Celiac.com 05/04/2018-s-a recunoscut de câteva decenii că atât copiii, cât și adulții cu boală celiacă au o frecvență semnificativ crescută a osteoporozei și un risc crescut de fracturi în comparație cu persoanele sănătoase non-celiace potrivite vârstei. Pe baza datelor publicate, prevalența osteoporozei în rândul pacienților celiaci variază de la 4% la 70%. Datele din clinica noastră indică faptul că prevalența osteoporozei în rândul adulților cu intoleranță la gluten și boală celiacă este în vecinătatea a 30-40%.
caracteristicile și cauzele osteoporozei
osteoporoza este o boală osoasă caracterizată prin densitatea minerală osoasă redusă și arhitectura osoasă afectată care duce la un risc crescut de fractură. Cele trei mecanisme principale prin care se dezvoltă osteoporoza includ o masă osoasă de vârf inadecvată, resorbția osoasă excesivă și formarea inadecvată a osului nou în timpul remodelării.
la o anumită vârstă, masa osoasă rezultă din cantitatea de os dobândită în timpul creșterii (masa osoasă maximă) minus pierderea osoasă dobândită din diverse motive, inclusiv procesele legate de vârstă, sindroamele de malabsorbție, utilizarea cronică de steroizi etc. Rata și amploarea câștigului de masă osoasă în timpul anilor pubertali pot diferi semnificativ de la un individ la altul. S-a demonstrat că debutul pediatric al bolii celiace și respectarea slabă a dietei fără gluten în timpul copilăriei reduc semnificativ masa osoasă maximă.
una dintre principalele cauze ale osteoporozei este o modificare a remodelării osoase din cauza dezechilibrului dintre formarea osoasă și resorbție, cu o predominanță a resorbției rezultând o reducere a masei osoase și un risc crescut de fracturi. Formarea noului OS este facilitată de celule specializate, osteoblaste, care sintetizează activ matricea osoasă. Resorbția osoasă este mediată de alte celule specializate, osteoclaste.
unul dintre principalii regulatori ai remodelării osoase este sistemul RANK/RANKL/OPG. În timpul remodelării osoase, celulele măduvei osoase și osteoblastele produc RANKL(activator receptor pentru factorul nuclear kB ligand), care se leagă de un receptor transmembranar al precursorului osteoclastului, RANK (activator receptor al factorului nuclear kB), determinând diferențierea și activarea acestora. Osteoprotegerina (OPG) se leagă de RANKL înainte de a avea posibilitatea de a se lega de RANK și, prin urmare, suprimă capacitatea sa de a crește resorbția osoasă.remodelarea osoasă normală se bazează pe renovarea permanentă a scheletului și constă într-o fază inițială de resorbție osoasă urmată de o fază de formare, ambele fiind reglementate de factori generali (endocrini) și factori locali (paracrini). Principalii factori endocrini includ hormonul paratiroidian și vitamina D, precum și estrogenii și, într-o măsură mai mică, testosteronul, hormonii tiroidieni, hormonul de creștere și leptina. Factorii locali includ diverse citokine (IL-1, IL-6 și TNF-a care joacă un rol) factori cheie de creștere care reglează procesul.
există mai mulți factori de risc bine caracterizați care contribuie la dezvoltarea osteoporozei la pacienții celiaci. Acestea includ:
1. Malabsorbția vitaminei D și hiperparatiroidismul secundar
atrofia Viloasă la pacienții celiaci reduce suprafața activă de absorbție și induce steatoreea (exces de grăsime în fecale), care are un efect chelator asupra calciului și vitaminei D, ceea ce face dificilă absorbția lor. Aceasta reduce nivelurile proteinei transportoare a vitaminei D (calbindina și proteina calciumbinding) și crește sinteza PTH care, la rândul său, duce la creșterea resorbției osoase care provoacă osteoporoză.
2. Malabsorbția vitaminei K
malabsorbția vitaminelor solubile în grăsimi, inclusiv vitamina K, este o constatare comună la pacienții celiaci. Trei proteine dependente de vitamina K au fost izolate în os: osteocalcina, proteina matrix Gla (MGP) și proteina S.
osteocalcina este o proteină sintetizată de osteoblaste. Sinteza osteocalcinei de către osteoblaste este reglementată de forma activă a vitaminei D—1,25-dihidroxi-colecalciferol. Capacitatea de legare minerală a osteocalcinei necesită gamma-carboxilarea dependentă de vitamina K a trei reziduuri de acid glutamic. MGP a fost găsit în oase, cartilaje și țesuturi moi, inclusiv vasele de sânge. Rezultatele studiilor pe animale sugerează că MGP facilitează creșterea și dezvoltarea normală a oaselor. proteina anticoagulantă dependentă de vitamina K este, de asemenea, sintetizată de osteoblaste, dar rolul său în metabolismul osos este neclar. Copiii cu deficit moștenit de proteine s suferă complicații legate de creșterea coagulării sângelui, precum și de scăderea densității osoase.
datele privind rolul vitaminei K în osteoporoză au provenit din observațiile clinice care indică faptul că utilizarea cronică a antagoniștilor vitaminei K, cum ar fi warfarina, crește riscul de fracturi vertebrale și coaste. În consecință, suplimentarea cu vitamina K scade semnificativ riscul de fracturi vertebrale și de șold.
3. Deficitul de magneziu poate fi un factor de risc suplimentar pentru osteoporoza asociată celiacă. Acest lucru se poate datora faptului că deficitul de magneziu modifică metabolismul calciului și hormonii care reglează calciul. Mai multe studii umane au sugerat că suplimentarea cu magneziu poate îmbunătăți densitatea minerală osoasă. Deficitul de magneziu este ușor de detectat prin teste de laborator (de exemplu, magneziu seric scăzut, calciu seric scăzut, rezistență la vitamina D) sau simptome clinice (de exemplu, spasme musculare, crampe musculare, hipertensiune arterială, bătăi neregulate ale inimii). Screeningul pentru deficitul de magneziu trebuie inclus în mod obișnuit în screeningul pacienților celiaci cu osteoporoză.
4. Diareea cronică și acidoza metabolică
diareea cronică la pacienții cu boală celiacă duce la pierderi semnificative de bicarbonat și la dezvoltarea acidozei metabolice. Osul este un loc major pentru tamponarea extracelulară a acidului reținut. Prin urmare, unul dintre principalele mecanisme compensatorii care mențin un nivel stabil de bicarbonat seric în fața unei acidoze metabolice necorectate este dizolvarea tampoanelor osoase și a efluxului net de calciu din os. Suplimentarea cu bicarbonat la pacienții cu acidoză metabolică scade pierderea urinară a calciului, fosforului și hidroxiprolinei, susținând conceptul de efecte negative ale acidozei asupra sănătății osoase.
5. Hipogonadismul
declinul producției și activității de estrogen este unul dintre principalele evenimente în dezvoltarea osteoporozei legate de vârstă. Este bine cunoscut faptul că deficitul de estrogen este important în patogeneza osteoporozei nu numai la femei, ci și la bărbați. Creșterea densității minerale osoase la bărbații tineri și scăderea la bărbații mai în vârstă sunt legate de estrogenul liber circulant, nu de testosteron. În general, pacienții cu boală celiacă se caracterizează prin niveluri scăzute de estrogeni circulanți care contribuie la dezvoltarea osteoporozei premature.
6. Utilizarea cronică a inhibitorilor pompei de protoni
inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt una dintre cele mai utilizate clase de medicamente. IPP utilizate în mod obișnuit includ medicamente precum Omeprazol (nume de marcă: Prilosec), Lansoprazol (nume de marcă: Prevacid), Dexlansoprazol (nume de marcă: Kapidex, Dexilant), esomeprazol (nume de marcă: Nexium), pantoprazol (nume de marcă: Protonix) și rabeprazol (nume de marcă: AcipHex). Utilizarea cronică a IPP pentru boala de reflux gastroesofagian și alte afecțiuni asociate a fost asociată cu afectarea absorbției calciului și magneziului și risc crescut de fracturi vertebrale și nevertebrale.
7. Utilizarea cronică a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt frecvent utilizați la pacienții celiaci pentru tratamentul tulburărilor depresive. SSRI utilizate în mod obișnuit includ medicamente precum Citalopram (nume de marcă: Celexa), Escitalopram (nume de marcă: Lexapro), fluoxetină (nume de marcă: Prozac), fluvoxamină (nume de marcă: Luvox), paroxetină (nume de marcă: Paxil) și sertralină (nume de marcă: Zoloft). S-a demonstrat că ISRS cresc nivelurile extracelulare de 5-HT (5-hidroxitriptofan) care au efecte scheletice dăunătoare. Sistemul serotoninergic scheletic este format din receptori 5-HT și transportorul 5-HT (5-HTT) în osteoblaste și osteocite. 5-HTT este o proteină transmembranară vizată de SSRI. 5-HT restrânge activitatea osteoblastică, ducând astfel la pierderea osoasă.
8. Mecanismele autoimune au fost mult timp suspectate ca factori de risc care contribuie la dezvoltarea osteoporozei la pacienții celiaci. În urmă cu aproape un deceniu, s-a demonstrat că serurile de la pacienții celiaci cu osteoporoză conțin titruri semnificativ ridicate de anticorpi împotriva oaselor în comparație cu pacienții osteoporotici non-celiaci. Imunostimulantul a fost localizat în zone în care a avut loc un proces activ de mineralizare și a fost similar cu distribuția transglutaminazei țesutului osos nativ. Recent, s-a descris că un subset de pacienți cu boală celiacă are autoanticorpi la osteoprotegerină, care blochează efectul inhibitor al osteoprotegerinei asupra semnalizării de către activatorul receptorului factorului nuclear (NF) – kappaB (RANK) și sunt asociate cu osteoporoză severă și turnover osos ridicat.
9. Inflamația cronică
bolile inflamatorii cronice, inclusiv boala celiacă, sunt asociate cu supraproducția de citokine proinflamatorii, cum ar fi TNF-a, interleukina(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 și IL-17, printre altele, care activează osteoclastele și accelerează resorbția osoasă care duce la osteoporoză.
În concluzie, osteoporoza asociată cu boala celiacă nu este o problemă întâmplătoare. Este o consecință a bolii specifice (autoanticorpi la osteoprotegerină), boală nespecifică (malabsorbție a vitaminei D, K și magneziu, hipogonadism, inflamație cronică, diaree cronică și acidoză metabolică) și jatrogenică (utilizarea excesivă a IPP și ISRS) evenimente care accelerează procesele resorbtive în schelet. Corectarea factorilor de risc menționați mai sus la pacienții celiaci poate inversa dezvoltarea osteoporozei și poate reduce riscul de fracturi asociate osteoporozei.
Bibliografie:
Bab I, Yirmiya R. depresie, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și osteoporoză. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec; 8 (4): 185-91. Bianchi ML. Bolile inflamatorii intestinale, boala celiacă și osul. Arch Biochem Biophys. 2010 noiembrie 1; 503 (1):54-65. Ito T, Jensen RT. asocierea terapiei inhibitoare a pompei de protoni pe termen lung cu fracturi osoase și efecte asupra absorbției calciului, vitaminei B12, fierului și magneziului. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dec; 12 (6):448-57. Katz S, Weinerman S. osteoporoza și bolile gastro-intestinale. Gastroenterol Hepatol (NY). 2010 August;6 (8):506-17. Bogățiile PL, McRorie E, Fraser WD, Determinann C, van ‘ t Hof R, Ralston SH. Osteoporoza asociată cu autoanticorpi neutralizanți împotriva osteoprotegerinei. N Engl J Med. 2009 8 octombrie; 361 (15):1459-65. Stazi AV, Trecca A, Trinti B. osteoporoza în boala celiacă și în tulburările endocrine și reproductive. Lumea J Gastroenterol. 2008 28 ianuarie;14 (4):498-505. Sugai e, Cher Inktokavsky a, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni s, Mazure R, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Anticorpi specifici oaselor în seruri de la pacienții cu boală celiacă: caracterizare și implicații în osteoporoză. J Clin Immunol. 2002 noiembrie; 22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Prevalența bolii osoase metabolice la copiii cu boală celiacă este independentă de simptomele la diagnostic. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2009 noiembrie; 49 (5): 589-93. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni s, Smecuol E, Mauritius, Bai JC. Riscul de fracturi la pacienții cu boală celiacă: un studiu transversal, de caz-control. Am J Gastroenterol. 2000 ianuarie; 95 (1): 183-9.