rezumat

Materialul ulcerului de la pacienții consecutivi care frecventează clinici din Antananarivo, Madagascar, a fost testat folosind reacția în lanț a polimerazei multiplex (m-PCR) pentru a detecta Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi și virusul herpes simplex. Serurile au fost testate pentru sifilis și pentru anticorpi IgG și IgM împotriva Chlamydia trachomatis prin testarea microimunofluorescenței (MIF). Prin M-PCR, 33% din 196 de pacienți au avut chancroid, 29% au avut ulcere sifilitice și 10% au avut herpes genital; 32% din probele de ulcer au fost M-PCR negative. Comparativ cu M-PCR, serologia sifilisului a fost 72% sensibilă și 83% specifică. Sensibilitatea diagnosticului clinic de sifilis, chancroid și herpes genital a fost de 93%, 53% și 0%, iar specificitatea a fost de 20%, 52% și, respectiv, 99%. Mai puțină școlarizare a fost asociată cu o prevalență crescută a ulcerelor sifilitice (P = .001). Șaisprezece pacienți (8%) au fost diagnosticați clinic cu limfogranulom venereum (LGV); 1 caz plauzibil de LGV a fost găsit de MIF. În Madagascar, îngrijirea primară a ulcerelor genitale ar trebui să includă tratamentul sindromic pentru sifilis și chancroid.în timp ce virusul imunodeficienței umane (HIV) rămâne relativ rar în Madagascar , câteva studii publicate și rapoarte anecdotice sugerează că prevalența bolilor cu transmitere sexuală tratabile (BTS) este ridicată. Sondajele efectuate în 1995 în Antananarivo, Tamasina și tul, au arătat că 12% dintre femeile care frecventează clinici prenatale și 30% dintre prostituatele neînregistrate erau seroreactive pentru sifilis, în timp ce seroprevalența HIV a fost mai mică de 0,5%, chiar și în grupurile cu cel mai mare risc . Un studiu a încercat să determine etiologia ulcerelor genitale la clinica publică STD din Antananarivo, Madagascar . Autorii au concluzionat că 56% Din 61 de persoane cu ulcere genitale au avut sifilis, 29% au avut limfogranulom venereum (LGV), 20% au avut chancroid, 2% au avut virusul herpes simplex (HSV), iar la 15% diagnosticul nu a fost cunoscut.

am efectuat un studiu pentru a determina etiologia ulcerelor genitale în Antananarivo folosind un test multiplex de reacție în lanț a polimerazei (m-PCR) pentru a detecta ținte ADN amplificate de la Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum și HSV într-un singur specimen de ulcer . Deoarece clinicienii sunt adesea reticenți în a schimba practica obișnuită, am evaluat, de asemenea, acuratețea diagnosticului clinic și testele de laborator efectuate local pentru comparație cu rezultatele m-PCR.

metode

pacienții consecutivi care solicită asistență medicală primară în Antananarivo, la clinica publică STD a Institutului d ‘ hygi Xvne Sociale sau la clinica neguvernamentală STD de 67 Ha, care aveau 18 ani și prezentau o plângere de ulcer genital sau a cărei boală ulceroasă genitală(GUD) a fost descoperită în timpul unui examen clinic, au fost rugați să participe la studiu. Orice perturbare epitelială genitală a fost considerată a fi un ulcer genital. Medicii cu experiență de îngrijire a STD au examinat pacienții. Interviurile au fost realizate folosind un chestionar structurat. Diagnosticele clinice au fost făcute de medici numai pe baza examinării fizice și a istoricului fără cunoașterea rezultatelor de laborator. Materialul de la baza curată a ulcerelor a fost colectat folosind tampoane sterile care au fost exprimate în mediu de transport specimen Amplicor (Roche Molecular Systems). Probele de ulcer au fost congelate la -20 centi C până când au fost analizate la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) folosind M-PCR (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ) pentru detectarea H. ducreyi, T. pallidum și HSV prin tehnici descrise în altă parte .

serurile au fost analizate folosind reagin rapid plasmatic (RPR; Becton Dickinson, Cockeysville, MD). Serurile Reactive au fost testate folosind hemaglutinarea T. pallidum (TPHA; Fujirebio, Tokyo). Alicote congelate de seruri au fost trimise la Laboratorul Chlamydia, Universitatea din California, San Francisco, pentru detectarea anticorpilor IgG și IgM folosind microimunofluorescență (MIF) .

datele au fost introduse într-o bază de date și analizate folosind Epilnfo versiunea 6.02 (CDC, Atlanta) și SAS versiunea 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Diferențele de proporții au fost testate prin testul exact al lui pescar cu două cozi sau cu două cozi. Mijloacele au fost comparate prin analiza varianței pentru datele distribuite în mod normal; pentru a compara două grupuri cu varianțe neomogene determinate de testul Bartlett, a fost utilizat testul Kruskal-Wallis neparametric. Pentru a calcula sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive ale diagnosticului clinic, rezultatele m-PCR au fost utilizate ca standard de referință. Analizele Multivariate au fost efectuate utilizând regresia logistică. Variabilele ipotezate a fi asociate cu rezultatul în analizele bivariate și modificatorii și confunderii efectelor potențiale au fost introduse într-un model. Modelul final a fost selectat după eliminarea treptată a variabilelor care nu au contribuit la potrivirea modelului la .05 nivel de semnificație în timp ce se controlează confuzia (se consideră că se produce atunci când raporturile de cote brute și ajustate diferă cu 10% din cifra de afaceri).

rezultate

între 19 martie și 30 iulie 1997, au fost evaluați 139 (70,9%) bărbați și 57 (29,1%) femei cu GUD. Participanții la studiu au avut în medie vârsta de 26,3 ani (mediană, 25,0 ani). Douăzeci și cinci (12,8%) din cei 196 de pacienți au raportat <6 ani de școlarizare, 54 (27,5%) au raportat 6 ani, 69 (35.2%) 9 ani, 36 (18,4%) 12 ani și 12 (6,1%) au absolvit învățământul superior. Subiecții studiului au declarat că durata ulcerului genital a fost, în medie, de 15,3 zile (mediană, 10): 16,7 zile (mediană, 14,0) pentru bărbați și 11,5 zile (mediană, 7) pentru femei (P = .026). Dintre cei 73 de pacienți care au luat deja unele medicamente pentru episodul lor actual de GUD, 23 (31,5%) au luat medicamente prescrise de alți furnizori de servicii medicale. Femeile au fost mai susceptibile de a-și detecta GUD de către un medic decât bărbații (OR, 3,78; interval de încredere 95%, 1,55–9,23; P = .005). Toți bărbații au fost circumciși. Nouă (16,7%) din 54 de femei erau însărcinate.

pacienții au prezentat în medie 2, 7 ulcere (mediană, 2, 0); limfadenopatia inghinală a fost înregistrată de clinicieni la 57 (30, 0%) din 190 de pacienți. Sifilisul și chancroidul au fost diagnosticate clinic la 84 (42,9%) din 196 de pacienți, sifilis la 72 (36,7%), chancroid la 14 (7,1%), LGV la 8 (4,1%), sifilis și LGV la 8 (4,1%), scabie la 8 (4,1%), herpes genital la 1 (0,5%) și 1 pacient (0,5%) a avut un diagnostic „altul” nespecificat. Rezultatele testelor M-PCR au arătat că 64 (32,6%) din probele de ulcer conțineau H. ADN-ul ducreyi, 56 (28,6%) ADN T. pallidum, 19 (9,7%) ADN HSV și 62 (31,6%) au fost M-PCR negative (tabelul 1). Au fost detectați mai mulți agenți în 6 (3,1%) exemplare. Sensibilitatea, specificitatea și valorile predictive ale diagnosticului clinic comparativ cu analiza m-PCR sunt raportate în tabelul 2.

pacienții al căror ulcer a fost cauzat de T. pallidum, determinat prin M-PCR, au avut mai multe șanse de a-și detecta ulcerul de către un medic în timpul unui examen clinic decât de ei înșiși (OR, 2,59; 95% CI, 1.07-6. 27; P = .05). Prevalența sifilisului nu diferă statistic în funcție de sex. Ulcerele sifilitice definite de M-PCR au fost diagnosticate la 5 (55,6%) din 9 femei însărcinate, comparativ cu 8 (19,0%) din 42 de femei care nu sunt însărcinate (OR, 5,31; IÎ 95%, 0,88–32,35; P = .036). Pacienții cu ulcere sifilitice determinate prin M-PCR au avut, în medie, vârsta de 24,3 ani (mediană, 21,5 ani), comparativ cu o medie de 26,9 ani (mediană, 26,0 ani) pentru persoanele ale căror ulcere nu au fost cauzate de T. pallidum (P = .03). Pacienții care au fost m-PCR pozitivi pentru T. pallidum au raportat o durată medie a ulcerului lor de 18.2 zile, comparativ cu o medie de 14,1 zile (mediană, 7,0 zile) pentru toți ceilalți pacienți (P = .088). Prevalența ulcerelor sifilitice determinată de M-PCR a fost corelată negativ cu anii de școlarizare într-un mod doză-răspuns: ulcerele sifilitice au fost găsite la 12 (48%) Din 25 de pacienți cu <6 ani de școlarizare, 23 (42,6%) din 54 cu 6 ani, 15 (21,7%) din 69 cu 9 ani, 6 (16,7%) din 36 cu 12 ani și 1 (8,3%) din 12 cu >12 ani de educație (p = .001). Prevalența ulcerelor M-PCR-negative a crescut odată cu creșterea anilor de școlarizare de la 16% la 22,2%, 31,9%, 44,4% și 66,7% în categoriile respective (P = .001). Cu toate acestea, nu a existat o tendință liniară între educație și chancroid definit de M-PCR și HSV.

când anii de școlarizare au fost ignorați în analiza multivariată, probabilitatea ca un ulcer să fie M-PCR pozitiv pentru T. pallidum a fost asociată cu o vârstă mai tânără (sau pe an creștere, 0,94; 95% CI, 0,90–0,99; P = .02), ulcer detectat mai degrabă de un clinician decât de pacient (OR, 3,89; IÎ 95%, 1,40–10,78; P = .009), numărul de zile de la apariția ulcerului (OR, 1,02; IÎ 95%, 1,00–1,04; P = .051), și nici un tratament medicamentos anterior pentru ulcerul curent (OR, 2,03; 95% CI, 1,03-.52; P = .042). Cu toate acestea, atunci când s-a adăugat variabila „ani de școlarizare”, niciuna dintre variabilele identificate în primul model nu a continuat să contribuie la potrivirea la .05 nivel de semnificație. În modelul final de regresie logistică ajustată în funcție de vârstă, raportul de șanse de a avea un ulcer sifilitic a fost de 0,564 (IÎ 95%, 0,409-0,787; P = .0006) pe o creștere de 3 ani a școlarizării. Adăugarea variabilelor primului model pe rând la acest model nu a schimbat în mod semnificativ sau.

treisprezece (22,8%) din 57 de femei, comparativ cu 6 (4,3%) din 139 de bărbați (OR, 6,55; IÎ 95%, 2,35–18,21; P< .001), a avut leziuni pozitive prin M-PCR pentru HSV. Detectarea ulcerului de către pacient versus clinician nu a fost asociată cu infecția cu HSV. Din cele 21 de leziuni raportate de clinicieni ca veziculare, prin M-PCR 7 (33,3%) conțineau T. pallidum, 5 (23,8%) H. ducreyi și 2 (9.5%) HSV din cei 23 de pacienți ale căror ulcere genitale au fost detectate de un clinician, niciunul nu a avut leziuni care au fost înregistrate ca vezicule de către clinician. În analiza multivariată, sexul a fost singura variabilă asociată cu leziunile herpetice. Treizeci (46,9%) din 64 de pacienți ale căror ulcere conțineau ADN H. ducreyi prin M-PCR au folosit medicamente anterior pentru ulcerul lor actual, comparativ cu 43 (32,6%) din 132 de pacienți care nu aveau chancroid (OR, 1,49; 95% CI, 1,0–2,21, P = .052). Rezultatele negative ale M-PCR nu au fost asociate statistic cu terapia anterioară sau cu diagnosticul clinic, deși 7 (87.5%) din 8 diagnostice clinice de scabie au fost m-PCR negative.

din 179 subiecți, 59 (33,0%) au avut un rezultat reactiv al testului RPR și toți cei 59 au fost Confirmați de TPHA. Seroreactivitatea sifilisului a fost 71,7% sensibilă (IÎ 95%, 65,1–78,3) și 83,3% specifică (IÎ 95%, 77,8–88,8) comparativ cu diagnosticul prin M-PCR. La persoanele care au raportat că ulcerul a apărut cu 10 zile mai devreme, sensibilitatea serologiei sifilisului față de M-PCR a fost de 84,4%, iar specificitatea a fost de 82,0%; pentru pacienții al căror ulcer a fost <10 zile, sensibilitatea și specificitatea serologiei sifilisului au fost de 52,4% și 84.6%, respectiv. Opt (13,3%) din 60 de pacienți cu ulcere negative m-PCR au fost seroreactivi pentru sifilis, comparativ cu 51 (42,9%) din 119 cu ulcere pozitive m-PCR (OR, 0,66; IÎ 95%, 0,54-0,79; P < .001).

LGV a fost diagnosticat clinic la 2 (3,2%) din 62 de pacienți cu rezultate negative m-PCR și la 14 (10,5%) din 133 cu rezultate pozitive m-PCR (P> .05). Anticorpii IgG la C. trachomatis au fost detectați în 122 (78,7%) din 155 seruri testate de MIR cel mai mare titru C. trachomatis IgG, 1 : 2048, a fost găsit în 1 probă serică care nu conținea C. trachomatis-IgM specific. ADN-ul T. pallidum a fost detectat prin M-PCR în specimenul de ulcer corespunzător. Următorul cel mai mare titru de C. trachomatis IgG observat la această populație de studiu, 1 : 512, a fost găsit la 3 pacienți.

discuție

prin M-PCR, cele mai frecvente cauze ale ulcerelor genitale în acest studiu la Antananarivo au fost H. ducreyi (33%) și T. pallidum (29%), urmate de HSV (10%). În ciuda unei rate ridicate de expunere la C. trachomatis observată prin serologia MIF, a fost găsit doar 1 caz plauzibil de LGV (titru IgG, 1 : 2048). Mai mult, doar 8% dintre pacienți au fost diagnosticați clinic cu LGV. Prin urmare, acest studiu nu a putut confirma rezultatele unei investigații anterioare din Antananarivo care a raportat LGV ca a doua cauză cea mai frecventă a GUD . Utilizarea imuno-fluorescenței directe pentru a diagnostica LGV în primul studiu poate să fi dus la supradiagnosticare, deoarece leziunile pot fi contaminate cu serovari genitali sau fluorescența nespecifică poate fi confundată cu particule chlamydiale fluorescente. Utilizarea culturii pentru a diagnostica chancroidul, pe de altă parte, poate duce la subdi-agnoză, având în vedere că H. ducreyi este un organism fastidios pentru a crește .

prevalența herpesului genital a fost mai mare decât se aștepta la nivel local. HSV s-a dovedit a fi o cauză din ce în ce mai importantă a ulcerelor genitale în studiile din Africa Subsahariană . Clinicienii din Madagascar trebuie să fie informați cu privire la prevalența locală, prezentarea clinică și gestionarea herpesului genital. Motivele posibile pentru care leziunile herpetice au fost mai frecvente la femei decât la bărbați includ șansa și diferențele în comportamentele de căutare a sănătății.

lipsa de fiabilitate demonstrată a diagnosticului clinic, așa cum se găsește în altă parte , combinată cu absența unui sprijin de laborator cuprinzător și de încredere, argumentează puternic pentru o abordare syn-dromică a managementului GUD în Madagascar. Pe baza acestor constatări, programul Malgaș de control al STD / HIV a stabilit orientări naționale pentru gestionarea cazurilor care stipulează tratamentul chancroidului și sifilisului ori de câte ori leziunile genitale nu se limitează la ulcere herpetice tipice, adică vezicule sau leziuni recurente. Precizia suboptimă a serologiei sifilisului pledează, de asemenea, pentru tratamentul sindromic GUD, deși titrurile testelor de screening netreponemale pot fi utile pentru urmărirea pacientului.

cel puțin 1 din 4 persoane din acest studiu au luat medicamente care nu au fost prescrise de un medic. Activitățile naționale de control al STD / HIV trebuie să încurajeze căutarea promptă a unei îngrijiri adecvate a STD și să descurajeze auto-tratamentul și utilizarea remediilor recomandate de prieteni sau vânzători de medicamente. Mesajele educaționale trebuie să încurajeze prevenirea, să promoveze abstinența sexuală atunci când se observă un ulcer genital și să faciliteze tratamentul partenerilor sexuali. Clinicienii trebuie să examineze cu atenție toți pacienții cu plângeri de descărcare genitală, în special femeile, pentru prezența ulcerelor.

anii de școlarizare, reflectând statutul socio-economic, au fost puternic asociați cu sifilisul primar în acest studiu și au eliminat în analiza multivariată toate variabilele biologic plauzibile asociate ulcerelor sifilitice. Sifilisul afectează în mod disproporționat persoanele din partea de jos a scării sociale . Accesul la îngrijiri de calitate accesibile, prietenoase pacienților, inclusiv medicamente, este un instrument necesar pentru combaterea bolilor cu transmitere sexuală și ar putea fi deosebit de critic pentru controlul sifilisului. Controlul sifilisului Antenatal trebuie consolidat.