I. problemă/condiție.

durerea toracică reprezintă aproximativ 5 milioane de vizite la Departamentul de urgență anual și poate fi o provocare dificilă de diagnostic.

A. care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

cauze cardiace ale durerii toracice

• ischemie – angină stabilă, angină instabilă, infarct miocardic acut*, spasm al arterei coronare, stenoză aortică

• non ischemie – disecție aortică*, miocardită, pericardită

cauze pulmonare ale durerii toracice

• pleurită, pneumonie, embolie pulmonară*, pneumotorax*, hipertensiune pulmonară

cauze gastrointestinale ale durerii toracice

• esofagian – reflux, spasm, esofagită, ruptură*

• colică biliară, colecistită, coledocholitiază, colangită

• pancreatită

• boala ulcerului Peptic – non – perforantă, perforantă*

cauzele durerii toracice în peretele toracic

• costocondrită, fibroză, fractură de coaste, artrită sternoclaviculară, herpes zoster (înainte de Erupție), boala discului cervical

cauze psihiatrice tulburări de anxietate – hiperventilație, tulburare de panică, anxietate primară

tulburări afective – depresie

tulburări somatoforme-tulburare de gândire (iluzii fixe)

*condiții care pot pune viața în pericol/emergente.

B. descrieți o abordare / metodă de diagnostic pentru pacientul cu această problemă.

când plângerea principală este durerea toracică, prima diferențiere care trebuie făcută între cauzele emergente și non-emergente ale durerii toracice. Evaluarea cauzelor emergente ale durerii toracice include: istoricul focalizat și electrocardiograma fizică, cu 12 plumb (EKG) și radiografia toracică (CXR). Odată ce această evaluare rapidă a cauzelor emergente ale durerii toracice a fost finalizată, ar trebui obținută o istorie mai detaliată și fizică, împreună cu date de laborator pertinente și teste de diagnostic.

informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

descrierea durerii

locație

durerea ischemică poate fi substernală. Cauzele pulmonare ale durerii toracice se pot localiza pe peretele toracic. Cauzele esofagiene ale durerii toracice sunt adesea în zona epigastrică. Cauzele peretelui toracic ale durerii toracice sunt adesea localizate într-o anumită zonă.

radiații

durerea ischemică poate radia la maxilar și brațul stâng. Durerea de disecție aortică poate radia în spate, în regiunea intrascapulară sau în abdomen. Durerea bolii discului Cervical poate radia în brațe.

calitate

anumite cauze ale durerii toracice au o calitate diferită. Durerea toracică ischemică se caracterizează prin presiune, etanșeitate și stoarcere. Disecția aortică se caracterizează printr-o durere de rupere sau rupere care merge în spate. Embolismul pulmonar este asociat cu dureri toracice pleuritice. Pneumotoraxul este asociat cu durere bruscă ascuțită și pleuritică. Durerea de reflux esofagian poate fi asociată cu o senzație de arsură. Cauzele biliare și pancreatice ale durerii toracice au adesea dureri abdominale asociate cu acestea.

severitate

deși aceasta este foarte variabilă, durerea asociată cu disecția aortică, ruptura esofagiană, ulcerul perforant și pneumotoraxul de tensiune este severă.

debut

disecția aortică, perforarea esofagiană și pneumotoraxul de tensiune au un debut brusc al durerii. Durerea ischemică poate fi asociată cu o activitate crescută. Fracturile de coaste pot fi asociate cu traume.

factorul de exacerbare și ameliorare

durerea ischemică poate fi ameliorată prin repaus. Durerea pericardică poate fi îmbunătățită prin așezarea în sus și aplecarea înainte sau agravată prin inspirație și culcare. Durerea de fractură a coastei poate fi pozițională. Durerea bolii discului Cervical poate fi agravată cu mișcarea gâtului, tuse sau strănut. De remarcat, răspunsul la antiacide și nitroglicerină nu este fiabil.

simptome asociate

• dificultăți de respirație? Boala cardiacă ischemică, cauzele pulmonare ale durerii toracice, ruptura esofagiană și anxietatea pot fi asociate cu scurtarea respirației.

• sincopa? Embolismul pulmonar poate provoca sincopă. Disecția aortică se poate prezenta atipic cu sincopă.

• hemoptizie? Embolismul pulmonar și pneumonia pot provoca hemoptizie.

• greață? Boala cardiacă ischemică poate provoca greață și este asociată cu un risc crescut. Cauzele gastrointestinale ale durerii toracice pot provoca greață.

• vărsături? Ruptura esofagiană este adesea (dar nu întotdeauna) precedată de vărsături.

• dureri abdominale? Cauzele gastrointestinale ale durerii toracice, în special biliare și pancreatice, sunt adesea asociate cu dureri abdominale concomitente.

• febră? Pneumonia, pericardita și miocardita pot avea febră asociată. Febra de grad scăzut poate fi asociată cu embolie pulmonară.

• simptome respiratorii superioare? Pericardita și miocardita pot fi asociate cu simptomele anterioare ale infecției respiratorii superioare (URI).

• anxietate? Văzut în tulburările de anxietate care provoacă dureri în piept.

• teama de a pierde controlul sau de a muri? Văzut în tulburările de anxietate care provoacă dureri în piept.

• diaforeză? Boala cardiacă ischemică.

aveți următoarele diagnostice medicale?

• hipertensiune? Hipertensiunea arterială este un factor de risc pentru boala cardiacă ischemică și disecția aortică.

• diabet? Diabetul este un factor de risc pentru boala cardiacă ischemică.

• boala vasculară periferică? Boala vasculară periferică poate fi un marker pentru boala cardiacă ischemică.

• malignitate? Malignitatea este un factor de risc pentru embolia pulmonară.

ați avut recent?

• Trauma? Trauma este un factor de risc pentru disecția aortică, embolia pulmonară, pneumotoraxul, ruptura esofagiană și fractura coastei.

• chirurgie majoră sau procedură medicală? Procedurile majore sunt un risc pentru embolie pulmonară; cu toate acestea, procedurile specifice cresc riscul pentru anumite tipuri de dureri toracice (Endoscopia poate fi asociată cu probleme esofagiene).

• perioade de imobilizare? Imobilizarea prelungită reprezintă un risc de embolie pulmonară.

manevrele de examinare fizică care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme

examenul fizic poate fi adesea relativ normal la un pacient cu dureri în piept. Manevrele specifice (în ordine alfabetică) care vă pot ajuta sunt:

absența sunetelor respiratorii – pneumotorax.

murmur de insuficiență aortică – disecție aortică.tamponada cardiacă-disecție aortică, pericardită.

sunete de respirație diminuate – ruptură esofagiană, pneumonie.

tensiune arterială crescută – disecție aortică.

febră-pneumonie, pericardită și miocardită.

inima sună cu crepitus audibil (criza lui Hamman) – ruptură esofagiană.

hiper-rezonanța percuției plămânilor – pneumotorax.

creșterea frecvenței respiratorii – embolie pulmonară.

distensie venoasă jugulară – disecție aortică (cu tamponadă cardiacă), pericardită (cu tamponadă cardiacă).

deficite neurologice – disecție aortică.

frecare pericardică – pericardită.

presiunea la cap care provoacă durere – manevra lui Spurling) – boala discului cervical.

deficitul pulsului – disecția aortică.

Pulsus paradoxus – pericardită (cu tamponadă cardiacă).

durere reproductibilă – durere în peretele toracic.

aer subcutanat în ruptura toracelui sau gâtului – esofagian.

deviația traheală – pneumotorax de tensiune.

teste de laborator, radiografice și alte teste care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

date de laborator

• troponină – boală cardiacă ischemică.

• număr complet de sânge – pneumonie, pericardită, miocardită.

• embolie D-dimer – pulmonară.

• peptida natriuretică de tip B (BNP)-boală cardiacă ischemică / insuficiență cardiacă congestivă.

• panou metabolic cuprinzător: insuficiență renală / boli biliare.

• ABG: nu este recomandat în mod obișnuit, dar un gradient A-a ridicat poate oferi un ajutor în diagnosticarea sau excluderea PE.

• ecran de droguri urină: atunci când este suspectată ischemie indusă de cocaină.

date radiografice

• CXR

  deplasarea aortei – disecția aortică.

  siluetă cardiacă mărită – pericardită.

  ulcer perforat cu aer liber.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. În prezent, studiile sunt în curs de desfășurare pentru scanări CT triple-rule-out (TRO) pentru a exclude simultan disecția aortică, CAD și PE. Aceste scanări TRO CT sunt asociate cu o expunere crescută la radiații.

• imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) – disecție aortică.

• ecografie abdominală – boală biliară.

• scanarea perfuziei de ventilație – embolie pulmonară.

testarea cardiacă

• EKG.

  elevație concavă a segmentului ST cu inversiuni de undă T și depresie PR – pericardită.

  tensiune scăzută în conductele membrelor – tamponadă cardiacă (care este asociată cu pericardită și disecție aortică).

  hipertrofie ventriculară stângă (LVH) – disecție aortică.

  tulpina inimii drepte – embolie pulmonară.

  S1Q3T3 (unda s proeminentă în plumb I, unda Q în plumb III și unda T inversată în plumb III) – embolie pulmonară.

  elevație concavă a segmentului ST cu inversiuni de undă T și depresie PR – pericardită.

  tensiune scăzută în conductele membrelor – tamponadă cardiacă (care este asociată cu pericardită și disecție aortică).

• ecou transtoracic – disecție aortică, pericardită, boală cardiacă ischemică.

• disecția ecou – aortică transesofagiană: utilă pentru testarea rapidă, în special la pacienții instabili.

• CT Cardiac – boală cardiacă ischemică.

• RMN Cardiac – boală cardiacă ischemică, disecție aortică, cardiomiopatii.

• Test de stres (exercițiu, adenozină, dobutamină) cu imagistică cardiacă nucleară – boală cardiacă ischemică.

C. criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.

diagnostic: Boala cardiacă ischemică

• istoric – durere: a) poate fi caracterizată prin presiune, etanșeitate și stoarcere, B) poate fi asociată cu activitate crescută și ameliorată prin repaus, C) poate fi asociată cu dificultăți de respirație și greață. Factorii de risc includ diabetul, hipertensiunea, hipercolesterolemia, abuzul de tutun și istoricul familial al bolii cardiace ischemice.

• examen fizic – fără manevre specifice.

• Labs-a) creșterea troponinei – nu este detectată în sângele persoanelor sănătoase, atât sensibile, cât și specifice, B) peptida natriuretică a creierului (BNP) – ajută doar la stratificarea riscurilor.

• Radiologie-CXR pentru a exclude alte cauze ale durerii toracice.

• testarea cardiacă.EKG-prezența elevației segmentului ST, prezența depresiunii segmentului ST,prezența inversiunilor undei T. Dacă EKG – ul standard este neconcludent și pacientul continuă să aibă simptome ischemice, trebuie înregistrate piste suplimentare pentru a detecta încălcarea ventriculului drept sau ocluzia circumflexă stângă (detectată pe V3R și V4R și V7-V9).

  ecocardiografia de stres – imagistica prin mișcare a peretelui și stratificarea riscurilor.

  CT Cardiac – delimitarea anatomică a arterei coronare: utilă pentru pacienții cu durere toracică cu probabilitate mică până la intermediară care se prezintă la secția de urgență fără semne de ischemie la EKG și sau troponină cardiacă neconcludentă pentru a exclude CAD. Nu este util la pacienții cu CAD cunoscut.RMN Cardiac-imagistica anatomică și funcțională: poate diferenția cicatricea de infracțiunea recentă, precum și de alte cardiomiopatii, cum ar fi miocardita și cardiomiopatia Takotsubo.

  Test de stres (exercițiu/ adenozină / dobutamină) cu imagistică nucleară – imagistică prin perfuzie și stratificare a riscurilor.

diagnostic: disecție aortică

• istoric – durerea se caracterizează prin rupere și rupere, radiind în spate cu debut brusc și severă în natură. Se poate prezenta cu sincopă. Factorii de risc includ hipertensiunea, arterioscleroza, vârsta înaintată, sindromul Marfan, boala țesutului conjunctiv și sindromul Turner.

• examen fizic – pot fi prezente următoarele: hipertensiune arterială, deficit de puls sau diferență de tensiune arterială > 20 mm între brațul drept și cel stâng, deficite neurologice, murmur de insuficiență aortică, tamponadă cardiacă și distensie venoasă jugulară crescută (dacă există tamponadă cardiacă).

• Labs-obține troponină și hemoleucograma completă (CBC) pentru a exclude alte cauze. De asemenea, D-dimerul crescut poate fi utilizat pentru a exclude disecția aortică acută la pacienții cu probabilitate scăzută de boală.Radiologia-CXR poate arăta următoarele: mediastinul lărgit, pierderea conturului aortic, deplasarea aortei și revărsatul pleural.

• testarea cardiacă – ecoul transesofagian, CT-ul toracelui sau RMN-ul toracelui pot diagnostica și caracteriza în continuare disecția.

• punct Important – triada ruperii sau ruperii durerii imediate și maxime, a pulsului sau a tensiunii arteriale diferențiale și a lărgirii mediastinale poate identifica până la 96% dintre pacienții cu disecție aortică.

diagnostic: pericardită

• istoric – durerea este o durere ascuțită care poate radia spre spate, gât sau umeri și se poate agrava cu inspirație și culcat în timp ce se îmbunătățește cu așezarea în sus și aplecarea înainte. Dispneea poate fi asociată și cu aceasta. O infecție respiratorie superioară poate precede acest lucru.

• examen fizic – constatările semnificative includ febră, frecare pericardică și tamponadă cardiacă cu distensie venoasă jugulară asociată, hipotensiune arterială și Pulsus paradoxus.

• Labs – CBC poate prezenta un număr crescut de celule albe din sânge (WBC); rata de sedimentare a eritrocitelor, lactat dehidrogenaza și proteina C reactivă pot fi crescute.Radiologie-CXR poate prezenta o siluetă cardiacă mărită (configurația sticlei de apă) cu câmpuri pulmonare clare care sugerează tamponadă cardiacă. CXR Lateral poate afișa semnul cookie oreo.

• testarea cardiacă.EKG-elevație concavă a segmentului ST cu inversiuni de undă T și depresie PR. La pacienții cu efuziune pericardică, s-au putut observa complexe de joasă tensiune cu alternams.

  ecocardiografia transtoracică – poate prezenta efuziune pericardică. Caracteristici care sugerează tamponada cardiacă include prăbușirea oricărei camere cardia, cel mai vechi semn este colapsul diastolic al atriului drept.

  notă: Miopericardita este diagnosticată atunci când există dovezi de pericardită împreună cu niveluri crescute de enzime cardiace sau debut nou al funcției ventriculare stângi deprimate focale sau difuze pe imagistică în absența oricărei alte cauze.

diagnostic: pneumonie

• istoric – poate include febră, tuse / flegmă, simptome URI și dureri toracice pleuritice. Persoanele în vârstă pot prezenta modificări ale stării mentale.

• examen fizic-constatările semnificative includ febră, rales, scăderea sunetelor de respirație și sunete de respirație bronșică.

• Labs – CBC poate arăta WBC crescut.

• Radiologie-CXR și CT toracic pot prezenta infiltrare.

• testarea cardiacă – poate obține un EKG pentru a exclude alte cauze.

diagnostic: embolie pulmonară

• istoric – include dureri pleuritice, dificultăți de respirație, sincopă, hemoptizie și stop cardiac. Factorii de risc includ vârsta crescută, intervenția chirurgicală recentă, malignitatea, sarcina, trauma și boala tromboembolică anterioară.

• examenul fizic – poate fi normal, dar poate avea frecvență respiratorie crescută, frecare pleurală asociată cu infarct pulmonar sau oboseală la percuție asociată cu o revărsare.

• Labs – D-dimer este util în excluderea emboliei pulmonare la pacienții cu risc scăzut.

• Radiologie.

  CXR – poate varia de la normal la atelectazie, efuziune, hemidiafragmă crescută, rareori, semnele clasice de PE sunt observate pe CXR, inclusiv defectul în formă de pană pleurală sau semnul Westermark.

  CT piept prin protocolul PE – în funcție de stratificarea riscului poate oferi diagnostic.

  ventilație/perfuzie (V / Q) scanare – în funcție de stratificarea riscului poate oferi diagnostic, duce frecvent la imagistica ulterioară din cauza numărului mare de studii nedeterminate.

• testarea cardiacă.EKG-cea mai frecventă constatare este tahicardia sinusală, deși tulpina inimii drepte, RBBB completă sau incompletă și S1Q3T3 (unda s proeminentă în plumb I, unda Q în plumb III și unda T inversată în plumb III) pot fi văzute.troponina-poate fi crescută, ceea ce sugerează un risc crescut de mortalitate pe termen scurt și evenimente adverse grave.

diagnostic: pneumotorax

• istoric – prezintă dureri pleuritice, ascuțite și dificultăți de respirație. Factorii de risc includ fumatul, pneumotoraxul anterior, boala pulmonară obstructivă cronică, patologiile pulmonare subiacente, traumele și modificările abrupte ale presiunii barometrice.

• examen fizic – detresă respiratorie, absența sunetelor respiratorii, hiper-rezonanță la percuție, devierea traheei (în pneumotorax de tensiune), distensie venoasă jugulară (în pneumotorax de tensiune).

• Labs-obține CBC și troponina pentru a exclude alte cauze.

• Radiologie-CXR în poziție verticală oferă de obicei diagnostic, uneori poate fi văzut pe piept CT obținute din alte motive. Pieptul CT poate fi utilizat pentru a diferenția blebul pulmonar (zone mici de buzunare de aer subpleural) de pneumotoraxul adevărat.

• testarea cardiacă-obțineți EKG pentru a exclude alte cauze.

diagnostic: ruptură esofagiană

• istoric – vărsături urmate de dureri toracice severe, dificultăți de respirație, emfizem subcutanat, colaps circulator, semne de sepsis.

• examen fizic – sunete respiratorii diminuate, sunete cardiace cu crepitus audibil (criza lui Hamman), aer subcutanat în torace sau gât.

• Labs – CBC poate arăta WBC crescute.

• Radiologie.

  CXR poate prezenta pneumomediastin, hipopneumotorax, revărsat pleural sau lărgire mediastinală.

  esofagograma de Contrast: de obicei stabilește diagnosticul și dezvăluie locația și amploarea perforației.

  scanarea CT a pieptului poate confirma diagnosticul: util la pacienții instabili sau la pacienții necooperanți. De asemenea, util pentru a evalua colectarea intra-toracică sau intra-abdominală a fluidului care necesită drenaj.

• testarea cardiacă-obțineți EKG pentru a exclude alte cauze.

• punct Important – până la 50% dintre pacienți nu au antecedente de vărsături.

diagnostic: boală biliară

• istoric – greață, vărsături, febră, dureri abdominale care pot radia în zona umărului drept și icter.

• examen fizic-febră, durere în hipocondrul drept, semnul lui Murphy.

• Labs – CBC prezintă valori crescute ale WBC, testele funcției hepatice (LFTs) arată creșteri ale bilirubinei și aminotransferazelor.

• Radiologie.

  ecografia abdomenului: poate diferenția colecistita, colelitiaza, coledocholitiaza. Vizualizarea semnelor radiologice ale lui Murphy împreună cu îngroșarea/edemul peretelui vezicii biliare, care este foarte sugestiv pentru colecistita acută.

  scanarea acidului iminodiacetic hepatobiliar (HIDA): dacă diagnosticul este neclar în timpul ecografiei abdomenului, HIDA ar putea fi obținut. Dacă vezica biliară nu este vizualizată după administrarea contrastului, foarte sugestivă pentru colecistită acută.

  scanarea CT a abdomenului: poate fi utilizată în adjuvanță cu ultrasunete a abdomenului; mai util atunci când sunt luate în considerare complicațiile colecistitei acute sau alte diagnostice. CT poate să nu detecteze toate calculii biliari, deoarece multe pietre sunt isodense cu bilă.

  cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP): utilă atunci când există îngrijorare pentru piatră în conducta biliară comună sau în conducta chistică.

• testarea cardiacă – poate obține un EKG pentru a exclude alte cauze.

diagnostic: pancreatită

• istoric – dureri abdominale care pot radia în spate, greață și vărsături.

• examen fizic – febră, tahicardie, posibilă hipotensiune arterială, dureri abdominale, scăderea sunetelor intestinale.

• Labs – CBC poate prezenta WBC crescut, hematocrit crescut de la hemoconcentrare, amilază / lipază crescută. LFTs poate prezenta bilirubina crescută și panoul de chimie poate prezenta calciu scăzut, azot crescut de uree din sânge și hiperglicemie.

• Radiologie

  ecografia abdomenului: poate vizualiza calculii biliari și dilatarea ductului biliar.

  scanarea CT a abdomenului: utilă în stabilirea prezenței și extinderii necrozei pancreatice și excluderea altor complicații, precum și prezicerea severității pancreatitei.

  IRM / MRCP: pentru a evalua complicația pancreatitei, precum și coledocholitiaza.

• testarea cardiacă – poate obține un EKG pentru a exclude alte cauze.

diagnostic: boala ulcerului Peptic

• istoric – dureri abdominale, dureri epigastrice, greață, vărsături, dispepsie. Poate prezenta complicații, în special sângerare (evidentă prin hematemeză/melenă/ hematochezie), obstrucție de evacuare gastrică și perforație.

• examen fizic-sensibilitate epigastrică, distensie abdominală, semne de peritonită dacă este prezentă perforarea.

• Labs – poate obține troponină și CBC pentru a exclude alte cauze.

• Radiologie-testarea bariului: rar utilizată. Abdomenul CT poate fi obținut dacă se suspectează perforarea sau dacă diagnosticul este neclar.

• testarea cardiacă – poate obține un EKG pentru a exclude alte cauze.

• alte teste – endoscopie superioară: utilizate în mod obișnuit pentru a diagnostica ulcerul peptic și pentru a efectua biopsii pentru a exclude malignitatea, H. pylori, boala inflamatorie intestinală etc.

diagnostic: Reflux esofagian, spasm și esofagită

• istoric – arsuri cardiace, disfagie, dureri toracice, tuse cronică, laringită, răgușeală dimineața, agravarea astmului.

• examen fizic – nu constatări fizice majore.

• Labs – poate obține o troponină și CBC pentru a exclude alte cauze.

• Radiologie-poate obține un CXR pentru a exclude alte cauze.

• testarea cardiacă – poate obține un EKG pentru a exclude alte cauze.

• disfagia esofagiană este diagnosticată cu endoscopie superioară, studiu de terapie inhibitor al pompei de protoni / pH esofagian și testarea impedanței. Dacă acestea nu reușesc să ofere un diagnostic, atunci se efectuează manometria pentru a stabili o tulburare specifică de motilitate esofagiană.

diagnostic: boala peretelui toracic

• istoric – durerea este pozițională sau reproductibilă.

• examen fizic-durerea este localizată și reproductibilă.

• Labs-obțineți CBC și troponină pentru a exclude alte cauze ale durerii toracice.

• Radiologie-obțineți un CXR pentru a exclude alte cauze.

• testarea cardiacă-obțineți un EKG pentru a exclude alte cauze.

diagnostic: boală psihiatrică

• istoric – anxietate și atacuri de panică asociate cu palpitații, diaforeză, tremor, dispnee, sufocare, dureri toracice, greață, amețeli, derealizare / depersonalizare, teama de a pierde controlul sau de a muri, parestezii sau bufeuri.

• examen fizic – de obicei normal.

• Labs – poate obține troponină și CBC pentru a exclude alte cauze.

• Radiologie-poate obține un CXR pentru a exclude alte cauze.

• testarea cardiacă – poate obține un EKG pentru a exclude alte cauze.

D. teste de diagnostic supra-utilizate sau” irosite ” asociate cu evaluarea acestei probleme.

deși nu există teste de diagnostic uniform irosite testele adecvate, trebuie alese strategii de testare adecvate pentru pacient sau oricare dintre testele de mai sus ar putea fi considerate risipitoare.

III. Management în timp ce procesul de diagnosticare continuă.

când plângerea principală este durerea toracică, prima determinare ar trebui să fie dacă pacientul suferă de o afecțiune potențială care pune viața în pericol. Un istoric limitat, EKG fizic și rapid obținut și CXR pot ajuta la determinarea acestui lucru.

dacă lucrarea inițială nu sugerează o afecțiune care pune viața în pericol (infracțiune miocardică acută, disecție aortică, embolie pulmonară, pneumotorax, ruptură esofagiană, ulcer perforant) administrați următoarele (presupunând că nu există contraindicații):

acces intravenos (IV).

oxigen suplimentar.

monitorizare cardiacă.

aspirină.

Managementul durerii.

dacă lucrarea inițială sugerează ischemia miocardică, administrați următoarele:

acces IV.

oxigen suplimentar.

monitorizare cardiacă.

aspirină.

nitrați.

statine.

Managementul durerii.

anticoagulare

Cardiologie consult.

dacă lucrarea inițială sugerează disecția aortică, administrați următoarele:

acces IV alezaj mare.

oxigen suplimentar.

monitorizare cardiacă.

grupa sanguină și potrivirea încrucișată.

managementul tensiunii arteriale și contractilității cardiace: Beta-blocante IV preferate.

Managementul durerii.

consultație chirurgicală imediată.

dacă lucrarea inițială sugerează o embolie pulmonară, administrați următoarele:

acces IV.

oxigen suplimentar.

monitorizare cardiacă.

gaz Arterial din sânge (ABG) / oximetrie.imagistica vasculară pulmonară.

anticoagulare.

dacă lucrarea inițială sugerează un pneumotorax administrați următoarele:

acces IV.

oxigen suplimentar.

dacă pneumotoraxul este< 2-3 cm în dimensiune, pot fi utilizate observații și oxigen suplimentar. CXR-urile seriale sunt necesare până când există o rezoluție completă.

dacă pneumotoraxul are>3 cm sau dacă pacientul este simptomatic cu durere toracică sau dispnee, luați în considerare aspirația acului sau toracostomia tubului. Pacienții instabili din punct de vedere clinic trebuie să aibă plasarea tubului toracic.

monitorizare cardiacă.

dacă lucrarea inițială sugerează o ruptură esofagiană, administrați următoarele:

acces IV: Evitarea administrării orale, administrarea de lichide IV.

admiterea ICU.

oxigen suplimentar.

antibiotice cu spectru larg

inhibitor intravenos al pompei de protoni.

consultarea imediată cu chirurgia.

dacă lucrarea inițială sugerează un ulcer perforat, administrați următoarele:

acces IV: evitarea administrării orale, administrarea de lichide IV.

admiterea la ATI.

oxigen suplimentar.antibiotice cu spectru larg.

consultație chirurgicală imediată.

B. capcanele comune și efectele secundare ale managementului acestei probleme clinice.

cel mai important punct în gestionarea acestor pacienți este să nu pierdeți nici o cauză care poate pune viața în pericol a durerii toracice. Prin urmare, un istoric concentrat și fizic, EKG și CXR ar trebui să fie efectuate rapid, căutând indicii pentru cauzele care pot pune viața în pericol a durerii toracice. Dacă oricare dintre aceste cauze sunt identificate, atunci acest diagnostic și tratament trebuie perused.

zone de precauție

• disecția aortică este adesea ratată din cauza lipsei unui istoric adecvat și rezultatele sunt devastatoare, deoarece este necesară intervenția chirurgicală emergentă.

• diagnosticul greșit al durerii toracice este adesea rezultatul interpretării greșite a EKG-ului, astfel încât trebuie să se acorde atenție citirii acestuia și să se obțină consultarea timpurie a cardiologiei dacă există întrebări.

• răspunsul la nitroglicerină sublinguală sau antiacide nu este o manevră de diagnostic fiabilă.

medicamente care pot fi utilizate în tratamentul durerii toracice

• aspirină – 325 mg pe cale orală dacă se suspectează ischemie.

• antibiotice

  Ceftriaxonă – 1-2 mg IV zilnic pentru pneumonia dobândită în comunitate în asociere cu azitromicină.

  Azitromicină – 500 mg x 1, apoi 250 mg zilnic timp de 4 zile pentru pneumonie comunitară dobândită în asociere cu ceftriaxonă.

  piperacilină / tazobactam – 2,25-4,5 mg IV la fiecare 6-8 ore (necesită ajustarea dozei renale) ca antibiotice cu spectru larg în asociere cu vancomicină.

• anticoagulare

  heparină IV – pentru ischemie miocardică sau embolie pulmonară în funcție de protocolul bazat pe greutate.

  heparină cu greutate moleculară mică – pentru ischemie miocardică sau embolie pulmonară (poate fi necesară ajustarea dozei în funcție de funcția renală): enoxaparină SQ 1 mg/kg/doză la fiecare 12 ore sau 1,5 mg/kg zilnic sau dalteparină sq 200 unități / kg zilnic. Alte mai puțin utilizate sunt tinzaparin SQ 175 unități/kg/zi și nadroparin sq 171 unități/kg / zi.

• agonist histaminic H2 – pentru boala de reflux gastroesofagian (GERD).

  famotidină – (necesită ajustarea dozei renale) 20 mg pe zi sau de două ori pe zi; poate fi IV sau oral.

  ranitidină – (necesită ajustarea dozei renale) 150 mg zilnic sau de două ori pe zi; poate fi IV sau oral.

• morfină-1-4 mg IV pentru ameliorarea durerii.

• nitroglicerina-pentru dureri toracice ischemice.

  Oral – 0,4 mg sublingual.

  IV începe 10-20 mcg / minut și titrează pentru ușurare.

• inhibitor al pompei de protoni – pentru boala ulcerului peptic.

  Omeprazol – 20-40.mg oral zilnic până la de două ori pe zi.

  esomeprazol – 20-40.mg IV sau oral zilnic până la două ori pe zi.

• agenți de tensiune arterială – pentru ischemie miocardică și disecție aortică.

  Metoprolol – oral pentru ischemia miocardică începe 6,25 mg la fiecare 6-12 ore și se titrează după cum este necesar.

  Labetalol – pentru controlul tensiunii arteriale în disecția aortică 20 mg IV inițial, apoi 0.5 până la 2 mg/minut.

  Nitroprusside – pentru controlul tensiunii arteriale în disecția aortică 0,3 mcg/kg / minut și titrat.

IV. care sunt dovezile?

Kontos. „Departamentul de urgență și evaluarea pe bază de birou a pacienților cu dureri toracice”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. PP. 284-299.

„Ringstrom și Freedman: abordarea durerii toracice nediferențiate în departamentul de urgență”. Muntele SinaiJournal din Med. vol. 73. 2006. PP. 499-505.

„ghidurile ESC 2015 pentru gestionarea sindroamelor coronariene acute la pacienții care prezintă fără supradenivelare persistentă de segment ST, grupul de lucru al Societății Europene de Cardiologie (ESC)”. Eur Inima J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. „O revizuire sistematică și meta-analiză A D-dimerului ca test de regulă pentru disecția aortică acută suspectată”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. PP. 368-78. de asemenea, este important să se țină cont de faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de probleme de sănătate, este necesar să se ia în considerare faptul că, în cazul în care nu există nici un fel de probleme de sănătate, este necesar să se ia în considerare. Procedurile Clinicii Mayo. vol. 85. 2010. PP. 572-593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. „Triple exclude comparativ cu angiografia CT coronariană la pacienții cu dureri toracice Acute: rezultate din consorțiul ACIC”. Imagistica Jaccardiovasc. vol. 8. 2015. PP. 817-25.