problemă: ianuarie 2014

adăugați subiect la alerte prin e-mail

primiți un e-mail atunci când articole noi sunt postate pe

vă rugăm să furnizați adresa de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când articole noi sunt postate pe .

Abonați-vă

adăugat la alertele de e-mail

ați adăugat cu succes la alertele dvs. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alerte prin e-mail

ați adăugat cu succes la alertele. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alerte prin e-mail
Înapoi la Healio

am fost în imposibilitatea de a procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă continuați să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

infecția după artroplastia totală a genunchiului rămâne o complicație rară, dar potențial devastatoare, cu o incidență raportată de aproximativ 1% până la 2%. În mod tradițional, infecțiile cronice au fost tratate cu proceduri de artroplastie de revizuire în etape. Aceste proceduri includ o îndepărtare inițială a componentelor, urmată de plasarea unui distanțier temporar de ciment impregnat cu antibiotice cu antibiotice intravenoase concomitente (de obicei 6 săptămâni) și, în cele din urmă, o reimplantare a componentelor după eradicarea infecției. opțiunile chirurgicale pentru distanțiere includ modele statice și articulare, fiecare având avantaje și dezavantaje. Avantajele distanțierelor statice includ costul redus, ușurința de implantare și imobilitatea plăgii, care poate fi importantă pentru vindecarea țesuturilor moi. În timp ce literatura de specialitate prezintă rezultate comparative între distanțierele statice și articulare pentru eradicarea infecției, distanțierele statice pot fi preferate în cazurile de pierdere osoasă severă, un înveliș de țesut moale compromis care necesită imobilitate sau un mecanism extensor incompetent în care riscul unei dislocări a distanțierului articulat este mare.

Rachel M. Frank

Craig J.
Della Valle

construcție și implantare

preferința noastră pentru un distanțier static include utilizarea a două dibluri intramedulare modelate peste un știft Steinmann filetat. Știftul Steinmannn adaugă rezistență construcției (similar cu armătura) și se recomandă utilizarea unui filet, spre deosebire de un știft steinmannn neted, pentru a preveni delaminarea cimentului de pe știftul Steinmann în timpul extracției. Știftul Steinmann utilizat este de obicei de 4,8 mm în diametru și 23 cm în lungime. Deși cantitatea de antibiotice care trebuie utilizată în distanțiere este controversată, preferința noastră este de 3 g pulbere de vancomicină și 1,2 g pulbere de tobramicină pe pachet de ciment cu vâscozitate ridicată. S-a demonstrat că cimentul cu vâscozitate ridicată eluează antibioticele mai eficient decât cimentul cu vâscozitate mai mică, iar o combinație de antibiotice (spre deosebire de utilizarea unui agent) îmbunătățește în continuare eluția și extinde acoperirea bacteriană; dozele mai mari de antibiotice pot fi sigure dacă este selectat un ciment cu vâscozitate scăzută, cu toate acestea, pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru complicații, cum ar fi insuficiența renală, dacă se utilizează doze mai mari.

Figura 1. Un filtru metalic este folosit pentru a zdrobi pulberea de antibiotic și se amestecă cu pulberea de ciment.

Imagini: Frank RM, Della Valle CJ

pulberea antibiotică este livrată pe câmp și zdrobită cu ajutorul unui filtru metalic (Figura 1) și apoi este amestecată cu pulberea de ciment. Monomerul este adăugat la pulbere și amestecat manual și apoi împărțit în treimi; fiecare alicotă este apoi rulată manual pentru a crea un diblu de aproximativ aceeași lungime ca știftul Steinmann (figura 2a) urmat de încorporarea știftului Steinmann în ciment (figura 2b) și apoi rularea diblului pentru a acoperi complet știftul Steinmann cu ciment (figura 2c). Diblurile sunt acum lăsate să se întărească complet pe masa din spate. Un pachet de ciment este de obicei adecvat pentru a construi trei dibluri, care pot fi realizate din diametre ușor diferite (10 mm până la 14 mm) pentru a oferi chirurgului posibilitatea de a alege dimensiunile de utilizat. Rețineți că tendința este de a face diblurile prea mari în ceea ce privește diametrul, iar acestea nu se vor încadra în canalul medular.

Figura 2. Este prezentată pregătirea diblurilor de ciment antibiotic pentru canalele intramedulare. Cimentul antibiotic este rulat într-un diblu care are aproximativ aceeași lungime ca știftul Steinman filetat, care va fi utilizat ca miez (a). Știftul Steinmann filetat este ionul încorporatla diblu (B). Diblul de ciment este rulat manual (C).

în timp ce diblurile de ciment se întăresc, se efectuează o sinovectomie anterioară urmată de îndepărtarea componentelor implantate și a cimentului (dacă este prezent) urmată de o sinovectomie posterioară și o debridare meticuloasă a oricărui ciment rămas, care apare infectat os sau țesut moale. Suprafețele osoase pot fi în continuare debridate și tăiate plat cu un ferăstrău oscilant. Canalele tibiale și femurale sunt apoi deschise cu un burghiu și curățate de osul spongios liber folosind un cârlig de croșetat (Figura 3) urmat de curățarea întregii plăgi cu lavaj pulsatil. Ulterior, rana este înmuiată cu betadină diluată timp de 3 minute, urmată de o spălare pulsatilă suplimentară atât a plăgii, cât și a canalelor.

Figura 3. Un cârlig de croșetat este folosit pentru a curăța osul spongios liber din canalele tibiale și femurale.

odată confirmată o debridare completă a tuturor țesuturilor și oaselor care apar infectate, diblurile construite anterior (care sunt acum complet întărite) sunt plasate în canalele intramedulare; un diblu coboară în canalul tibial și un diblu urcă în canalul femural (figura 4a), ceea ce le permite să se suprapună în mijloc (figura 4b). Apoi amestecăm două pachete suplimentare de ciment cu 3 grame de vancomicină și 1.2 grame de tobramicină per pachet de ciment, așa cum s-a descris anterior, pentru a crea distanțierul static prin distragerea ușoară a articulației și plasarea cimentului suplimentar în jurul diblurilor și umplerea spațiului din articulație, inclusiv plasarea unor ciment suplimentar pentru o distanță scurtă în metafiza femurului și tibiei pentru a spori stabilitatea. În cele din urmă, o bucată subțire de ciment (aproximativ 2 cm lățime și 10 cm lungime) este plasată în articulația patellofemorală pentru a preveni cicatrizarea mecanismului extensor până la femurul distal (figura 4c).

Figura 4. Implantarea distanțierului static, inclusiv plasarea unui diblu în jos pe canalul tibial și a unui diblu în sus pe canalul femural (a); suprapunere în mijloc (B); și ciment suplimentar este plasat în jurul diblurilor care includ extinderea în metafiza femurului și tibiei pentru a stabiliza construcția (C).

îngrijirea și îndepărtarea postoperatorie

postoperator, pacientul este menținut într-un imobilizator pentru genunchi și rana este examinată în ziua 3 postoperatorie. Dacă rana este uscată, se aplică de obicei o turnare lungă a piciorului, inclusiv piciorul, având grijă să se plaseze suficientă căptușeală la călcâi pentru a preveni iritarea sau defectarea pielii; un imobilizator pentru genunchi poate fi, de asemenea, utilizat ca alternativă pe baza preferințelor medicului. Pacienților li se permite să se deplaseze cu restricții de greutate până la momentul revizuirii artroplastiei (Figura 5). Pacientul este apoi Văzut la 3 săptămâni postoperator, iar distribuția este îndepărtată și rana este verificată. Dacă s-au folosit capse sau suturi, acestea sunt îndepărtate și se aplică un nou imobilizator turnat sau genunchi până la momentul încercării de reimplantare.

Figura 5. Radiografiile postoperatorii ap (a) și laterale (B) ale genunchiului stâng demonstrează plasarea distanțierului static impregnat cu antibiotice. Notați cimentul din articulația patellofemorală pe vederea laterală.

Figura 6. Această radiografie AP demonstrează un distanțier antibiotic static în stil „hockey puck” care nu s-a bazat pe canalele intramedulare pentru stabilitate, ducând la pierderea osoasă și deteriorarea mecanismului extensor.

în momentul reoperării, preferința noastră este să folosim o abordare medial-parapatelară. Proximal, așa cum s-a descris mai devreme, stratul subțire de ciment plasat în articulația patellofemorală și punga suprapatelară facilitează expunerea, deoarece mecanismul extensor nu cicatrizează până la femurul distal. În urma unei sinovectomii anterioare, distanțierul de ciment este rupt cu osteotomi până când știfturile Steinmannn sunt identificate și ulterior tăiate cu o burr de tăiere metalică. Diblurile sunt apoi îndepărtate cu ușurință din canal.opțiunile chirurgicale pentru distanțiere sunt variabile și includ modele statice și articulare. Am descris o metodă fiabilă pentru construirea unui distanțier static de ciment încărcat cu antibiotice, care oferă o bună stabilitate genunchiului între etape. Utilizarea distanțierelor statice mai limitate (cum ar fi un „puc de hochei” de ciment) care nu utilizează canalele intramedulare pentru stabilitate este descurajată, deoarece acestea pot duce la pierderea osoasă și potențial deteriorarea învelișului țesuturilor moi și a mecanismului extensor (Figura 6).