multe forme de tratament sunt disponibile pentru chisturile osoase calcaneale simple, inclusiv observarea,1 injecții cu steroizi,2,3 chiuretaj fără altoire,4 chiuretaj și altoire osoasă,5 utilizarea înlocuitorilor osoși, materiale oseo-inductive sau alogrefe osoase liofilizate,6 găuri multiple de foraj și decompresie continuă a chistului folosind implanturi care traversează cavitatea chistului.7,8 scopul acestor proceduri este de a ameliora durerea, de a preveni fracturile patologice, de a promova vindecarea chistului și de a preveni recurența și re-fracturarea.

una dintre metodele cele mai frecvent utilizate este chiuretajul deschis și grefarea osoasă, cu o rată de succes raportată cuprinsă între 55% și 65%.9 pacienții cu chisturi simptomatice persistente sau recurente necesită adesea o procedură chirurgicală deschisă. Datorită ratei ridicate de reoperare și a morbidității asociate cu procedurile deschise, au fost urmărite opțiuni alternative de tratament folosind tehnici percutanate.

deși acestea au mai puține complicații ale țesuturilor moi, ele sacrifică și avantajele potențiale ale expunerii directe.10 pentru a depăși această limitare a expunerii inadecvate, a fost recomandată chiuretajul endoscopic percutanat.10,11 din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu din literatura de specialitate care compară prospectiv chiuretajul deschis cu chiuretajul endoscopic și grefarea osoasă pentru tratamentul chisturilor osoase unicamerale ale calcaneului.

scopul acestui studiu pilot a fost de a analiza rezultatele acestor două abordări și de a compara rezultatele după cel puțin doi ani de urmărire.

pacienți și metode

între ianuarie 2000 și decembrie 2008, toți pacienții cu chist osos calcaneal unicameral simplu, programat să fie supus unui tratament chirurgical, au fost luați în considerare pentru acest studiu. Un diagnostic prezumtiv a fost stabilit pe baza istoricului, examenului fizic, caracteristicilor radiologice caracteristice, scanărilor CT și RMN, dacă este necesar. Diagnosticul a fost confirmat histologic pentru toți pacienții.

criteriile de includere au fost durerea recurentă sau persistentă la nivelul călcâiului în timpul activităților de zi cu zi; forme conservatoare de tratament eșuate, inclusiv odihna și reintroducerea treptată a activității normale cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene timp de cel puțin șase luni și riscul de fractură iminentă. Criteriile pentru aceasta au fost un chist care a umplut complet osul în vederea coronală pe scanările CT și a ocupat cel puțin 30% din lungimea calcaneului anteroposteriorly (măsurată de la suprafața articulară pentru cuboid până la tuberozitatea dorsală).1 a fost necesară urmărirea, inclusiv examinarea radiologică la doi ani postoperator. Au fost excluși pacienții cu simptome locale din alte cauze posibile, cum ar fi bursita călcâiului, pintenii călcâiului, fasciita plantară, sindromul tunelului tarsian, tendinita lui Ahile sau deformarea lui Haglund12.

un total de 29 de pacienți, care erau toți bărbați, au fost înrolați în studiu. Consimțământul informat a fost obținut de la toți pacienții. Doi pacienți au fost pierduți pentru urmărire și unul cu fractură patologică a fost exclus. Astfel, un total de 26 de pacienți au fost disponibili pentru analiza finală.

pacienții au fost împărțiți în două grupuri; 13 pacienți tratați cu chiuretaj deschis tradițional (Grupul 1) și 13 tratați cu chiuretaj endoscopic percutanat (grupul 2) așa cum a fost descris anterior de Yildirim și colab.11 pentru toți pacienții din ambele grupuri, s-a utilizat alogrefă corticocanceloasă suplimentară.

pacientul este plasat în poziția în sus pe masa de operație cu un sac de nisip sub șoldul ipsilateral. Pentru cei din grupa 1, se face o abordare laterală deschisă pentru a expune peretele chistului. O fereastră corticală este îndepărtată și chistul este debridat cu chiurete și spălat cu soluție salină. Sunt introduse cipuri de alogrefă corticocanceloase (TranZgraft; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland). Pentru cei din grupa 2, un ac este plasat pe partea laterală a piciorului posterior sub control fluoroscopic pentru a localiza exact chistul (Fig. 1).

incizia portalului de vizualizare se face la aspectul lateral al calcaneului, centrat direct peste chist (Fig. 2). Un trocar contondent este apoi introdus prin peretele lateral al calcaneului. În chist se introduce un artroscop de 4,0 mm, 30 centimetrii pentru a vizualiza conținutul acestuia (Fig. 3). Apoi, un al doilea portal este creat cu aproximativ 2 cm înainte de portalul de vizualizare (figurile 4 și 5). Conținutul chistului este evacuat prin acest portal, iar țesutul este achiziționat pentru biopsie. Pentru vizualizarea cavității se utilizează un artroscop de 30 de milimetri (Fig. 6), și pentru a permite chiuretajul ghidat cu un aparat de ras, urmat încă o dată de introducerea cipurilor de alogrefă corticocanceloase (Fig. 7). O distribuție sub genunchi a fost reținută pentru toți pacienții din ambele grupuri timp de trei săptămâni. Purtarea parțială a greutății a fost permisă ca tolerată pentru următoarele trei săptămâni și apoi purtarea completă a greutății.

toate evaluările clinice au fost efectuate de doi investigatori (CY și KK) orbiți de rezultatul radiologic. Dimensiunea chistului (măsurată de la suprafața articulară a cuboidului până la tuberozitatea dorsală), timpul de funcționare, durata șederii în spital, timpul până la vindecare și orice alte proceduri au fost înregistrate. Au fost înregistrate și complicații, inclusiv vindecarea întârziată a rănilor, deficitul senzorial și durerea. Timpul până la vindecare (în săptămâni) a fost înregistrat ca perioada necesară pentru consolidarea chistului pe radiografiile anteroposterioare și laterale. Radiografiile laterale și axiale seriale au fost evaluate lunar în primele trei luni și ulterior la fiecare șase luni. La vizita finală de urmărire, doi investigatori (OS și IA), orbiți de rezultatul clinic, au evaluat radiografiile utilizând sistemul de clasificare Chang,Stanton și Glutting, 13 care a fost o modificare a sistemului original de clasificare Neer14 (tabelul I). Procedura a fost astfel considerată reușită dacă chistul a fost complet vindecat sau s-a vindecat cu un defect. Când nu au existat dovezi radiologice de consolidare a chistului sau îngroșarea corticală la șase luni după procedură (chist persistent) sau când a apărut recurența (chist recurent), a fost efectuată o procedură suplimentară și rezultatul a fost considerat un eșec.

analiza statistică

diferențele dintre cele două grupuri de tratament în ceea ce privește vârsta, dimensiunea chistului, durata urmăririi, timpul de funcționare, durata șederii în spital și timpul până la vindecare au fost analizate folosind metoda Mann-Whitney u test. Diferențele în dovezile radiologice de vindecare între cele două grupuri au fost analizate folosind testele exacte și chi-squared ale lui Fisher. Analiza statistică a fost efectuată utilizând pachetul software SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) și nivelul de semnificație a fost stabilit la p < 0,05 cu intervale de încredere de 95% (CI).

o analiză a puterii a indicat o valoare limită de 0,8. Sub această valoare a fost acceptată ca o dimensiune a eșantionului de studiu sub-alimentat. Analiza noastră de putere a arătat că, dimensiunea eșantionului nostru pentru acest studiu a fost sub-alimentat cu o valoare de 0,31. Din acest motiv, studiul a fost acceptat ca un studiu pilot pentru un posibil viitor studiu randomizat controlat.

rezultate

vârsta medie a pacienților la operație a fost de 22, 9 ani (18 până la 28), iar urmărirea medie a fost de 28, 7 luni (24 până la 36). Au existat 15 (57,7%) chisturi în dreapta și 11 (42,3%) chisturi în calcaneul stâng. Dimensiunea medie a chisturilor a fost de 26,8 mm (21 până la 36). Nu au existat diferențe semnificative statistic între cele două grupuri de tratament în ceea ce privește vârsta, dimensiunea chistului și durata urmăririi (p = 0, 797, p = 0, 224 și, respectiv, p = 0, 088).

simptomul prezent a fost durerea în 17 cazuri (65,4%); iar la nouă pacienți (34,6%) chistul a fost o constatare incidentală în timpul investigării traumei locale, care a fost considerată a prezenta un risc de fractură patologică conform criteriilor Pogada și colab.1 toate chisturile au fost localizate la baza gâtului calcaneal inferior porțiunii anterioare a fațetei posterioare cu formă piramidală, margini sclerotice, liză pură fără septi sau trabeculări (Fig. 8a).15

durata medie de operare a fost semnificativ mai mare pentru pacienții din lotul 1 (67,3 minute (60 până la 75) față de 45 minute (40 până la 50); p< 0,01).

durata medie de spitalizare a fost semnificativ mai mare pentru pacienții din grupul 1 (4, 7 zile (4 până la 6) comparativ cu 2, 2 zile (2 până la 3); p < 0.01).

chistul a prezentat dovezi radiologice complete de vindecare la o medie de 14,6 săptămâni (12 până la 32) pentru grupul 1 și 12,8 săptămâni (12 până la 15) pentru grupul 2, fără semnificație statistică între grupuri (p = 0,345). Activitățile zilnice au revenit la normal după vindecarea completă și toți pacienții au rămas asimptomatici.

doi pacienți din grupul 1 au avut drenaj al plăgii timp de patru sau cinci zile; acesta a fost tratat cu pansamente pentru răni și antibiotice orale. Cu toate acestea, nu au existat infecții ale rănilor sau alte complicații în grupul 2.

în urmărirea radiologică, conform criteriilor lui Chang,13 nouă pacienți din grupul 1 au avut un chist vindecat, trei au avut vindecare cu defecte și unul a avut un chist persistent și a suferit o intervenție chirurgicală suplimentară la șase luni după operația inițială și vindecarea completă a fost realizată două luni mai târziu. În grupul 2, unsprezece pacienți au avut un chist vindecat (Fig. 8b) și doi au avut vindecare cu defecte. Nu a existat chist persistent și nici o recurență. Ratele generale de succes radiologic pentru grupele 1 și 2 au fost de 92.3% (9 vindecați și 3 vindecați cu defect, din 13) și 100% (11 vindecați și 2 vindecați cu defect, din 13), respectiv.

folosind testele chi-squared și Fisher ‘ s exact, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește vindecarea radiologică între cele două grupuri la urmărirea finală (p = 0,308 pentru chi-squared și p = 0,500 pentru testul exact al lui Fisher).

discuție

liniile directoare general acceptate pentru tratamentul chisturilor calcaneale depind de prezența simptomelor și de amenințarea fracturii patologice.1,3,16 în studiul nostru au fost incluși doar pacienții care au necesitat tratament chirurgical. Cei care au răspuns la tratamentul conservator și cei care nu aveau risc de fractură patologică au fost excluși din studiu.

fractura patologică printr-un chist calcaneal este rară.6,17,18 Pogoda și colab. 1 au propus că chisturile care ating 100% din diametrul secțiunii transversale interne în planul coronal și 30% în planul sagital, prezintă risc de fractură patologică. În studiul actual, aceste criterii și prezența durerii au fost indicațiile pentru tratamentul chirurgical la pacienții noștri.

studiile anterioare au inclus doar câțiva pacienți, fără un comparator, iar tratamentul optim a rămas neclar.18 astfel, am conceput un studiu pilot prospectiv.

recent, a fost descris un tratament minim invaziv cu drenarea chisturilor folosind șuruburi ceramice sau titanice, cu rezultate destul de bune7,19 în ciuda problemelor legate de implant, inclusiv iritarea la locul inserției șurubului, eșecul implantului și infecția. S-a raportat că chiuretajul și grefarea osoasă dau rezultate mai bune decât injecțiile cu steroizi.10,20 chiuretajul și grefarea osoasă autogenă rămân o formă satisfăcătoare de tratament cu un rezultat bun.15,18

o abordare percutanată poate fi ghidată endoscopic și este asociată cu puține complicații ale țesuturilor moi. Chirurgia deschisă, pe de altă parte, cu grefarea osoasă autogenă are dezavantajele asociate cu morbiditatea la locul donatorului, un timp de funcționare mai lung și o pierdere crescută de sânge.21 Uygur et al22 a descris un pacient cu necroză a țesuturilor moi în urma injectării percutanate a cimentului osos într-un chist calcaneal. Abordarea percutanată a fost, de asemenea, raportată ca având un risc crescut de recurență din cauza grefării osoase suboptimale și a complicațiilor tehnice.1,15,19 din aceste motive, vizualizarea endoscopică a fost utilizată pentru a evalua leziunea și a confirma chiuretajul adecvat și umplerea cu așchii osoase.11,23 într-un studiu realizat de autorul principal (CY) S-a raportat că vizualizarea endoscopică permite evaluarea exactă a amplorii leziunii și a adecvării chiuretajului.11

acum preferăm tratamentul endoscopic percutanat, deoarece credem că oferă o vizualizare optimă cu o incizie mică, pierderi minime de sânge și o disecție limitată.10

diferite studii care analizează rezultatele clinice și radiologice după chiuretajul deschis și grefarea osoasă au raportat rate de succes mai mari de 50%.9 Cu toate acestea, în aceste studii, nu a existat nicio evaluare a timpului de funcționare, a timpului până la vindecare, a duratei șederii și a complicațiilor. Într-un studiu realizat de Park, Micic și Jeon,9 injecții percutanate de pulbere osoasă cu măduvă osoasă autogenă au fost susținute ca o alternativă la o tehnică deschisă, deoarece au avut o morbiditate mai mică și o ședere mai scurtă în spital. Într-un alt studiu realizat de Polat et al18, zece pacienți au fost tratați cu chiuretaj deschis și grefă iliacă autogenă. Nu au fost raportate complicații precum infecții și probleme de vindecare a rănilor, iar pacienții au fost externați în a treia zi postoperatorie. Vindecarea completă a oaselor a fost realizată după 12 săptămâni pentru toți pacienții și activitățile zilnice au revenit la normal până în acest moment. Studiul nostru a produs rezultate comparabile. Șederea în spital și timpul de funcționare au fost semnificativ mai scurte în Grupa 2.

ratele de vindecare după grefarea osoasă sunt variabile și nu există date comparative prospective în literatură.9,20 poate fi mai ușor să evacuați complet leziunea endoscopic, reducând astfel rata de recurență, 3, 11, 26 și acest lucru este susținut de studiul nostru.

deși studiul nostru a fost insuficient, am arătat că o abordare endoscopică este o metodă simplă și eficientă pentru tratarea chisturilor simptomatice ale calcaneului. Pentru a obține rezultate mai puternice, trebuie efectuat un studiu prospectiv randomizat cu mai mulți pacienți.

niciun beneficiu sub nicio formă nu a fost primit sau va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

material suplimentar. Un tabel care detaliază datele demografice și rezultatele tuturor celor 26 de pacienți din studiu este disponibil alături de versiunea electronică a acestui articol pe site-ul nostru www.jbjs.org.uk