sunteți sigur că pacientul dvs. are edem cerebral legat de cetoacidoza diabetică? Care sunt rezultatele tipice pentru această boală?

edemul Cerebral este o complicație care poate pune viața în pericol a cetoacidozei diabetice (DKA) și este responsabilă pentru majoritatea deceselor legate de diabet la copii.

edemul Cerebral apare de obicei după câteva ore de tratament cu insulină și fluide intravenoase, dar poate apărea și în momentul prezentării DKA înainte de începerea tratamentului.

riscul edemului cerebral este legat de severitatea acidozei, hipocapniei și deshidratării la momentul prezentării DKA. Deși edemul cerebral sever, aparent clinic apare la doar 1% din episoadele DKA la copii, numeroase studii au demonstrat că edemul cerebral ușor, asociat doar cu modificări minime sau deloc ale stării mentale, este prezent la majoritatea copiilor în timpul tratamentului cu DKA.

relația dintre tratamentul cu lichide intravenoase și riscul edemului cerebral legat de DKA este frecvent dezbătută; cu toate acestea, nu există asocieri clare între utilizarea anumitor protocoale de tratament cu lichide și riscul crescut de edem cerebral legat de DKA. În prezent, nu se cunoaște dacă și cum poate fi prevenit edemul cerebral. Tratamentul pentru edemul cerebral aparent clinic implică de obicei utilizarea agenților hiperosmolari (manitol sau soluție salină hipertonică).

edemul cerebral legat de DKA este un diagnostic clinic. Studiile imagistice pot fi utile, dar nu sunt întotdeauna definitive. Cele mai frecvente simptome ale edemului cerebral legat de DKA includ modificări ale stării mentale (confuzie, iritabilitate, obtundare) asociate cu dureri de cap severe, reapariția vărsăturilor, convulsii, hipertensiune arterială, încetinirea inadecvată a ritmului cardiac și/sau semne de presiune intracraniană crescută.

deși edemul cerebral sever aparent clinic este mai puțin frecvent (aproximativ 1% din episoadele DKA la copii), datele recente sugerează că majoritatea copiilor cu DKA au edem cerebral subclinic ușor. În cele mai multe cazuri, acest edem este asimptomatic sau asociat doar cu modificări minore ale stării mentale. Acest edem ușor nu este evident în studiile imagistice efectuate în timpul episoadelor de DKA, dar poate fi detectat atunci când se compară studiile imagistice în timpul unui episod de DKA cu studiile imagistice ale aceluiași pacient după recuperarea de la DKA.

deoarece edemul cerebral legat de DKA se prezintă într-un continuu de severități, cu grade diferite de edem și grade diferite de modificări ale stării mentale, decizia în ce moment un pacient trebuie diagnosticat cu edem cerebral relevant clinic poate fi dificilă.

când apare de obicei edemul cerebral legat de cetoacidoza diabetică?

edemul cerebral legat de DKA apare cel mai frecvent după câteva ore de tratament DKA cu insulină și fluide intravenoase, dar poate apărea și în momentul prezentării la secția de urgență, înainte de administrarea tratamentului.

care copii prezintă cel mai mare risc de edem cerebral legat de cetoacidoza diabetică?

studiile epidemiologice demonstrează că edemul cerebral legat de DKA apare cel mai frecvent la copiii cu acidoză severă și hipocapnie severă, precum și deshidratare marcată (concentrații mari de azot ureic în sânge în plus, o creștere mai mică a concentrației serice măsurate de sodiu în timpul tratamentului cu DKA pe măsură ce concentrația serică de glucoză scade a fost identificată ca fiind asociată cu un risc mai mare de edem cerebral legat de DKA. Deoarece copiii mai mici tind să se prezinte cu acidoză și deshidratare mai severe, edemul cerebral legat de DKA este mai frecvent la pacienții mai tineri.

ce alte complicații ale cetoacidozei diabetice împărtășesc unele dintre aceste simptome?

alte complicații intracraniene cauzate de DKA pot prezenta simptome similare edemului cerebral legat de DKA. Acestea includ tromboze intracraniene, infarct cerebral și hemoragie cerebrală. Convulsiile în timpul DKA pot fi, de asemenea, (rareori) legate de dezechilibre electrolitice sau hipoglicemie. În plus, acidoza severă și/sau hiperosmolalitatea severă pot provoca senzoriul deprimat în momentul prezentării DKA.

diferențierea modificărilor stării mentale rezultate din modificările metabolice asociate cu DKA din starea mentală modificată rezultată din edemul cerebral legat de DKA poate fi dificilă. Evaluarea frecventă și continuă a modificărilor statusului mental ca răspuns la tratamentul cu DKA este utilă în acest sens. Studiile de imagistică cerebrală pot oferi, de asemenea, informații utile, deși aceste studii nu sunt întotdeauna anormale în edemul cerebral legat de DKA (vezi mai jos).

ce a determinat dezvoltarea acestei boli în acest moment?

cauzele edemului cerebral legat de DKA nu sunt bine înțelese. Inițial, mulți investigatori au emis ipoteza că edemul cerebral legat de DKA este cauzat de scăderea rapidă a osmolalității serice datorită perfuziei rapide a fluidelor intravenoase hipotonice. Cu toate acestea, datele din studiile clinice și de laborator nu sugerează că modificările osmotice sunt esențiale pentru patogeneza edemului cerebral legat de DKA. În schimb, date mai recente sugerează că edemul cerebral legat de DKA poate fi cauzat de hipoperfuzia cerebrală înainte de tratamentul cu DKA, cu leziuni suplimentare legate de reperfuzie care apar în timpul tratamentului cu insulină și fluide intravenoase. Studii foarte recente sugerează, de asemenea, că nivelurile ridicate de mediatori inflamatori și alte substanțe care pot afecta funcția barierei hematoencefalice pot juca un rol.

ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a confirma diagnosticul? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

edemul cerebral legat de DKA este un diagnostic clinic și nu există teste de laborator de confirmare. Studiile imagistice (vezi mai jos) pot fi utile, dar nu sunt întotdeauna definitive.

ar fi de ajutor studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?

dacă se suspectează edem cerebral relevant din punct de vedere clinic legat de DKA, trebuie luate în considerare studii de imagistică cerebrală (tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică). Studiile imagistice pot detecta semne de edem (Dimensiune ventriculară redusă, cisterne bazilare inaparente sau anomalii de intensitate). Mai important, CT sau RMN este important pentru a exclude alte cauze ale modificărilor stării mentale în timpul DKA, inclusiv infarctul cerebral, hemoragia cerebrală și/sau tromboza vasculară cerebrală.

rețineți că studiile imagistice inițiale la copii cu edem cerebral legat de DKA pot fi normale, iar constatările imagistice în concordanță cu edemul pot să nu fie prezente decât la multe ore după debutul symptoms.In parte din acest motiv, unii investigatori au emis ipoteza că edemul și presiunea intracraniană crescută pot fi de fapt consecințe ale leziunilor cerebrale (de exemplu, leziuni legate de ischemia/reperfuzia cerebrală), mai degrabă decât principalele cauze ale leziunilor cerebrale în timpul DKA.

confirmarea diagnosticului

un algoritm clinic pentru diagnosticul edemului cerebral legat de DKA a fost propus într-un studiu (Muir și colab., vezi referințele de mai jos). Acest algoritm nu a fost validat în studiile clinice prospective, dar oferă o listă extinsă de simptome, împreună cu o clasificare a importanței relative a fiecăruia. Conform algoritmului, pacienții trebuie diagnosticați cu edem cerebral relevant clinic dacă au oricare dintre criteriile „diagnostice”, oricare două criterii „majore” sau unul „major” și două criterii „minore”.

fiecare criteriu trebuie respectat după resuscitarea inițială a fluidului.

criterii minore: reapariția vărsăturilor, dureri de cap, letargie / dificil de trezit din somn, citirea tensiunii arteriale diastolice mai mare de 90 mm Hg, vârsta mai mică de 5 ani

criterii majore: mentație modificată/nivel fluctuant de conștiență, decelerare susținută a ritmului cardiac (> 20 bătăi/min) care nu au legătură cu îmbunătățirea volumului intravascular sau a stării de somn, incontinență inadecvată la vârstă

criterii de Diagnostic: răspuns motor sau verbal anormal la durere, decorticat sau decerebrat, paralizie nervoasă craniană, model respirator anormal (neurogen)

dacă puteți confirma că pacientul are cetoacidoză diabetică/edem cerebral, ce tratament trebuie inițiat?

manitolul (0,25-1g / kg) este cel mai frecvent utilizat tratament pentru edemul cerebral legat de DKA. Manitolul trebuie administrat imediat ce se face un diagnostic clinic de edem cerebral legat de DKA. Dovezile anecdotice din seria de cazuri de copii cu edem cerebral legat de DKA sugerează că administrarea promptă a manitolului poate fi benefică, dar datele din studiile randomizate sau alte studii clinice lipsesc.

mecanismul de acțiune al manitolului nu este bine înțeles. Îmbunătățirile clinice rapide la pacienții tratați cu manitol sugerează că pot fi importante alte efecte decât îndepărtarea osmotică directă a apei din parenchimul cerebral. Se consideră că tratamentul cu manitol îmbunătățește vâscozitatea sângelui și presiunea de perfuzie cerebrală, îmbunătățind astfel fluxul sanguin cerebral.

rapoartele de caz ale copiilor cu edem cerebral legat de DKA sugerează, de asemenea, că soluția salină hipertonică (3%) poate fi benefică ca tratament pentru creșterea presiunii intracraniene. Eficacitatea relativă a tratamentului cu soluție salină hipertonică în comparație cu manitolul este neclară.

intubația cu hiperventilație pentru reducerea presiunii intracraniene este uneori utilizată la pacienții cu edem cerebral legat de DKA. Deoarece starea mentală este dificil de evaluat la pacienții sedați, intubația trebuie utilizată numai atunci când este absolut necesar. În plus, un studiu a constatat o asociere între intubație cu hiperventilație și rezultate slabe ale edemului cerebral legat de DKA. Din acest motiv, atunci când este posibil, nivelurile de PCO2 la pacienții intubați cu edem cerebral legat de DKA trebuie menținute la nivelul așteptat pentru gradul de acidoză al pacientului și reduse în continuare numai atunci când alte opțiuni pentru tratamentul presiunii intracraniene crescute au eșuat.

care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?

tratamentul cu manitol poate crește pierderea liberă de apă și electroliți și poate duce la fluctuații de electroliți. Este esențială o atenție deosebită la echilibrul fluidelor și electroliților după administrarea manitolului. Tratamentul cu manitol poate avea efecte variabile asupra tensiunii arteriale și poate determina inițial creșteri ușoare tranzitorii ale presiunii intracraniene.

care sunt posibilele rezultate ale edemului cerebral legat de cetoacidoza diabetică?

edemul cerebral legat de DKA are rate ridicate de mortalitate și morbiditate neurologică permanentă. Aproximativ 20% -25% dintre copiii la care se dezvoltă edem cerebral relevant clinic mor și alți 20% -25% suferă leziuni cerebrale permanente. Rezultatele Adverse ale edemului cerebral legat de DKA sunt mai frecvente în rândul copiilor cu anomalii mai profunde ale stării mentale la momentul diagnosticării edemului cerebral legat de DKA și la cei cu concentrații mai mari de azot ureic în sânge la momentul prezentării inițiale cu DKA.

ce cauzează această boală și cât de frecventă este aceasta?

edemul cerebral legat de DKA apare la 0,3% -0,9% din episoadele DKA la copii. Cauzele edemului cerebral și leziunilor cerebrale legate de DKA continuă să fie dezbătute. Ipotezele inițiale s-au axat pe rolul posibil al modificărilor osmotice și al perfuziei fluidelor hipotonice, dar datele din studiile clinice nu au susținut, în general, un rol major pentru fluctuațiile osmotice în provocarea edemului cerebral legat de DKA. Date mai recente demonstrează că pacienții cu cel mai mare risc de edem cerebral legat de DKA sunt cei cu deshidratare mai mare și hipocapnie mai mare la prezentarea DKA, crescând posibilitatea ca hipoperfuzia cerebrală să joace un rol.

datele la animale sugerează că modificările metabolice cerebrale care apar în timpul DKA sunt similare cu cele caracteristice leziunilor cerebrale hipoxice / ischemice. Mai mult, datele la animale demonstrează un flux sanguin cerebral redus și edem citotoxic în timpul DKA netratat. În timpul tratamentului cu DKA cu insulină și fluide intravenoase, fluxul sanguin cerebral crește și se dezvoltă edem vasogen. Asemănările dintre aceste constatări și cele tipice leziunii ischemice/reperfuziei cresc posibilitatea ca leziunile cerebrale cauzate de DKA să se datoreze hipoperfuziei cerebrale înainte de tratament și efectelor reperfuziei în timpul tratamentului cu insulină și fluide intravenoase.

Cum provoacă boala acești agenți patogeni/gene / expuneri?

patogeneza edemului cerebral legat de DKA și a leziunilor cerebrale nu este bine înțeleasă. Se știe că copiii cu hipocapnie mai mare, acidoză mai mare și deshidratare mai severă prezintă cel mai mare risc de edem cerebral legat de DKA. Conform unei ipoteze, hipocapnia și deshidratarea severă în timpul DKA duc la reducerea fluxului sanguin cerebral. Hiperglicemia poate contribui, de asemenea, direct la hipoperfuzia cerebrală, iar studiile pe animale demonstrează un flux sanguin cerebral redus în timpul hiperglicemiei. În timpul tratamentului cu DKA cu insulină și fluide intravenoase, apare reperfuzia țesuturilor cerebrale hipoperfuzate anterior, ducând la leziuni de reperfuzie. S-a demonstrat că hiperglicemia agravează multe aspecte ale leziunilor de reperfuzie cerebrală și poate juca în mod similar un rol în leziunile cerebrale legate de DKA.

ce complicații s-ar putea aștepta de la boala sau tratamentul bolii?

edemul cerebral legat de DKA are rate ridicate de mortalitate și morbiditate neurologică permanentă. Deși unii pacienți se recuperează complet, alții pot manifesta o presiune intracraniană crescută (unii cu semne în concordanță cu „triada lui Cushing”: hipertensiune arterială, bradicardie și respirație neregulată sau apnee) și pot progresa spre hernia cerebrală. Chiar și în absența unei presiuni intracraniene crescute, totuși, pot apărea leziuni cerebrale focale sau difuze.

aproximativ 20% -25% dintre copiii cu edem cerebral relevant clinic legat de DKA mor și alți 20% -25% suferă leziuni cerebrale permanente. Leziunile neurologice cauzate de edemul cerebral legat de DKA pot fi focale sau mai generalizate, incluzând deficiențe intelectuale, disfuncții de memorie, tulburări de vorbire/limbaj, hemipareză/quadripareză, hipopituitarism și stare vegetativă persistentă.

cum poate fi prevenit edemul cerebral legat de cetoacidoza diabetică?

în prezent, nu este clar dacă sau cum poate fi prevenită edemul cerebral legat de DKA. Multe dezbateri s-au concentrat asupra faptului dacă edemul cerebral legat de DKA poate fi prevenit prin utilizarea unui anumit protocol de fluid intravenos (și insulină) pentru tratamentul DKA. Un studiu clinic mare, multicentric, în curs de desfășurare, care compară protocoalele de tratament cu fluide intravenoase pentru DKA pediatric (Pediatric Emergency Care Applied Research Network fluid study, programat să fie finalizat în 2016) poate răspunde la această întrebare, dar în prezent, răspunsul este necunoscut.

deoarece riscul de edem cerebral legat de DKA este legat de severitatea DKA (riscul este mai mare la copiii care prezintă acidoză, hipocapnie și deshidratare mai mari), este importantă recunoașterea promptă a DKA și inițierea tratamentului într-un stadiu incipient. Pentru copiii cu diabet cunoscut, trebuie depuse toate eforturile pentru a educa părinții și pacienții cu privire la simptomele cetozei și importanța tratamentului prompt atunci când cetoza este detectată acasă. (Vezi capitolul cetoacidoză diabetică.)

care sunt dovezile?

Marcin, J, Glaser, n, Barnet, P. „Factori clinici și terapeutici asociați cu rezultate adverse la copiii cu edem cerebral legat de cetoacidoza diabetică”. J Pediatr . vol. 141. 2002. PP. 793-7.

Glaser, n, Yuen, n, Anderson, S. „modificări metabolice cerebrale la șobolani cu cetoacidoză diabetică: efectele tratamentului cu insulină și fluide intravenoase și efectele bumetanidei”. Diabet . vol. 59. 2010. PP. 702-9.

Lo, W, O ‘ Donnell, M, Tancredi, D. „cetoacidoza diabetică la șobolanii tineri este asociată cu glioza reactivă și activarea microgliei în hipocamp”. Diabet Pediatru. 2015 Ianuarie 16.

Ma, l, Roberts, JS, Pihoker, C. „evaluarea Doppler transcraniană a autoreglării cerebrale la copiii cu afecțiuni critice în timpul tratamentului cu cetoacidoză diabetică”. Pediatr Crit Care Med. vol. 15. 2014 Oct. PP. 742-9.