperatorie cu debut acut Nosocomial la un spital didactic universitar (2002-2009). Am J Oftalmol 2010; 150: 392-398.
4. DJ sub acoperire, Henry CR, Koenig SB. Selectarea puterii lentilelor intraoculare în cel de-al doilea ochi al pacienților supuși extracției bilaterale, secvențiale a cataractei. Oftalmologie 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. utilizarea datelor colegilor ochi în calculul puterii lentilelor intraoculare pentru al doilea ochi. Oftalmologie 2011; 118:9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Scăderea ratei endoftalmitei postoperatorii după instituirea antibioticelor intracamerale într-un departament de ochi din California de Nord. J Cataracta Refracta Surg 2013; 39:1:8-14.
