Stimate Domnule, acum cateva zile am primit o scrisoare de la colegii din Londra care ne cer sa comentam articolul lui Simeone si coll. raportarea unei lipse de relație între constipația cronică (CC) și alergia la laptele de vacă (CMA), publicată recent în ADC (1). Colegii noștri englezi au menționat căau observat ” cazuri dramatice „de constipație cronică tratament tolaxativ care nu răspunde, care s-a rezolvat pe deplin pe dieta fără CM și, deoarece aceasta este și experiența noastră în multe cazuri (2-5), au cerut să”apere acest adevăr”.Cu toate acestea, credem că studiul lui Simeone și coll. este foarte diferit de studiile noastre anterioare privind CC și CMA. În articolul lor (1) au investigat o asociere între CC și boala atopică și pentru a face acest lucru au efectuat o serie de teste mediate de IgE. Nu este, în parte, surprinzător faptul că nu au găsit o asociere mai frecventă a atopiei (teste pozitive și istoric clinic) la pacienții cu CC decât în controale, deoarece este bine cunoscut faptul că mecanismele imunologice ale majorității manifestărilor gastro-intestinale ale alergiilor alimentare nu se bazează pe mecanisme mediate de IgE (6) și noi înșine nu am găsit o frecvență mai mare a testelor pozitive pe bază de IgE la pacienții cu CC din cauza CMA. Astfel, era de așteptat o lipsă de asociere între testele atopice sau mediate de IgE și CC și nu înseamnă că CC nu se poate datora CMA. Singurul aspect al studiului Simeone care ar putea fi comparat cu studiile anterioare ale noastre și ale altora (7-10), este că au plasat unsprezece pacienți CC care nu răspund la tratamentul laxativ pe dieta fără CM. Ei au descoperit că niciunul dintre acești unsprezece pacienți nu sa îmbunătățit în dieta fără CM. Pe baza acestui eșantion foarte mic de pacienți, au concluzionat că”constipatia refractară nu este asociată cu CMA la populația pediatrică generală”. Acest lucru ar putea fi valabil și în populația generală, deși avem îndoieli în acest sens, dar mai mult de unsprezece pacienți trebuie evaluați înainte de a se ajunge la o concluzie fermă. Cert este că într-o clinică terțiară de Gastroenterologie cu experiență în domeniul alergiilor alimentare – intoleranță – așa cum este a noastră-frecvența CC care nu răspunde la tratamentele laxative și din cauza alergiilor alimentare este mai mare de o treime din cazuri. Probabil că această frecvență înaltă este determinată de preselecția pacienților direcționați către clinica noastră, dar oricare ar fi frecvența reală a relației dintre CC și alergia alimentară, multe grupuri de cercetare prestigioase din Anglia (7), SUA(10), Finlanda (11) și alte centre din întreaga lume (8,9) au raportat rezultate identice cu ale noastre și au confirmat ferm că CC poate fi o manifestare a alergiei alimentare. În plus, asociația CC-CMA a fost, de asemenea, inclusă într-o revizuire publicată în gastroenterologie (12).În cele din urmă, am sugerat recent posibilitatea ca pacienții să sufere de alergii alimentare multiple și nu pur și simplu de hipersensibilitate la CM. De fapt, mișcările intestinale s-au normalizat la unii pacienți care nu au răspuns la dieta fără CM atunci când au fost plasați pe o dietă oligoantigenică mai restrânsă (5). Pediatrii care vizitează pentru prima dată un copil iau în considerare ipoteza constipației legate de CMA? Credem că o fac, dar acest lucru nu înseamnă că ar trebui prescrisă o dietă fără CM pentru fiecare pacient cu CC. Prima abordare a tratamentului trebuie să fie o dietă regulată (apă, fibre etc.) și laxative. Cu toate acestea, dacă pacientul nu se îmbunătățește și mai ales atunci când are un istoric anterior sau un istoric familial de CMA, probabilitatea unui diagnostic CMA crește. În aceste cazuri, ar trebui sugerată o consultare cu un specialist și, după o evaluare ulterioară, ar putea fi prescrisă o dietă de eliminare. Nu știm câți pediatri – sau gastroenterologi pediatrici-din lume folosesc această abordare, dar credem că sunt prea puțini. În ciuda dovezilor clare, există încă mulți pediatri care nu acceptă că CMA poate fi o cauză a CC. Școala de Gastroenterologie din Napoli este o școală de predare medicală de la care am învățat foarte mult, iar membrii săi contribuie la formarea de opinii și orientări în gastroenterologia pediatrică. Din păcate, experiența lor cu CC intră în conflict cu dovezile dinliteratura despre relația dintre CC și CMA și acest lucru împiedică cu siguranță posibilitatea unui tratament corect pentru pacienții cu CC din cauza toCMA. Rolul nostru poate fi de a adăuga date suplimentare pentru a ajuta la o mai bună înțelegere a problemei și de a oferi dovezi suplimentare ale acestei relații. Cu stimă,

REFERINȚE1) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. prevalența atopiei la copiii cu constipație cronică. Arch Dis Child 2008; 93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Constipația cronică ca simptom al alergiei la laptele de vacă. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G și colab. Intoleranța laptelui de vacă și constipația cronică la copii. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4.4) Carroccio a, Scalici C, Maresi M, și colab. Constipație cronică și intoleranță alimentară: un model de proctitis care provoacă constipație. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, și colab. Intoleranță alimentară și constipație cronică: studiu de manometrie și histologie. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50.6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. Declarația de poziție medicală a Asociației Americane de Gastroenterologie: linii directoare pentru evaluarea alergiilor alimentare. Gastroenterologie 2001; 120: 1023-5.7) Shah n, Lindley K, Milla P. lapte de vacă și constipație cronică la copii. N Engl J Med 1999; 340: 891-2.8) Daher s, Sole` D, de Morais MB. Lapte de vacă și constipație cronică la copii. N Engl J Med 1999; 340: 891.9) Daher s, Tahan s, Sole` D, și colab. Intoleranța la proteinele din laptele de vacă și constipația cronică la copii. Alergie pediatrică imunol 2001; 12: 339-43.10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Constipație alergică: asociere cu alergia infantilă la lapte. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen s, Karttunen TJ, Kokkonen J. hiperplazia nodulară limfoidă și hipersensibilitatea laptelui de vacă la copiii cu constipație cronică. J Pediatr 2004; 145: 606-11.12) Bischoff S, Crowe se. Alergia alimentară gastrointestinală: noi perspective înpatofiziologie și perspective clinice. Gastroenterologie 2005; 128: 1089-113