apariția epidemiei congenitale de virus Zika în 2016 a concentrat o atenție considerabilă și bine meritată asupra recunoașterii și prevenirii acestei infecții. Chiar dacă această tragedie continuă să se desfășoare, totuși, problema continuă a infecției congenitale cu citomegalovirus (cCMV) merită o examinare similară. Acest articol oferă o imagine de ansamblu asupra impactului cCMV asupra practicii pediatrice, cu accent pe evoluția conceptelor în screeningul matern și nou-născut, consiliere și educație, diagnosticul la nou-născut și managementul medical al copiilor cu infecție CMV.
cât de comună este infecția cu cCMV?
infecțiile congenitale cu CMV sunt frecvente și par a fi subrecunoscute. În Statele Unite, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au estimat o prevalență generală a nașterii de 0,65%.1 infecțiile congenitale sunt și mai răspândite în țările în curs de dezvoltare, cu estimări ale ratelor de până la 6,5% în unele populații.2 în Statele Unite, aceasta corespunde la peste 25.000 de nou-născuți în fiecare an cu cCMV. De asemenea, s-au observat variații considerabile în prevalența nașterii pe baza vârstei materne, a rasei, a statutului socioeconomic și a întregului spectru al determinanților sociali ai sănătății.3 ratele de cCMV sunt cele mai mari la sugarii negri, făcând cCMV un exemplu de boală care reflectă disparitățile de sănătate la nivel național.4-6
pentru a pune toate acestea în perspectivă, începând cu iunie 2016, au existat 7830 de cazuri suspectate de sindrom Zika congenital raportate Ministerului Sănătății din Brazilia.7 Cel mai mare număr de cazuri de infecție congenitală din SUA cu un alt virus teratogen, rubeola, a fost în 1969, când au fost raportate 57.686 de cazuri.8 astfel, numărul total de cazuri de cCMV în această țară (și la nivel global) depășește cu mult cazurile de sindrom Zika congenital și este similar cu amploarea sindromului rubeolic congenital observat în epoca prevaccine.având în vedere prevalența ridicată a cCMV, de ce nu este mai frecvent recunoscută de clinicieni? O problemă importantă este lipsa de cunoștințe și conștientizare nu numai în rândul publicului laic, ci și în rândul furnizorilor de asistență medicală, inclusiv obstetricieni și pediatri. Femeile în vârstă fertilă, în special, nu au cunoștințe despre riscurile asociate cu cCMV. Transmiterea CMV necesită expunerea la fluide corporale infecțioase, inclusiv urină, salivă, sânge și lapte matern. Femeile care au copii în îngrijirea de zi de grup prezintă un risc deosebit, deoarece ratele de vărsare a CMV sunt ridicate la sugari și copii mici care frecventează centrele de zi. Copiii aduc CMV acasă de la Centrul de zi și își expun părinții susceptibili la virus, ducând la infecții care adesea sunt asimptomatice sau minim simptomatice, dar pot duce la transmitere congenitală dacă mama copilului este însărcinată. Sondajele au arătat că femeile sunt mai puțin bine informate despre cCMV decât despre defectele tubului neural, sindromul alcoolului fetal, sindromul Down și toxoplasmoza, chiar dacă toate aceste amenințări la adresa sarcinii sănătoase sunt mai puțin frecvente decât CMV.9 astfel, există o mare nevoie nesatisfăcută de programe care pot spori familiaritatea publicului cu cCMV.
o altă provocare majoră care diminuează conștientizarea generală a cCMV este recunoașterea faptului că majoritatea sugarilor cu cCMV (85% -90%) sunt asimptomatici la naștere.10 la 10% până la 15% dintre sugarii care prezintă semne sau simptome la naștere, manifestările clinice pot include întârzierea creșterii, peteșii, hepatosplenomegalie, microcefalie, icter, convulsii și erupții cutanate (Tabelul 1). Sugarii simptomatici sunt mai susceptibili de a avea sechele neurodezvoltate pe termen lung, inclusiv retard mental, tulburări convulsive, paralizie cerebrală, pierderea auzului senzorineural (SNHL), microcefalie și dizabilități de învățare.11 dintre aceste sechele, SNHL este cel mai frecvent.
este important să se păstreze în perspectivă că ccmv asimptomatic nu este inofensiv. Infecția asimptomatică poate prezenta un risc pe termen lung, în special în ceea ce privește SNHL. Aproximativ 22% până la 65% dintre copiii cu boală simptomatică la naștere și 6% până la 23% dintre copiii cu infecție asimptomatică cu cCMV vor avea SNHL după infecția congenitală cu CMV.12 de asemenea, este de remarcat faptul că SNHL cauzată de infecția cu cCMV poate să nu fie prezentă la naștere și nu va fi vizibilă decât mai târziu în copilărie. Un copil cu cCMV poate auzi în mod normal la naștere, doar pentru a avea progresie la SNHL severă în copilăria timpurie.
caracterul fluctuant și (în multe cazuri) întârziat al SNHL asociat cu cCMV înseamnă că majoritatea cazurilor vor fi ratate prin screening-ul de rutină al auzului nou-născutului.13 Aceasta oferă o justificare convingătoare pentru screeningul universal CMV pentru toți nou-născuții. Un astfel de screening universal ar putea crea o oportunitate de a oferi oricărui copil (chiar și bebelușilor asimptomatici) cu cCMV cunoscut, cu o evaluare audiologică în serie, regulată, pentru a facilita intervenția timpurie pentru acei sugari care demonstrează dovezi ale SNHL.
când și cum să testați pentru cCMV
piatra de temelie a diagnosticului cCMV se bazează pe virologie, nu pe serologie. Deși termenul” titruri TORCH ” este, din păcate, încă utilizat în practica clinică, această nomenclatură ar trebui abandonată, deoarece studiile de anticorpi sunt rareori utile în elaborarea și gestionarea infecțiilor virale congenitale. Standardul tradițional de aur pentru diagnosticul cCMV a fost demonstrarea virusului prin cultură în specimene de salivă, urină sau sânge obținute de la nou-născutul infectat. Cu toate acestea, puține laboratoare de diagnostic oferă cultură astăzi, iar diagnosticul virologic este acum mai frecvent bazat pe identificarea ADN-ului viral prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) test. Un PCR de urină sau salivă este la fel de definitiv în stabilirea diagnosticului de cCMV.14
majoritatea experților recomandă obținerea PCR de sânge pentru ADN CMV în plus față de probele de urină și salivă. Constatarea anticorpilor imunoglobulinei CMV (Ig) G nu este informativă, deoarece nici nu confirmă faptul că un sugar are CMV congenital (deoarece transferul transplacentar al IgG poate avea loc fără infecție de bună credință) și nici nu exclude posibilitatea infecției CMV congenitale (deoarece transmiterea târzie a gestației poate avea loc de la mamă la făt înainte de apariția anticorpilor IgG). Evaluarea serului neonatal pentru anticorpii IgM poate fi utilă, dar testul este relativ insensibil și nu trebuie să se bazeze pe confirmarea sau excluderea diagnosticului.
un element extrem de important de luat în considerare în evaluarea diagnosticului este momentul obținerii specimenelor pentru testarea definitivă. Este imperativ ca probele de diagnostic să fie obținute în primele 21 de zile de viață și de preferință în primele 14 zile de viață. Acest lucru se datorează faptului că vărsarea CMV la sugarii cu vârsta mai mare de 21 de zile poate reflecta transmiterea perinatală, cel mai frecvent de la alăptare.15
deși infecțiile dobândite în laptele matern nu au, în general, nicio importanță clinică la bebelușii la termen, acest mod de achiziție poate complica evaluarea infecției cu cCMV. Aceasta este o preocupare deosebită pentru sugarii care nu reușesc ecranul auditiv al nou-născutului și necesită trimitere audiologică pentru a investiga posibilele etiologii ale SNHL. În acest cadru, sugarii au adesea vârsta mai mare de 3 săptămâni atunci când se prezintă unui audiolog pentru evaluarea diagnosticului. În aceste condiții, un PCR pozitiv pentru urină sau salivă pentru ADN-ul CMV trebuie interpretat cu precauție, deoarece un rezultat pozitiv ar putea reflecta achiziția postnatală și nu poate avea nimic de-a face cu pierderea auzului unui copil.
odată ce virologia diagnostică a confirmat diagnosticul, alte studii auxiliare sunt importante în evaluarea cCMV (Tabelul 2). Modelul anomaliilor de laborator, dacă este prezent, este valoros pentru a defini dacă un sugar are o infecție congenitală simptomatică sau asimptomatică. Un număr complet de sânge și un număr diferențial de leucocite sunt importante, având în vedere că trombocitopenia la nou-născut se remarcă ca un biomarker predictiv pentru un risc crescut de sechele neurodezvoltate.Sunt utile 16 teste ale funcției hepatice, inclusiv evaluarea colestazei.
studiile imagistice sunt o componentă cheie a evaluării. Ecografia capului este recomandată în perioada neonatală și are o sensibilitate excelentă pentru demonstrarea calcificărilor periventriculare, leziunilor structurale și ventriculomegaliei.11 evaluarea oftalmologică este justificată în toate cazurile dovedite de cCMV. Evaluarea audiologică serială este esențială, inclusiv răspunsurile evocate auditive ale trunchiului cerebral, în stabilirea cCMV dovedit.
până la implementarea screeningului universal cCMV, care sugari necesită evaluare diagnostică pentru infecția cu cCMV? Cu siguranță, orice sugar cu semne și simptome sugestive de cCMV justifică evaluarea virologică (Tabelul 1). Dacă se demonstrează CMV, pot fi efectuate studii suplimentare, așa cum s-a subliniat anterior. Cu toate acestea, noțiunea că cCMV este asimptomatică în 85% până la 90% din cazuri poate subestima substanțial frecvența manifestărilor clinice subtile ale infecției, deoarece este posibil ca evaluarea diagnostică mai detaliată să nu fie efectuată la sugarii care par a fi neafectați. Nou-născuții care au demonstrat anomalii ultrasonografice prenatale, în special întârzierea creșterii intrauterine, anomaliile sistemului nervos central (SNC) și, în special, intestinul ecogenic, ar trebui testați pentru cCMV în perioada nou-născutului. Sugarii cu o prezentare de vârstă gestațională mică sau sugarii născuți de femei care au dovezi histologice ale anomaliilor placentare la naștere ar trebui, de asemenea, să fie testați pentru cCMV. Diagnosticul de cCMV trebuie luat în considerare la sugarii cu naștere prematură inexplicabilă, deoarece pare să existe o prevalență mai mare a nașterii CMV la sugarii prematuri. În cele din urmă, pentru orice nou-născut al cărui rezultat este „Consultați” pe ecranul auditiv al nou-născutului, trebuie luată în considerare efectuarea testelor CMV înainte de externarea din spital.
deși doar un procent mic de sugari care nu trec de ecranul auditiv nou-născut au de fapt pierderi de auz, există o îmbogățire pentru cCMV în acest grup de sugari.17,18 mai mult, după cum s-a menționat anterior, obținerea unui specimen de diagnostic pentru CMV în perioada imediat nou-născută elimină incertitudinea diagnostică intrinsecă constatării vărsării virale la un sugar cu vârsta mai mare de 21 de zile supus evaluării audiologice. Prin urmare, recomand ca, dacă un copil nu trece de ecranul auditiv al nou-născutului, testarea CMV congenitală să fie efectuată imediat în Creșa nou-născutului.
când și cum se tratează infecțiile cu cCMV
care sugari necesită tratament pentru infecția cu cCMV? În prezent, tratamentul este rezervat sugarilor cu infecție congenitală simptomatică; adică sugarii cu semne evidente (prin evaluare clinică, studii de laborator sau anomalii imagistice) ale bolii la naștere. Sugarii cu boală simptomatică, inclusiv SNC, sunt probabil candidații cu cea mai mare prioritate pentru tratament. Aceasta include sugarii cu microcefalie; anomalii radiografice în concordanță cu boala CCMV SNC (ventriculomegalie, calcificări intracerebrale, ecogenitate periventriculară, malformații corticale sau cerebeloase); indicatori anormali ai lichidului cefalorahidian (LCR) pentru vârstă; corioretinită; pierderea auzului senzorineural; sau detectarea ADN-ului CMV în LCR.11,17
sugarii cu dovezi clinice de cCMV care au o boală simptomatică clară, chiar și fără implicarea SNC, ar trebui, de asemenea, să primească tratament, având în vedere că riscul de sechele neurodezvoltare pe termen lung este ridicat.11,17 aceasta include sugarii cu trombocitopenie, peteșii, hepatomegalie, splenomegalie, restricție de creștere intrauterină, hepatită (transaminaze crescute sau bilirubină) sau alte semne de infecție. Acei sugari care au izolat SNHL fără altă manifestare clinică a infecției și cei cu infecție congenitală asimptomatică nu sunt considerați în prezent candidați pentru terapia antivirală, cu toate acestea, deși beneficiile potențiale ale tratamentului sunt evaluate în mai multe studii clinice active și se recomandă consultarea unui expert.
tratamentul, atunci când este indicat, trebuie să constea în suspensie orală de valganciclovir. Doza recomandată este de 16 mg/kg oral de două ori pe zi. La sugarii care nu pot tolera terapia orală, poate fi luată în considerare terapia intravenoasă cu ganciclovir. Tratamentul trebuie început în prima lună de viață. Constatarea CMV prin PCR sau cultură în urină, salivă sau sânge la un sugar cu vârsta mai mare de 21 de zile nu poate fi presupusă a fi diagnostic de infecție cu cCMV, deoarece bebelușii alăptați, după cum sa menționat mai sus, pot dobândi infecție postnatală.15 aceasta confundă interpretarea studiilor de diagnostic la sugarii care au caracteristici clinice ale infecției congenitale.
Laboratorul autorului (www.cmvscreening.org/) va efectua PCR ADN CMV pe pete de sânge uscate nou-născute salvate, arhivate, dacă sunt disponibile (obținute în mod obișnuit în cursul îngrijirii normale a nou-născutului și păstrate în majoritatea statelor), cu permisiunea familiei sugarului și a departamentului de sănătate al statului respectiv. Clinicienii interesați de acest serviciu pot contacta Laboratorul pentru discuții suplimentare. În unele cazuri, testul ajută la rezolvarea întrebării dacă un copil sa născut cu infecție cu cCMV.18,19
studiile clinice Active examinează, de asemenea, dacă inițierea întârziată a terapiei antivirale (adică peste vârsta de 1 lună) este benefică. Aceste studii, în special, sunt urmărite la sugarii cu SNHL inexplicabil anterior, care este recunoscut mai târziu în copilărie sau în copilăria timpurie pentru a fi atribuit cCMV. Din nou, se recomandă consultarea unui specialist în boli infecțioase pediatrice în această situație.
dovezile beneficiilor conferite de terapia cu valganciclovir oral au fost demonstrate într-un studiu randomizat, controlat cu placebo, care a arătat un beneficiu semnificativ statistic al tratamentului la nou-născuții simptomatici.20 toți nou-născuții infectați cu citomegalovirus simptomatic au primit valganciclovir timp de 6 săptămâni și apoi au fost randomizați pentru a primi fie placebo, fie tratament suplimentar cu valganciclovir pentru a finaliza un curs de 6 luni. Nou-născuții care au primit 6 luni de valganciclovir au avut o probabilitate crescută de îmbunătățire a auzului la 24 de luni comparativ cu cei care au primit doar 6 săptămâni de tratament cu valganciclovir (urmat de placebo). Important, rezultatele neurodezvoltării au fost, de asemenea, îmbunătățite cu terapia.20 pe baza acestor date, terapia antivirală cu valganciclovir trebuie luată în considerare la toți sugarii cu infecție simptomatică cu cCMV.
monitorizarea de laborator este esențială la sugarii tratați cu valganciclovir. Tratamentul este asociat cu neutropenie, iar numărul absolut de neutrofile trebuie urmat săptămânal timp de 6 până la 8 săptămâni, apoi lunar pe durata tratamentului. Transaminazele trebuie urmate lunar pe toată durata tratamentului. Pentru sugarii cu neutropenie indusă de medicamente, deși nu există orientări de gestionare a consensului cu privire la această problemă, terapia cu G-CSF poate fi oferită după cum este necesar. Acest lucru permite multor sugari să finalizeze un curs complet de 6 luni de tratament.
mulți părinți și clinicieni devin investiți în angajamentul lor de a termina un curs de terapie de 6 luni, iar G-CSF poate permite acest lucru în siguranță. Autorul recomandă, de asemenea, ca testarea audiologică să se facă la intervale de 3 luni pentru primii 3 ani de viață în toate cazurile de cCMV, indiferent dacă simptomele sunt prezente la naștere sau dacă sugarul este tratat cu valganciclovir și, cel puțin, anual, ulterior, prin adolescență (cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani).
evaluările de dezvoltare în serie, începând cu primul an de viață, sunt utile la unii copii cu boală ccmv simptomatică, la fel ca și neuroimagistica suplimentară. Deoarece unii sugari cu cCMV cu evoluție SNHL sunt sau devin candidați pentru implantarea cohleară, imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN) poate fi luată în considerare în același timp în care RMN-ul osului temporal este efectuat înainte de plasarea implantului.
tratamentul și monitorizarea cCMV implică mult mai mult decât terapia antivirală și monitorizarea toxicității medicamentelor. Este nevoie de o abordare coordonată, bazată pe echipă, incluzând, în multe cazuri, specialiști în oftalmologie, Audiologie, otolaringologie, neurologie, pediatrie de dezvoltare, terapie ocupațională și fizică, chirurgi ortopedici, fiziologi și specialiști în boli infecțioase pediatrice. Pediatrul poate juca un rol central în coordonarea și gestionarea evaluărilor multidisciplinare cerute de mulți dintre acești sugari.
în cele din urmă, sugarul cu cCMV poate și ar trebui să primească imunizări de rutină în copilărie, inclusiv sugari pe terapie antivirală, având în vedere că nu există dovezi că astfel de sugari au deficiențe imune generale sau probleme de manipulare a vaccinurilor cu virus viu.
De ce screening-ul CMV nou-născut?
sugarii cu cCMV asimptomatic sunt expuși riscului de sechele pe termen lung, în special SNHL. Astfel, a existat un interes considerabil pentru screeningul universal CMV pentru nou-născuți și, în special, întrebarea dacă cCMV ar trebui adăugat la panoul de Screening Uniform recomandat (RUSP; www.hrsa.gov / consultativ-comitete/ereditare-tulburări/rusp / index.html), care este recomandat tuturor nou-născuților.
două probleme majore au împiedicat până acum adăugarea cCMV la panoul RUSP. În primul rând, nu este încă clar ce constituie specimenul optim pentru screeningul nou-născutului pentru infecția cu CMV. Efectuarea PCR pentru ADN CMV pe pata de sânge uscată a nou-născutului ar reprezenta, în principiu, o strategie ideală, având în vedere că se obține în mod obișnuit în pepinieră. Prin urmare, utilizarea punctului de sânge în acest scop ar evita necesitatea achiziționării de probe suplimentare pentru testarea CMV. Cu toate acestea, un studiu multicentric de screening cCMV al PCR la fața locului a demonstrat sensibilitate suboptimă.21 de abordări Alternative ar putea include testarea PCR a probelor de salivă sau urină, dar costul asociat cu obținerea unor astfel de probe la toți nou-născuții poate fi prohibitiv.în al doilea rând, spre deosebire de majoritatea testelor de screening pentru nou-născuți (care sunt de obicei efectuate pentru a identifica condiții uniform grave și chiar care pun viața în pericol), screeningul cCMV va identifica mulți sugari care sunt destinați să aibă un rezultat clinic normal. Pe de altă parte, susținătorii screeningului universal cCMV subliniază că chiar și sugarii infectați congenital asimptomatici sunt expuși riscului de dezvoltare a SNHL, chiar dacă trec de ecranul auditiv al nou-născutului și că identificarea acestor sugari nu numai că este capabilă să-și îmbunătățească rezultatele clinice, dar este și rentabilă.22,23 este necesar un studiu suplimentar pentru a rezolva această problemă.
un compromis care a apărut în unele state este „screeningul țintit”, adică testarea cCMV la toți sugarii care nu reușesc ecranul auditiv al nou-născutului. Astfel de programe vor lipsi majoritatea cazurilor de cCMV, dar vor facilita diagnosticarea în timp util și intervenția timpurie pentru mulți sugari care ar putea beneficia de intervenție.24 o evoluție interesantă a fost implicarea organismelor legislative de Stat din Statele Unite în abordarea problemei screeningului țintit. În ultimii ani au fost adoptate mai multe proiecte de lege care impun în mod variabil screening-ul vizat și/sau solicită departamentelor de sănătate de stat să furnizeze resurse educaționale, destinate în special furnizorilor de asistență medicală și femeilor tinere în vârstă fertilă, cu privire la problema infecției cu cCMV (figura).
de exemplu, un proiect de lege privind cunoașterea și conștientizarea CMV, Legea Vivian, este în prezent în curs de examinare de către Camera Reprezentanților din statul Minnesota (www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204&party=2&memid=15434). Se speră că aceste măsuri pot aborda deficitul substanțial și deconcertant de cunoștințe care există, atât în rândul publicului laic, cât și în rândul medicilor, cu privire la riscurile de a dobândi infecții cu CMV în timpul sarcinii.9,25 de fapt, o astfel de legislație ar putea avea un impact semnificativ asupra viitoarelor infecții cu cCMV, având în vedere că educația cu privire la precauțiile igienice simple pe care femeile le pot lua pentru a evita infecția a fost demonstrată în alte studii ca fiind eficientă în prevenirea dobândirii CMV în timpul sarcinii.26
viitorul: Vaccinurile CMV
în cele din urmă, prevenirea cCMV va necesita cel mai probabil dezvoltarea și implementarea unui vaccin eficient. Mai multe platforme de vaccin CMV au fost dezvoltate și evaluate în modele preclinice și în studii de fază 1 și fază 2 la om.27 cel mai bine studiat candidat până în prezent, un vaccin recombinant purificat și adjuvant împotriva glicoproteinei B imunodominante prezente în învelișul viral CMV, a demonstrat o eficacitate cuprinsă între 43% și 50% în prevenirea infecției CMV primare la femeile tinere.28,29
rămân multe întrebări cu privire la modul în care un vaccin CMV ar fi utilizat în practica clinică. Ar trebui ca un vaccin CMV să fie administrat universal copiilor mici în scopul acoperirii universale (imunitatea”turmei”), folosind o paradigmă care a avut succes pentru protecția mediată de vaccin împotriva sindromului rubeolic congenital? Sau, ar trebui ca un vaccin să vizeze selectiv femeile tinere (și bărbații tineri) de vârstă fertilă pentru a spori protecția în timpul anilor fertili? Ar trebui să se efectueze screeningul serologic înainte de administrarea vaccinului la femeile tinere, știind că cel mai mare risc de dizabilitate la sugari apare în contextul infecției materne primare în timpul sarcinii? Sau, ar trebui toate femeile să fie vaccinate înainte de sarcină, indiferent de rezultatele serologiei CMV, având în vedere că devine clar că femeile „imune” CMV pot fi reinfectate cu tulpini noi în timpul sarcinii care pot duce la transmiterea congenitală? Deși reinfecția are ca rezultat probabil mai puține sechele decât infecția maternă primară în timpul sarcinii,30 un caz puternic poate fi făcut pentru imunizarea universală a femeilor în vârstă fertilă, deoarece „stimularea” imunității naturale se poate dovedi utilă în prevenirea reinfecțiilor.
În concluzie
indiferent de modul în care se desfășoară aceste întrebări, acestea sunt momente interesante, cu perspective încurajatoare pentru rezolvarea problemei cCMV. Efectele combinate ale creșterii gradului de conștientizare, evoluția programelor de screening pentru nou-născuți și dezvoltarea și desfășurarea unui vaccin eficient ar trebui să se sinergizeze la orizontul apropiat pentru a oferi clinicienilor soluțiile pentru această infecție comună, subrecunoscută și invalidantă la nou-născuți.
1. Kenneson A, Cannon MJ. Revizuirea și meta-analiza epidemiologiei infecției congenitale cu citomegalovirus (CMV). Rev Med Virol. 2007;17(4):253-276.
2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Revizuirea sistematică a prevalenței nașterii infecției congenitale cu citomegalovirus în țările în curs de dezvoltare. Int J Infecta Dis. 2014;22:44-48.
3. Departamentul de sănătate și Servicii Umane al SUA. Biroul de prevenire a bolilor și promovarea sănătății. 2020 subiecte și obiective: determinanți sociali ai sănătății. Disponibil la: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Actualizat La 6 Iunie 2018. Accesat La 6 Iunie 2018.
4. Fowler KB, Boppana SB. Infecție congenitală cu citomegalovirus. Semin Perinatol. 2018;42(3):149-154.
5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura M și colab. Diferențe rasiale și etnice în prevalența infecției congenitale cu citomegalovirus. J Pediatr. 18 mai 2018. Epub înainte de imprimare.
6. Hotez PJ. Infecții neglijate ale sărăciei în Statele Unite ale Americii. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2(6): e256.
7. Fran a GV, Schuler-Faccini l, Oliveira WK și colab. Sindromul Congenital al virusului Zika în Brazilia: o serie de cazuri din primele 1501 de nașteri vii cu investigații complete. Lancet. 2016;388(10047):891-897.
8. Modlin JF, Brandling-Bennett AD, Witte JJ, Campbell CC, Meyers JD. O revizuire a experienței de cinci ani cu vaccinul rubeolic în Statele Unite. Pediatrie. 1975;55(1):20-29.
9. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, trece RF. Conștientizarea și comportamentele legate de transmiterea de la copil la mamă a citomegalovirusului. Prev Med. 2012;54(5):351-357.
10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Infecția congenitală cu citomegalovirus: rezultatul clinic. Clin Infectează Dis. 2013; 57 (suppl 4):S178-S181.
11. Cheeran mc, LOKENSGARD JR, Schleiss Mr. Neuropatogeneza infecției congenitale cu citomegalovirus: mecanismele bolii și perspectivele de intervenție. Clin Microbiol Rev. 2009; 22 (1):99-126.
12. Fowler KB. Infecția congenitală cu citomegalovirus: rezultat audiologic. Clin Infectează Dis. 2013; 57 (suppl 4):S182-S184.
13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, trece RF. Screening-ul auzului nou-născut: vor fi ratate copiii cu pierderi de auz cauzate de infecția congenitală cu citomegalovirus? J Pediatr. 1999;135(1):60-64.
14. Cardoso ES, Jesus BL, Gomes LG, Sousa SM, Gadelha SR, Marin LJ. Utilizarea salivei ca alternativă practică și fezabilă la urină în screeningul pe scară largă pentru infecția congenitală cu citomegalovirus crește ratele de includere și detectare. Rev Soc Sutiene Trop Med. 2015;48(2):206-207.
15. Achiziționarea infecției cu citomegalovirus uman la sugari prin laptele matern: imunizare naturală sau motiv de îngrijorare? Rev Med Virol. 2006;16(2):73-82.
16. Swanson EC, Schleiss Mr. infecția congenitală cu citomegalovirus: noi perspective de prevenire și terapie. Pediatrul Clin North Am. 2013;60(2):335-349.
17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB și colab. Infecția congenitală cu citomegalovirus în timpul sarcinii și nou-născutului: recomandări de consens pentru prevenire, diagnostic și terapie. Lancet Infectează Dis. 2017; 17 (6):e177-e188.
18. Choi KY, Schimmenti LA, Jurek AM, și colab. Detectarea ADN-ului citomegalovirus în petele de sânge uscate ale sugarilor din Minnesota care nu trec screeningul auzului nou-născut. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28(12):1095-1098.
19. Meyer L, Sharon B, Huang TC și colab. Analiza petelor de sânge uscate nou-născute arhivate (DBS) identifică citomegalovirusul congenital ca o cauză majoră a pierderii auzului senzorineural pediatric inexplicabil. Am J Otolaringol. 2017;38(5):565-570.
20. Kimberlin DW, Jester PM, s nchez PJ, și colab; Institutul Național de alergie și boli infecțioase grup de studiu antiviral colaborativ. Valganciclovir pentru boala simptomatică congenitală a citomegalovirusului. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.
21. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, și colab; Institutul Național pentru surditate și alte tulburări de comunicare CMV și screening multicentric auditiv (CHIMES) studiu. Testele de reacție în lanț a polimerazei în timp real la fața locului de sânge uscat pentru a examina nou-născuții pentru infecția congenitală cu citomegalovirus. JAMA. 2010;303(14):1375-1382.
22. Gantt S, Dionne F, Kozak FK și colab. Rentabilitatea screeningului universal și țintit al nou-născutului pentru infecția congenitală cu citomegalovirus. JAMA Pediatr. 2016;170(12):1173-1180.
23. Ronchi A, Shimamura M, Malhotra PS, s nchez PJ. Încurajarea screeningului postnatal cu citomegalovirus (CMV) : acum este timpul pentru screening-ul universal! Expert Rev Anti Infect Ther. 2017;15(5):417-419.
24. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Rezultatele unui program de screening pentru citomegalovirus. Pediatrie. 2017; 139 (2): e20160789.
25. Thackeray R, Magnusson BM. Atitudinile femeilor față de practicarea comportamentelor de prevenire a citomegalovirusului. Anterior Med Rep. 2016; 4:517-524.
26. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG și colab. Consilierea de igienă are un impact asupra ratei infecției primare cu CMV în timpul sarcinii? Rezultatele unui studiu prospectiv de 3 ani într-un spital francez. J Clin Virol. 2009; 46(supliment 4):S49-S53.
27. Schleiss Dl, Permar SR, Plotkin SA. Progresul spre dezvoltarea unui vaccin împotriva infecției congenitale cu citomegalovirus. Vaccin Clin Immunol. 2017; 24(12):e00268-17.
28. Trece RF, Zhang C, Evans a, și colab. Prevenirea vaccinului infecției cu citomegalovirus matern. N Engl J Med. 2009;360(12):1191-1199.
29. Bernstein DI, Munoz FM, Callahan ST, și colab. Siguranța și eficacitatea unui vaccin cu citomegalovirus glicoproteină B (gB) la fete adolescente: un studiu clinic randomizat. Vaccin. 2016;34(3):313-319.
