Bine ați venit la această ediție a ECG Pointeri, o serie emDOCs concepute pentru a vă oferi sfaturi de mare randament despre ECG-uri pentru a menține abilitățile dumneavoastră de interpretare ascuțite. Pentru o scufundare mai profundă pe ECG – uri, vom include link-uri către alte ECG mare spumat!

cazul:

primiți un apel de la EMS că aduc un bărbat alcoolic în vârstă de 72 de ani care a fost găsit de familia sa. Evaluarea sa inițială a traumei este de neimaginat, dar când îl duci la tomograf, găsești o hemoragie intraparenchimală. În prezent nu există paturi în UTI, așa că trebuie să-l îmbarcați în ED pentru câteva ore până când unul dintre paturi va fi eliberat. E o tură aglomerată și tot încerci să treci prin pacienți. Aproximativ 2 ore mai târziu, una dintre asistentele dvs. vine să vă spună că pacientul dvs. devine din ce în ce mai hipertensiv și bradicardic. Ritmul cardiac a fost la fel de scăzut ca 30. Ea vă dă acest ECG:

acest ECG arată ritmul sinusal cu o rată de 47. Există o singură undă P înainte de fiecare QRS, ceea ce face ca un bloc cardiac sau un ritm ventricular să fie puțin probabil.

îi revizuiți semnele vitale din ultimele 2 ore și vedeți că ritmul cardiac la internare a fost în anii 80 și a scăzut acum la anii 30, în timp ce tensiunea arterială a fost inițial 110/54 și a crescut acum la 187/125! Ce se poate întâmpla?

prezentarea acestui pacient este foarte îngrijorătoare pentru triada lui Cushing, care este un semn al herniei cerebrale iminente. Triada lui Cushing (descrisă pentru prima dată de neurochirurg, Dr. Harvey Cushing) este:

• hipertensiune
• bradicardie
• respirații neregulate

de ce vedem aceste simptome la pacienții cu presiune intracraniană crescută?

presiunea intracraniană ridicată (ICP) pune viața în pericol. Aceasta determină o scădere a fluxului sanguin cerebral (CBF), ceea ce duce la o creștere a dioxidului de carbon (CO2). Acest lucru declanșează un răspuns simpatic, făcând corpul să creadă că creierul nu primește suficient sânge. Acesta spune restul corpului pentru a fixa în jos (vasoconstricție) pentru a trimite mai mult sânge la creier. Aceasta este simbolizată ca o creștere a presiunii arteriale medii (MAP) în încercarea de a crește presiunea de perfuzie cerebrală (CPP). Baroreceptorii din arcul aortic și arterele carotide văd tensiunea arterială crescută și încearcă să-i spună inimii să se calmeze, ducând la bradicardie, dar creierul este încă sub tensiune. Acesta devine un cerc vicios al creierului care încearcă să obțină mai mult sânge și al baroreceptorilor care încearcă să se echilibreze, astfel încât să vedeți hipertensiune arterială și bradicardie.

ce alte modificări ECG puteți vedea la un pacient cu presiune intracraniană crescută?

Ei bine, aproape orice! Un articol recent de revizuire de Takeuchi et. al. publicat în Journal of Clinical Neuroscience a constatat că modificările ECG sunt extrem de frecvente. Ei au analizat ECG-urile obținute în 24 de ore pentru 118 pacienți cu hemoragie intracraniană și au constatat că 66 de pacienți (56%) au avut modificări ECG. Modificările pe care le-au găsit au fost:

• depresie ST (24%)
• hipertrofie ventriculară stângă (20%)
• prelungirea intervalului QT corectat (QTc) (19%)
• inversarea undei T (19%).astfel de modificări sunt considerate a fi mediate neurogenic și pot imita ischemia cardiacă sau infarctul. Există rapoarte de caz ale pacienților care se prezintă la spital cu stop cardiac în afara spitalului și, odată obținut ROSC, au un ECG în concordanță cu STEMI. Laboratorul de cateterie este activat, iar pacientul este descoperit că are coronare curate, dar mai târziu este diagnosticat cu o sângerare intracraniană . Acești pacienți pot avea, de asemenea, troponină crescută, confundând în continuare diagnosticul.
  

  ce sunt undele T „cerebrale”?

  undele T”cerebrale” sunt unde T profunde, simetrice, inversate, observate pe un ECG la pacienții cu sângerări intracraniene mari. Mecanismul exact al sângerării capului care provoacă modificări ECG este în prezent necunoscut. Dr.Levis a publicat recent un exemplu excelent de unde T cerebrale în Jurnalul Permanente în 2017 :

  

  notați undele T profunde, simetrice și inversate, vizibile în special în V3-V6. Acestea sunt în concordanță cu undele T” cerebrale”.

  viața pe banda rapidă are o grămadă de exemple interesante de modificări ECG de la pacienții cu hemoragii intracraniene, în special undele T „cerebrale”. Le puteți vedea la: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/raised-intracranial-pressure/

  concluzii de caz:

  pacientul nostru a fost dus la scanerul CT și s-a constatat că are o hemoragie intracraniană mare cu câțiva milimetri de deplasare a liniei mediane. A fost dus de urgență la sala de operații pentru decompresie.

  luați acasă puncte:

  • la pacienții cu hemoragie intracraniană, hipertensiunea și bradicardia pot fi semne că apare hernia.
  • există multe modificări ECG nespecifice observate la pacienții cu hemoragie intracraniană, inclusiv modificări ST, prelungirea intervalului QT și inversiuni ale undelor T.
  • ocazional, aceste modificări pot imita sindroamele coronariene acute, inclusiv STEMI și pot duce la diagnostic greșit, trombolitice inutile sau PCI.
  • uneori, nu este inima…

  vrei mai multă spumă?

  LIFTL prezintă un mare caz de constatări ECG cu ICP crescut.

  Dr.Smith oferă, de asemenea, câteva exemple excelente pe blogul ECG al Dr. Smith.