combinația de dureri de cap și dureri cronice la un pacient prezintă provocări atât pentru medicii de dureri de cap, cât și pentru managementul durerii din cauza lipsei de suprapunere între cele două specialități.

pacienții care prezintă atât dureri de cap, cât și dureri cronice pot constata că starea lor oferă o complexitate pe care nici managementul clinic al durerii de cap, nici managementul general al durerii nu este echipat să o gestioneze singur. Realitatea practică a medicinei de astăzi este că există puține suprapuneri între cele două specialități. Ca urmare, pacientul poate găsi mari dificultăți în găsirea unei practici care se va angaja în managementul medical al pacientului. Pe de o parte, un specialist în dureri de cap/un birou de Neurologie poate să nu aibă cunoștințe despre literatura de durere sau plângerile comune ale durerii, poate fi incomod cu cererea/nevoia de opiacee pentru durerea cronică sau poate să nu aibă procedurile sau timpul pentru apeluri frecvente la birou și interacțiuni pe care un pacient tipic de durere necesită. Pe de altă parte, biroul de gestionare a durerii poate să nu fie informat despre considerentele unice de cefalee/ migrenă în prescrierea medicamentelor sau să constate că evaluările inițiale pentru durerea cronică sunt complicate de suprapunerea durerii de cap.

alte preocupări includ potențialul de diagnostic greșit atunci când, în realitate, boala creierului este prezentă. Cu toate acestea, în ciuda trepidării pe care o pot avea acești practicieni, pacienții cu dureri de cap coexistente și dureri cronice sunt frecvente în cabinetul medical și pot fi gestionați cu succes. Următoarea discuție oferă informații despre variația prezentării și a modalităților potențiale de tratament.

cefalee cronică Intractabilă

fiecare clinică de cefalee are un procent mic de pacienți care sunt în esență intractabili și sunt adesea menționați la gestionarea durerii de bază cu narcotice cronice ca formă primară de tratament. Aceasta poate include pacienți cu migrenă cronică, pacienți post-craniotomie, nevralgie trigeminală și alte afecțiuni mai obscure. Aceștia sunt pacienți care nu au reușit toate formele obișnuite și obișnuite de tratament pentru durerile de cap. Există un acord general în literatura de dureri de cap că opioidele rareori cuceresc problema durerii de cap cronice în întregime, deoarece toleranța și problemele de revenire analgezică intervin. Mai mult, durerile de cap severe pot apărea prin medicamente analgezice cronice de bază și acești pacienți necesită adesea unele medicamente inovatoare, cum ar fi un alt opioid sau un triptan.

există diferențe majore de opinie cu privire la utilitatea narcoticelor cronice la acești pacienți. Pe de altă parte, de exemplu, Dr. Joel Saper, directorul Centrului de cefalee din Michigan, a concluzionat în studiul său pe termen lung pe 385 de pacienți cu opiacee cronice pentru dureri de cap că doar 26% au avut beneficii semnificative după 3-5 ani de terapie. Aproximativ 50% din cei 385 de pacienți au întrerupt în mod voluntar medicamentele din cauza efectului advers sau a eșecului de a beneficia. Cu toate acestea, aceste cifre nu neagă beneficiile pe care le — ar fi putut avea pacienții pentru o anumită perioadă de timp-poate 1-2 ani sau chiar șase luni. Uneori, tot ceea ce medicii pot face este să ofere consolare și ameliorarea temporară a simptomelor, indiferent de rezultatul final.într-o notă mai favorabilă, Dr.Lawrence Robins a descris experiența sa cu 67 de pacienți cu dureri de cap cronice refractare zilnice tratate cu Kadian, un preparat de morfină de 24 de ore și intervievat după 6 luni de tratament cu 40 mg pe zi. 50% dintre acești pacienți au raportat o ușurare moderată până la excelentă după 6 luni de tratament, un curs de tratament mai scurt decât cel raportat de grupul Dr.Saper, dar totuși un beneficiu semnificativ pentru pacient. Alte studii care utilizează metadonă și oxicodonă cu eliberare controlată au arătat un succes moderat.

o revizuire a manualelor majore privind cefaleea în acest domeniu demonstrează în continuare reticența clinicienilor de cefalee de a utiliza opioide la pacientul cu cefalee. Această reticență, cu toate acestea, de multe ori nu reușește să diferențieze între sub-Tipuri de dureri de cap și poate face față migrenei și dureri de cap cronice greu de rezolvat pe o bază egală. Ar trebui să existe, de exemplu, o atitudine complet diferită față de tratamentul durerii de cap greu de rezolvat după intervenția chirurgicală cervicală față de bolnavul tipic comun de migrenă. S — a observat recent că rebound analgezic — principala preocupare cu privire la utilizarea de opioide-apare în populația migrenă, dar nu ar trebui să fie considerat un risc de alte tipuri de dureri de cap, cu posibila excepție a pacienților cu dureri de cap tensiune, care sunt frecvent comorbide cu migrenă. Dependența este, de asemenea, menționată în mod proeminent în majoritatea resurselor de cefalee ca un pericol major al consumului de opiacee atunci când, de fapt, aceasta nu este o problemă frecventă în populația de cefalee.

a fost impresia autorului că mulți specialiști în dureri de cap vor refuza să trateze dacă durerea de cap devine intractabilă și, în schimb, trimit pacientul la un specialist în durere sau la o clinică de durere, unde vor fi inevitabil tratați cu un opioid. Refuzul de a trata pacientul cu cefalee greu de rezolvat nu justifică lipsa tratamentului pentru pacientul cu durere și nici nu neagă utilitatea sau necesitatea tratării acestor pacienți dificili, greu de rezolvat, cu opioide.

cefaleea cervicogenă

următoarea tulburare cea mai frecventă în care cefaleea și durerea cronică se intersectează este durerea de cap cervicogenică1 sau durerile de cap rezultate dintr-o varietate de patologii cervicale. Aceste dureri de cap sunt adesea de origine traumatică sau artritică. Cefaleea cervicogenă de bază tinde să fie posterioară, de obicei unilaterală și declanșată de mișcarea sau poziționarea gâtului, caracteristicile migrenoase fiind rare sau minime. Blocurile de Diagnostic din regiunea cervicală ar fi un alt indiciu de diagnostic util. Ca și în cazul oricărei varietăți de tulburări de cefalee, totuși, pot apărea variații largi ale caracteristicilor.una dintre variațiile importante pe această temă ar fi migrena indusă de durerea cervicală sau circumstanța în care durerea gâtului acționează ca declanșator al migrenei. Evenimentele traumatice pot produce dureri cronice și dureri de cap, în funcție de patologia implicată. Durerile de col uterin și durerile de cap cervicogene sunt frecvente, la fel ca și durerile de cap post-traumatice în general.2 Couch a raportat 37% din leziunile capului cu leziuni cerebrale și 52% dintre cei cu fractură de craniu au dezvoltat tulburări de cefalee în curs de desfășurare. Durerile de cap care se dezvoltă în contextul traumatismului capului sunt la fel de variabile ca leziunile și pacienții. Acestea pot lua forma migrenei ,contracției musculare, sindromului ATM sau cefaleei cervicogene. Acestea pot fi scurte sau pot depăși toate celelalte leziuni aparente. Acestea pot persista mai mult de un an și pot parcurge toate tratamentele disponibile oferite de specialiștii în neurologie și dureri de cap și totuși nu pot fi îmbunătățite.

următoarea tulburare cea mai frecventă în care durerea de cap și durerea cronică se intersectează este durerea cervicogenică1 sau durerile de cap rezultate dintr-o varietate de patologii cervicale.

literatura Recentă3 a confirmat observațiile autorului că acesta este un eveniment comun. Kaniecki a raportat dureri de gât ca o apariție frecventă cu migrenă și adesea ameliorată împreună cu durerea migrenei folosind sumatriptan. Este un eveniment comun într-o practică tipică de cefalee pentru a vedea pacienții cu cefalee post-traumatică cu caracteristici de migrenă, care răspund la medicamentele pentru migrenă sau pentru a vedea tulburările anterioare de migrenă agravate de traume.4 o explicație probabilă pentru capacitatea durerii cervicale de a declanșa migrenă este extinderea nucleului caudalis al nervului trigeminal, un releu major în geneza migrenei, până la C2-4 în coloana cervicală. Astfel, durerea de gât poate încărca generatoarele de migrenă din trunchiul cerebral.

rezultatul acestor factori este că pacientul cu dureri de gât sau dureri de gât poate avea dureri de cap de mai multe soiuri-care nu pot fi ușor tratate fie cu tratamente tradiționale de col uterin, fie cu terapie de migrenă și, într-adevăr, pot necesita ambele.

cefalee și durere generalizată

tulburarea clasică din această categorie este fibromialgia în care durerea de cap este raportată în 75% din cazuri, împreună cu numeroase simptome difuze. Caracteristicile durerii de cap în fibromialgia5,6,7,8 nu sunt specifice tipului, gradului sau dizabilității. Unii autori au sugerat că procesul de sensibilizare centrală (CS) poate fi responsabil pentru dezvoltarea durerii de cap cronice zilnice din cefaleea periodică și, de asemenea, poate fi responsabil pentru dezvoltarea fibromialgiei. CS rezultă probabil din asaltul continuu al durerii cronice asupra neuronilor creierului și măduvei spinării. Suprasensibilitatea rezultă din această supra-stimulare, în unele privințe, cum ar fi comportamentul învățat în sistemul nervos.

alte tulburări reumatologice mai specifice, cum ar fi lupusul eritematos sistemic și arterita cu celule gigantice, pot fi, de asemenea, asociate cu dureri de cap și dureri corporale, în special artralgii. Aceste condiții au alte manifestări care pot ajuta la diagnostic. De exemplu, arterita cu celule gigantice este sugerată în mod specific de vârsta de debut, rata de sedimentare, examinarea fizică și simptomele corporale generale.9

triptani
Midrin
Cicloxigenaza-2 (Cox-2)
inhibitori/medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
triciclice
medicamente antiepileptice (AED)
(gabapentin, topirimat,
acid valproic)
Beta-blocante
blocante ale canalelor de calciu
blocante ale receptorilor angiotensinei II
(Bra)

medicamente pentru dureri de cap

practic toate medicamentele pentru dureri de cap, în special medicamentele pentru migrene, pot fi utilizate la pacientul cu durere cronică (vezi tabelul 1). Acesta a fost un subiect de confuzie în tratamentul durerii. Pacienții cu migrenă cu programe de durere cronică continuă frecvent să sufere migrenă ca o problemă separată și raportează că durerea de cap severă se reduce direct prin opiacee. Acest lucru le cere să ia medicamente inovatoare, fie mai multe opiacee, fie tratamente pentru migrene. Atunci când se utilizează orice combinație specifică de medicamente, se recomandă luarea în considerare a posibilelor interacțiuni.

următoarele secțiuni prezintă o discuție a unor probleme speciale care apar cu utilizarea medicamentelor pentru dureri de cap la pacienții cu durere cronică.

triptani. O problemă cu triptanii la pacienții cu durere cronică este lipsa lor de eficacitate în circumstanțele revenirii analgezice. Acest lucru poate apărea la pacienții tratați cu opiacee cronice, dar nu este absolut deloc. Triptanii pot fi foarte eficienți chiar și în prezența utilizării zilnice a dozei mari de opiacee.

AINS / inhibitori Cox-2. Ca analgezice, aceste medicamente sunt mai puțin puternice decât opiaceele, dar, în circumstanțe speciale, ar putea fi indicate împreună cu ele. Aceste medicamente pot avea un rol mai mare în pacientul cu dureri de cap. Studii recente au arătat eficacitate în asociere cu triptani sau în doze mai mari pentru durerea acută. Mulți pacienți cu durere cronică au probleme gastro-intestinale legate de ani de utilizare analgezică excesivă. Acest lucru ar putea limita utilizarea acestor tipuri de medicamente.

medicamente pentru dureri de cap și creștere în greutate. Mai multe medicamente pentru dureri de cap pot promova creșterea semnificativă în greutate într-o populație care este deja expusă riscului pentru această problemă. Aceasta ar include, în special, acidul valproic sau Depakote și antidepresivele triciclice. Medicamentele mai puțin frecvent utilizate pot include ciproheptidina și antipsihoticele atipice, cum este olanzapina. Medicamente, cum ar fi topirimate ar fi mult mai probabil pentru a promova o pierdere în greutate și ar putea fi o alegere mai bună.

Beta-blocante. Principalele probleme negative cu această categorie includ hipotensiunea arterială și intoleranța la exerciții fizice, care pot întări o problemă care este deja o problemă la pacientul cu durere tipică.

stimulente. Stimulanții pot fi utilizați la pacienții cu durere cronică pentru a promova starea de veghe, cum ar fi Provigil (modafinil) și Ritalin. Acestea pot produce cu siguranță dureri de cap la 7-10% dintre pacienți.

antidepresive. Antidepresivele din categoria SSRI sunt frecvent utilizate la pacientul cu durere cronică, dar nu s-a dovedit niciodată că au vreun efect benefic consistent la pacienții cu cefalee. Cu siguranță pot crește durerea de cap. Rapoartele anecdotice din acest domeniu abundă. Effexor poate ameliora durerea de cap; Zoloft este mai probabil să le agraveze.

dureri de cap de rebound Analgezice11 poate fi o problemă semnificativă în populația de migrenă dacă analgezicele sunt utilizate în mod regulat. Acesta ar fi un alt mod în care migrena ar putea fi agravată în asociere cu durerea cronică și tratamentul acesteia.

steroizi. Steroizii sunt frecvent utilizați atât în durerea cronică, cât și în durerea de cap. În tulburările de cefalee, acestea sunt utilizate în cefaleea cluster și în gestionarea durerilor de cap severe prelungite și a durerilor de cap de rebound. În durerea cronică, acestea pot fi utilizate cu tulburări inflamatorii, radiculopatie acută sau durere artritică. Nivelul sanguin al steroizilor poate fi redus în prezența barbituricelor prin creșterea activității metabolice enzimatice. Acest lucru ar putea reduce efectul lor în prezența unor astfel de medicamente pentru dureri de cap care conțin butalbital, cum ar fi Fiorinal sau Esgic. Alte anticonvulsivante se pot comporta similar, inclusiv fentioina și carbamazapina.

steroizii nu ar fi recomandați în asociere cu AINS și nici la pacienții care și-au traumatizat deja tractul GI cu utilizarea excesivă a medicamentelor fără prescripție medicală.

medicamente care reduc eficacitatea opiaceelor. Inhibitorii CYD2D6 (o familie de gene care codifică enzimele pentru metabolismul medicamentelor psihoactive) împiedică conversia codeinei și hidrocodonei în produsul secundar activ morfină. Acești inhibitori includ un număr de medicamente diferite, care ar putea fi utilizate în dureri de cap sau pacient durere. Această listă include tagamet, fluoxetină și paroxetină. Astfel, un pacient cu durere cronică tratat pentru depresie cu Prozac poate constata că brusc medicamentele pentru durere nu mai funcționează la fel de bine.

migrena coexistând cu durerea cronică. Migrena, o tulburare comună care afectează 12% dintre americani sau aproximativ 30 de milioane de pacienți, poate coexista cu orice altă varietate de sindrom de durere.10 la femei acest număr este de 16%, cu procente mai mari la femeile mai tinere. Având în vedere aceste numere, probabilitatea ca migrena să fie corelată cu o altă varietate de dureri cronice — cum ar fi sindromul radicular al lemnului — în special la o femeie mai tânără, este destul de mare. În cazul durerii cervicale sau a durerii craniene, migrena poate fi indusă de durere, în timp ce efectul declanșator nu a fost descris cu alte zone de durere. Altfel spus, o durere în gât este probabil să declanșeze o migrenă, dar o durere de spate scăzută nu este.

dureri de cap de rebound Analgezice11 poate fi o problemă semnificativă în populația migrenă dacă analgezicele sunt utilizate în mod regulat. Acesta ar fi un alt mod în care migrena ar putea fi agravată în asociere cu durerea cronică și tratamentul acesteia. Nu există dovezi că revenirea analgezică apare la populațiile non-migrene, prin urmare nu ar fi de așteptat ca durerile de cap să rezulte din utilizarea analgezică sau narcotică la pacientul non-migrenos.comorbiditatea migrenei, 12 tulburările asociate care apar cu migrena, pot complica orice caz la acești pacienți. Acestea includ prolapsul valvei mitrale, sindromul intestinului iritabil, epilepsia și sindroamele psihiatrice multiple, inclusiv boala bipolară.

protocoale de tratament

selectarea protocoalelor de tratament depinde de semnificația / severitatea relativă a durerii de cap față de durerea cronică la un anumit pacient. Dacă problema este în primul rând dureri de cap cronice severe — adesea migrene cronice sau dureri de cap cronice zilnice — sau în primul rând dureri cronice, are o influență asupra abordării alese. Următoarele descriu cele trei combinații posibile și abordarea asociată tratamentului.

programele alternative de tratament pot include biofeedback, masaj, Botox sau injecții cu fațete superioare. Acești pacienți necesită rareori proceduri sau injecții locale dincolo de punctele de declanșare simple. Tratamentul comorbidității migrenei este un alt factor complicator, în special depresia și boala bipolară. Experiența autorului a fost că pacienții influențează adesea acest curs de tratament de către specialiștii pe care aleg să-i vadă. Cei cu dureri de cap predominante ajung să se mute de la biroul specialistului în dureri cronice la specialistul în dureri de cap. Dacă durerea lor a predominat și medicul de cefalee a refuzat să utilizeze analgezice, pacientul ar trece la un alt medic dispus să utilizeze narcotice.

1. durerea de cap este problema principală. Tratamentul posibil al unui pacient cu dureri de cap în primul rând este o listă foarte lungă de terapii medicinale și non-medicinale. Diagnosticul primar al pacientului cu cefalee severă este cel mai adesea migrenă, migrenă cronică și cefalee cronică zilnică. Acești pacienți pot fi, de asemenea, suferă de dureri de cap de rebound analgezic. Tratamentul trebuie să includă eliminarea declanșatorilor afecțiunii — cum ar fi factorii hormonali-manipularea dietetică, gestionarea crizelor sau medicamente abortive și medicamente de profilaxie. Trebuie acordată o mare atenție pentru a evita utilizarea excesivă a analgezicelor datorită potențialului de revenire analgezică. Utilizarea analgezicelor la pacienții cu cefalee este recomandată în general la cel mult două zile pe săptămână pentru a evita scenariul de rebound. Cu toate acestea, nu există date definite sau definite în acest sens. Nu se știe, de exemplu, dacă dozele mici de AINS utilizate zilnic provoacă rebound sau dacă inhibitorii cox-2 sunt mai puțin susceptibili de a provoca rebound.
2. durerea cronică este problema principală. Migrena declanșează joacă un rol mic la acești pacienți. Medicamentele tradiționale specifice migrenei, atât abortive, cât și profilaxie, au o valoare redusă, cu excepția mai multor anticonvulsive, în special gabapentina și antidepresive precum amitriptilina. Terapia fizică și masajul pot fi importante. Terapia narcotică este adesea necesară împreună cu analgezice intermediare, cum ar fi tramadolul. Procedurile și injecțiile locale joacă un rol important. În cazul în care durerea non-cefalee este problema principală, problema revenirii analgezice are o semnificație mai mică, deoarece posibilitatea exacerbării durerii de cap este umbrită de necesitatea de a trata tulburarea durerii.
3. dureri de cap egale și dureri cronice. Acești pacienți necesită adesea terapie duală sau o varietate de programe de compromis (vezi Tabelul 2). Evitarea declanșatorilor de cefalee este importantă împreună cu utilizarea oricărui tratament cu efect potențial dublu — terapie fizică, masaj, acupunctură, biofeedback, tratament dietetic. Pot fi necesare medicamente tradiționale de migrenă abortivă și medicamente de prevenire. Medicamentele cu efect dublu, cum ar fi gabapentina sau antidepresivele triciclice, pot fi utile. Studii recente au sugerat utilitate pentru un grup divers de medicamente, inclusiv tizanidină, tiagabină, lamotrigină și trileptal. Injecțiile locale, cum ar fi blocurile de fațete sau injecțiile epidurale, sunt rezonabile. Utilizarea narcoticelor sau analgezicelor în general ar putea fi problematică cu posibilitatea revenirii analgezice, dar, în cele mai grave scenarii de durere, medicul va implementa tratamentul durerii în ciuda acestei posibilități, utilizând orice este necesar pentru un tratament eficient al durerii. Fiecare clinică de dureri de cap și clinică de durere va avea un anumit procent din acești pacienți la care sunt necesare narcotice pentru durerea în sine, indiferent dacă este suspectată sau nu revenirea analgezică. Utilizarea medicamentelor psihotrope poate adăuga o complexitate suplimentară acestor programe.

managementul stresului / evaluarea psihiatrică
Kinetoterapie
masaj
acupunctura
îmbunătățirea tulburării de somn
anumite medicamente de profilaxie (cum ar fi gabapentina,
și tinazidina).
antidepresive triciclice
noi aplicații medicinale pentru tratamentul ambelor
condiții: gabatril, trileptal, Zonisamidă, Topirimat analgezic de toate tipurile (având în vedere posibilitatea de rebound analgezic) Botox injecții fateta de col uterin, blocuri nervoase occipitale.

rezumat

există o serie de provocări întâlnite în tratamentul pacienților care suferă atât dureri cronice, cât și dureri de cap. Programele specializate de tratament pot fi necesare pentru ambele, iar măsura în care unul este subliniat va depinde de magnitudinea fiecăruia. Multe dintre tratamentele disponibile pentru durerea de cap pot fi inadecvate pentru durerea cronică și invers. Adesea, programele de compromis sunt stabilite pentru cel mai bun rezultat posibil la acești pacienți complexi. n

• 1. Mueller L. dureri de cap și durere. Aprilie 2003. Pg 29-35.
• 2. Canapea J. sindromul post-comoție. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki și colab. Dureri de gât în migrenă. Prezentare Poster la 10 IHC. Iunie 2001.
• 4. Canapea J. sindromul post-comoție.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, și colab. Fibromialgia: o prezentare generală. Curr. Psihiatrie Rep. 2003. 5 iulie: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, și colab. Sensibilizarea centrală în fibromialgie și alte tulburări musculo-scheletice. Dureri De Cap Curente Rep.Oct. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. fibromialgie, oboseală și tulburări de cefalee. Curent Neurol Neurosci Rep.Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. sensibilizarea centrală: o nouă teorie a migrenei. Dureri de cap, Newsletter-ul de durere. Toamna anului 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. principiile neurologiei. Ediția A Patra. McGraw-Hill și Co. 1989.
• 10. Lipton, R, și colab. Studiul migrenei americane II. realizat pentru NHF. 1999.
• 11. Rapoport A, și colab. Durere de cap cu Rebound analgezic în practica clinică: date dintr-un sondaj de medic. Dureri de cap: Jurnalul de dureri de cap și față. Ianuarie 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, și colab. Comorbiditate neurologică și psihiatrică cu migrenă. Neurologie. Suplimentul 76. 1994. 44:10.