Bună ziua și bun venit la ediția din mai 2020 a managementului bolilor vasculare. Am ales să comentez articolul Drs. Cereda, Sangiorgi și colegii săi, ” tratamentul leziunilor comune ale arterei femurale care implică bifurcația arterei femurale superficiale și Profunda: zăpada este prea topită pentru a ara cu noi dispozitive endovasculare?”
sunt două motive pentru care am ales să comentez acest articol. Primul este că autorii discută despre tratamentul intervențional al unei obstrucții comune a arterei femurale (CFA) care implică profunda femoris și artera femurală superficială, considerată istoric o „zonă fără intervenție” în care endarterectomia femurală comună a fost considerată standardul de aur al tratamentului. Autorii citează ratele de complicații cunoscute asociate cu endarterectomia CFA și evidențiază unele dintre cele mai noi terapii intervenționale care au permis un tratament de succes cu rezultate favorabile. Al doilea motiv pentru care am ales să comentez acest articol este că endarterectomia CFA a fost adesea citată, fără loc de dezbatere, ca singura terapie adecvată și ca tratament de alegere în toate leziunile CFA.
terapia chirurgicală a leziunilor CFA care implică SFA și profunda a fost o procedură chirurgicală vasculară excelentă care poate fi efectuată sub anestezie locală, dacă este necesar, și a fost asociată cu o permeabilitate excelentă și salvare a membrelor. Ratele de complicații raportate de Nguyen și colegi1 din 3.4% mortalitate perioperatorie și un risc combinat de morbiditate și mortalitate de 15% demonstrează că endarterectomia CFA nu este o procedură total benignă, iar pacienții cu boală vasculară periferică au un prognostic general slab. Riscul de complicații ale plăgii care duc la cicatrici substanțiale este semnificativ. Rapoartele apar cu privire la tratamentul intervențional de succes al leziunilor CFA cu rate scăzute de complicații și rezultate excelente și rezultate clinice.
majoritatea intervenționiștilor sunt confortabili cu efectuarea intervențiilor pe CFA atunci când leziunea este limitată la CFA și există cel puțin 1-2 cm de vas normal înainte de originile vaselor SFA și profunda femoris. Terapia intervențională a leziunilor care implică CFA și vasele sale bifurcante a fost evitată în mod istoric secundar riscului de embolizare majoră, deplasare a plăcii, permeabilitate suboptimă și riscul de a obstrucționa unul dintre vasele bifurcante, în special dacă este necesar stenting. Angioplastia standard cu balon a fost asociată cu rate de permeabilitate suboptimale pe termen scurt și lung. Stentingul a demonstrat o permeabilitate rezonabilă, dar este asociat cu riscul de fractură a stentului și de obstrucție a vaselor laterale atunci când este plasat peste bifurcare. Stentarea poate interfera, de asemenea, cu accesul viitor și cu viitoarele proceduri chirurgicale de bypass sau intervenții chirurgicale. tehnicile intervenționale mai noi, cum ar fi litoplastia, aterectomia și baloanele acoperite cu medicamente, împreună cu protecția distală, se vor dovedi a fi alternative viabile la endarterectomia CFA, care a demonstrat o permeabilitate excelentă pe termen scurt și lung, rate scăzute de complicații și limitarea minimă a accesului viitor pentru intervenții de salvare a membrelor sau intervenții chirurgicale? Trebuie să stratificăm leziunile CFA nu doar în funcție de anatomie, ci și de sex, etnie, dimensiunea vaselor, gradul de calcificare, vârsta pacientului, simptomele de prezentare a bolii, alte leziuni vasculare periferice concomitente, boli cardiovasculare asociate care implică mai multe alte paturi vasculare, prezența obezității sau diabetului și fragilitatea și speranța de viață a pacientului, înainte de a decide cursul terapiei? Sunt leziunile restenotice și leziunile iatrogene rezultate din utilizarea instrumentelor de închidere vasculară diferite de leziunile CFA de novo? Permeabilitatea pe termen lung depășește riscul complicațiilor pe termen scurt, în special dacă o procedură intervențională poate fi repetată cu ușurință, dacă este necesar? Acestea sunt întrebări la care trebuie să răspundem dacă dorim să delimităm terapia optimă la pacienții care prezintă boală obstructivă CFA.
bănuiesc cu tărie că endarterectomia CFA nu este întotdeauna terapia adecvată pentru toți pacienții care prezintă boală obstructivă comună a arterei femurale, dar ar trebui să rămână standardul de aur până când alte terapii demonstrează echilibru sau superioritate fie în general, fie în anumite subseturi de pacienți. De asemenea, bănuiesc că rezultatele chirurgicale și intervenționale vor varia în funcție de expertiza tehnică a medicilor curanți, ceea ce face mai dificilă determinarea tratamentului optim.
noile evoluții în tehnologiile și tehnicile intervenționale au schimbat modul în care boala vasculară periferică este tratată în prezent. Inițial, intervenția chirurgicală a fost considerată tratamentul preferat în toate paturile vasculare periferice. Tratamentul inițial intervențional pentru a obține aprobarea pe scară largă ca având echilibru cu intervenția chirurgicală în patență, cu complicații și morbiditate mai puțin majore, a fost stentarea arterei iliace. Tratamentul bolii arteriale superficiale femurale și popliteale a fost, de asemenea, inițial considerat a fi o zonă în care terapia intervențională a fost contraindicată. Secundar progreselor tehnologice și tehnicilor îmbunătățite, majoritatea leziunilor SFA și popliteale sunt acum tratate prin tehnici intervenționale care sunt asociate cu morbiditate scăzută, permeabilitate bună și pot fi repetate cu ușurință la pacienții care au adesea boală progresivă. Intervenția infrapopliteală a fost considerată inițial contraindicată și periculoasă, dar a câștigat popularitate progresivă, din cauza scăderii morbidității și a ratelor excelente raportate de salvare a membrelor la pacienții care au de obicei un prognostic foarte slab pe termen lung. Boala care implică vasele arcuite plantare și dorsale sub gleznă este acum tratată în mod obișnuit prin tehnica intervențională. Descoperirile în tehnică, inclusiv accesul alternativ, firele și instrumentele de trecere mai bune, protecția distală, baloanele de specialitate, baloanele acoperite cu medicamente, stenturile de eluare a medicamentelor, stenturile rezistente la fracturi și compresiune, aterectomia și litoplastia extind rolul intervenției. Multe instrumente noi sunt în stadii de dezvoltare care pot duce în cele din urmă la opțiuni de tratament mai bune.
tratamentul leziunilor CFA și a bolilor vasculare periferice în general evoluează și va continua să evolueze cu descoperiri tehnologice și o mai bună înțelegere a noilor tehnici. Pacienții și medicii curanți trebuie să cântărească avantajele și dezavantajele fiecărei noi terapii și trebuie să cântărească fiecare în diferite grupuri de pacienți și prezentări clinice pentru a determina care este „standardul de aur” în acest moment. Trebuie să continuăm să evaluăm care va fi viitorul „standard de aur”, deoarece acest lucru se va schimba cu siguranță în timp. Acesta este un domeniu care evoluează rapid și va continua să se schimbe. Schimbarea nu este întotdeauna bună, dar îmbunătățirea rezultatelor va avea loc numai odată cu schimbarea. Trebuie să rămânem deschiși și științifici în observațiile și evaluarea noilor tehnici și tehnologii, dacă dorim în cele din urmă să îmbunătățim rezultatele.
