rezumat
diverticulita cecală solitară este o cauză rară a durerii abdominale acute în lumea occidentală. Prezentarea sa clinică, în majoritatea cazurilor, imită apendicita acută. Un bărbat caucazian în vârstă de 38 de ani a prezentat abdomen acut și semne clinice de apendicită acută. Laparotomia a fost efectuată și a relevat un diverticul inflamator, solitar al cecumului. A fost efectuată o apendicectomie tipică și a fost introdus un cateter pentru drenarea percutanată a diverticulului inflamat al cecumului. Pacientul a avut o recuperare fără evenimente și a fost externat în a 4-a zi postoperatorie. Această afecțiune frecvent diagnosticată greșit, în majoritatea cazurilor, este suspectată și identificată intraoperator ca apendicită acută. Scopul acestui studiu este de a revizui diferitele opțiuni de management chirurgical disponibile și de a prezenta o abordare terapeutică alternativă care poate fi valoroasă în circumstanțe specifice.
1. Introducere
diverticulul cecal este o boală rară, cu o incidență raportată de 0,04% până la 2,1% (1-3). Afecțiunea este mai puțin frecventă în țările occidentale, unde 85% din diverticul apare mai frecvent în colonul descendent și sigmoid, mai degrabă decât în cecum . Cu toate acestea, diverticulita cecală are o incidență mai mare (până la 71%) la populațiile orientale . Etiologia diverticulului cecal solitar rămâne încă neclară, dar originea sa congenitală pare posibilă, deoarece include toate straturile peretelui colonului. Vârsta medie pentru dezvoltarea acestei afecțiuni este de aproximativ 43 de ani.6 ani cu predominanță masculină . Diverticulele cecale sunt de obicei solitare și sunt situate în zona de la 1 cm proximal la 2 cm distal față de valva ileocecală. Cele mai multe dintre ele apar din aspectul anterior al cecumului; prin urmare, atunci când sunt inflamate, tind să perforeze și să provoace peritonită acută, localizată. Cu toate acestea, un diverticul cecal solitar acut inflamat este o cauză neobișnuită a abdomenului acut .
boala este frecvent diagnosticată greșit la momentul apariției acesteia. Simptomele și semnele bolii sunt bine cunoscute pentru a imita îndeaproape apendicita acută cu dureri abdominale, febră de grad scăzut, greață, vărsături, sensibilitate abdominală și leucocitoză . Majoritatea autorilor sunt de acord că doar puțini dintre pacienți sunt diagnosticați corect cu diverticulită acută preoperator, deoarece este indistinguizabilă Clinic de apendicită și este adesea confundată cu carcinomul cecului în timpul operației .
studiile imagistice pe de altă parte ar putea distinge între diverticulita dreaptă și apendicita acută cu o precizie ridicată și, prin urmare, au avantajul de a evita constatările neașteptate în timpul operației . În cele mai multe cazuri, diagnosticul corect al diverticulitei cecale se face adesea intraoperator în timpul explorării apendicitei acute suspectate . Cu toate acestea, chiar și intraoperator, diagnosticul corect este adesea indistinguizabil de apendicita acută din cauza inflamației extinse.
există controverse privind managementul optim în diverticulita cecală neperforată, variind de la abordarea conservatoare cu antibiotice intravenoase până la proceduri chirurgicale precum diverticulectomia și hemicolectomia dreaptă . Abordarea managerială trebuie să se bazeze pe prezentarea clinică a pacientului, pe constatările intraoperatorii și pe experiența chirurgului.
este raportat un caz rar al unui tânăr care prezintă dureri abdominale acute drepte, inferioare, cu diverticul cecal solitar, care a fost suspectat preoperator de apendicită acută. Scopul prezentului raport de caz a fost de a revizui strategiile de tratament ale acestei entități, deoarece multe aspecte rămân încă neclare și de a prezenta o abordare terapeutică alternativă care poate fi valoroasă în circumstanțe specifice.
2. Raport de caz
un pacient în vârstă de 38 de ani a prezentat secției de urgență a spitalului cu un istoric de 24 de ore de durere abdominală severă în cadranul inferior, cu anorexie, greață și vărsături însoțitoare. Examenul fizic a evidențiat semne clinice de abdomen acut cu sensibilitate locală de rebound. Semnele vitale au fost următoarele: temperatura 38.4 C, rata pulsului 115 bătăi / min, tensiunea arterială 120/60 mmHg și frecvența respiratorie 30/min. Rezultatele testelor de laborator la internare s-au încadrat în limitele normale, cu excepția numărului crescut de globule albe (WBC) de 19.000/oktil cu 87 de forme de bandă. Istoricul său medical din trecut era de neimaginat. Nu s-au efectuat studii imagistice preoperatorii, deoarece s-a făcut un diagnostic prezumtiv de apendicită acută. Pacientul a fost transferat în camera operativă pentru o laparotomie de urgență și a fost începută o apendicectomie deschisă standard printr-o incizie McBurney. În timpul operației, a fost găsită o perforare a unui diverticul solitar acut inflamat de cecum (Figura 1). Diametrul diverticulului a fost de aproximativ 2 cm. Lateral la cecum, a fost identificat un abces, zidit de omentum și buclele adiacente ale ileonului. Apendicele a fost vizualizat și s-a dovedit a fi normal. Deoarece nu a existat nicio suspiciune de malignitate subiacentă, a fost întreprinsă o gestionare conservatoare. După mobilizarea contondentă a omentului și a buclelor aderente ale intestinului subțire, abcesul a fost drenat. Diverticulul a fost excizat și, după tăierea bazei sale, am construit o cecostomie cu introducerea unui cateter Petzer în cecum. O apendicectomie a fost, de asemenea, efectuată ca ultima etapă a operației. Cursul postoperator a fost altfel lipsit de evenimente. S-a recuperat în secția chirurgicală în zilele următoare și a fost externat în a 4-a zi postoperatorie în stare bună.
3. Discuție
diverticulita cecală este o problemă clinică rară în lumea occidentală, mai frecvent observată în colonul descendent și sigmoid . Diverticulita colonică dreaptă a fost descrisă pentru prima dată în 1912 de Potier . Ulterior, în literatura de specialitate au fost raportate peste 500 de cazuri de diverticulită cecală. Se crede că diverticulul solitar al cecumului este de origine congenitală și apare în a 6-a săptămână de sarcină . Majoritatea acestora sunt dezvoltate în suprafața frontală a colonului și sunt de obicei asimptomatice. În caz de inflamație sau perforație, simptomele clinice și semnele bolii imită apendicita acută. Chiar și în timpul operației, uneori diverticulita cecală nu se distinge de apendicita acută și carcinomul cecului .
diagnosticul diferențial al diverticulitei colonului drept este larg și include apendicita acută, gastroenterita, infecția tractului urinar, calculii ureterici, boala inflamatorie pelvină, malignitatea cecului, perforarea corpului străin, tuberculoza ileocecală și boala Crohn . Unele studii sugerează caracteristici clinice care ar putea ajuta la diagnosticul diferențial al diverticulitei cecale din apendicita acută . În special, există o durată mai mare a durerii abdominale, cu lipsa semnelor toxice sistemice și incidența scăzută a greaței și vărsăturilor. Simptomele diverticulitei cecale încep de obicei și rămân localizate în fosa iliacă dreaptă, mai degrabă decât în urma procesului obișnuit de apendicită acută originară din epigastru . Cu toate acestea, chiar dacă simptomele clinice de mai sus sugerează cu tărie diverticulita colonului drept, este frecvent indistinguizabilă de apendicita acută preoperator și este adesea confundată cu carcinomul . Într-un studiu al lui Chiu și colab., a fost sugerată utilizarea colonoscopiei intraoperatorii pentru diagnosticul diferențial al diverticulului cecal și malignității. În timpul apendicectomiei, a fost introdus un endoscop flexibil prin lumenul apendicular și s-a făcut inspecția regiunii .
diagnosticul preoperator al bolii este destul de dificil fără imagistica radiologică. Clisma cu bariu poate fi utilă în stabilirea diagnosticului, în special la pacienții cu apendicectomie anterioară și la cei cu simptome mai indolente . Studiile anterioare au raportat că ultrasonografia ar putea diferenția între diverticulita dreaptă și apendicita acută cu o precizie ridicată . În special, sa demonstrat că ultrasonografia a avut o sensibilitate de 91,3% și o specificitate de 99,8%, cu o precizie generală de 99,5% în diagnosticul diverticulitei cecale . Cu toate acestea, alți cercetători sugerează că scanarea CT elicoidală cu contrast intravenos este superioară ultrasonografiei, deoarece poate demonstra caracteristici ale diverticulitei acute pe partea dreaptă cu sensibilitate mai mare . Astfel, utilizarea scanării CT pentru evaluarea durerii abdominale drepte este foarte utilă pentru o evaluare preoperatorie atentă pentru a exclude malignitatea și pentru a diminua posibilitatea intervenției chirurgicale și spitalizării pacientului . Cu toate acestea, la aproximativ 10% dintre pacienți, diverticulita este raportată a fi indistinguizabilă de carcinomul la o scanare CT. Recent, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) s-a dovedit a fi un instrument util în diagnosticul diverticulitei colonului drept, în special la pacienții tineri și gravide .
managementul diverticulitei solitare a cecumului este variat și controversat din cauza lipsei studiilor randomizate care compară metodele de tratament chirurgical conservator și agresiv (Tabelul 1). Dacă diagnosticul este stabilit preoperator, este preferat un management medical în așteptare. Abordarea conservatoare a tratamentului cu antibiotice intravenoase și hidratare poate fi aplicată în diverticulita cecală necomplicată . Dacă diagnosticul este stabilit intraoperator, pentru diverticulita neperforată a colonului drept, apendicectomia combinată cu antibiotice intravenoase postoperatorii este o metodă sigură și eficientă pentru tratamentul diverticulitei cecale . Cu toate acestea, tratamentul conservator al diverticulitei are riscul de a lipsi un carcinom inflamator pe colonul drept. Astfel, această opțiune de gestionare este mai potrivită în populațiile asiatice, unde patologia benignă a masei cecale a colonului drept este mult mai frecventă decât boala neoplazică .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
nu există o procedură chirurgicală standard pentru tratamentul unui diverticul cecal solitar acut, inflamat, deoarece abordările chirurgicale nu sunt bazate pe dovezi. Alegerea abordării chirurgicale trebuie adaptată la constatările operative și depinde de experiența chirurgului. Procedurile variază de la diverticulectomie izolată simplă și rezecție ileocecală la hemicolectomie dreaptă la pacienții cu inflamație continuă și malignitate suspectă .
diverticulectomia simplă cu apendicectomie poate fi adecvată dacă diagnosticul intraoperator al diverticulitei cecale se face cu încredere. Rezecția diverticulară poate avea loc din incizia apendiculară; are rate scăzute de morbiditate și mortalitate și este adecvată pentru diverticulita cecală solitară. Cu toate acestea, studiile retrospective au demonstrat că rezecția diverticulului cecal nu este adecvată pentru leziunile inflamatorii mari și în cazurile suspectate de malignitate. În astfel de cazuri, este nevoie de o metodă chirurgicală mai agresivă, cum ar fi rezecția ileocecală și hemicolectomia dreaptă . În cazul raportat în acest studiu, s-au efectuat apendicectomie și o cecostomie printr-un cateter Petzer. Din punctul nostru de vedere, aceasta este o abordare terapeutică alternativă la opțiunile de tratament menționate, în special la pacienții vârstnici și debilitați care pot să nu tolereze astfel de proceduri extinse în contextul unui proces inflamator sever de bază.
alte metode de tratament chirurgical, cum ar fi rezecția ileocecală, au mai puțin timp chirurgical decât hemicolectomia dreaptă, dar nu pot garanta o terapie adecvată în caz de malignitate . În caz de incertitudine diagnostică preoperatorie, o hemicolectomie dreaptă limitată este terapia ideală, în special în cazurile de inflamație extinsă sau când malignitatea suspectă și bolile granulomatoase nu pot fi excluse . În special, în cazul masei inflamatorii, rezecția diverticulară pare imposibilă și se sugerează hemicolectomia dreaptă . O hemicolectomie dreaptă asistată laparoscopic de urgență poate fi efectuată în siguranță la pacienții cu diverticulită cecală complicată în comparație cu abordarea deschisă, deoarece este asociată cu pierderi mai mici de sânge și revenirea mai timpurie a funcției intestinale . După o revizuire a literaturii cu 279 de cazuri de tratament chirurgical al diverticulului cecum cu excizie ileocecală, nu a fost raportată morbiditate. Dimpotrivă, hemicolectomia dreaptă a necesitat un timp chirurgical crescut, iar rata procentuală de morbiditate a fost ridicată (până la 1,8%) . Ulterior, la pacienții cu mase cecale inflamatorii datorate patologiilor benigne, această abordare nu poate fi sugerată. Fang și colab. într-o analiză a 85 de pacienți cu diverticulită cecală recomandă rezecția chirurgicală agresivă, deoarece mai puțin de 40% dintre acei pacienți care au fost tratați conservator au avut un rezultat reușit și nici o recurență în timpul perioadei de urmărire . În mod similar, un alt studiu realizat de Lane și colab. a raportat că 40% dintre pacienții tratați cu excizie diverticulară sau terapie cu antibiotice intravenoase necesare hemicolectomie mai târziu, din cauza procesului inflamator continuu . În plus, o abordare laparoscopică a diverticulitei cecale a fost raportată ca o opțiune terapeutică sigură și eficientă . Cu toate acestea, tratamentul chirurgical laparoscopic al diverticulitei cecale necomplicate arată rezultate comparabile în prevenirea recurenței la tratamentul conservator cu antibiotice inițiale . În ciuda tuturor problemelor controversate de management și a dezacordului dintre chirurgi, majoritatea sugerează excizia chirurgicală a diverticulului cecal inflamat cu rezecție ileocecală .
În concluzie, acest raport de caz ilustrează faptul că diverticulita solitară a cecului, chiar dacă este o entitate rară, ar trebui luată în considerare în timpul diagnosticului diferențial al pacienților care se plâng de durerea fosei iliace drepte. Stagiarii chirurgicali trebuie să fie familiarizați cu diagnosticul și gestionarea acestei boli chirurgicale rare. S-a demonstrat că studiile imagistice preoperatorii identifică corect această boală chirurgicală rară. Cu toate acestea, chirurgul ar trebui să-și bazeze diagnosticul pe constatările operative, deoarece în majoritatea cazurilor acestea imită apendicita acută.
Conflict de interese
autorii raportează că nu există conflicte de interese financiare sau comerciale concurente.
contribuția autorilor
Nikolaos Mudatsakis și Marinos Nikolaou au contribuit în egală măsură la această lucrare.
