ca mulți din generația mea, pierderea navetei spațiale Challenger și echipajul său pe această zi din 1986 a fost un moment definitoriu în copilăria noastră. Desigur, pentru mulți dintre colegii mei americani, șocul a fost amplificat, deoarece prezența Christa McAuliffe, primul profesor în spațiu, însemna că urmăreau lansarea în direct în sălile de clasă.
dar chiar și ca un copil de doisprezece ani care trăiește în Irlanda, îmi amintesc exact unde eram când am auzit buletinul radio anunțând tragedia și am experimentat durerea ascuțită de consternare și pierdere. Am urmărit știrile Comisiei Rogers în timp ce investiga dezastrul și am aplaudat când, doi ani și jumătate mai târziu, Discovery a reluat operațiunile de transfer.
ca majoritatea oamenilor, am presupus că NASA și Guvernul SUA nu vor repeta niciodată niciuna dintre greșelile care au fost dezvăluite ca ducând la moartea a șapte astronauți. Dar m-am înșelat, așa cum s-ar dovedi destrămarea Columbia la reintrare și pierderea echipajului său în 2003.
după cum a raportat IEEE Spectrum în urma dezastrului, s-au făcut multe îmbunătățiri în urma distrugerii lui Challenger, inclusiv reproiectarea infamelor inele O care au permis evacuarea rachetelor errant să aprindă rezervorul extern de combustibil al navetei și o încercare de a pune managementul riscurilor pe o bază statistică mai fermă. Și NASA ne-a asigurat că eșecurile managementului, care au determinat agenția să ignore semnele de avertizare repetate că designul inelului O de rapel cu combustibil solid a fost defect, au fost corectate.
în 2002, în timp ce acoperea ritmul spațial pentru Spectrum, m-am întâlnit cu administratorul șef al NASA, Sean O ‘ Keefe, la sediul Agenției din Washington D. C. La acea vreme, au fost ridicate întrebări cu privire la atitudinea NASA față de siguranță în colaborarea sa cu programul spațial rus. O ‘ Keefe m-a asigurat că cultura de siguranță a NASA este puternică, că managerii au păstrat o copie a Raportului Comisiei Rogers în birourile lor pentru a se asigura că își păstrează lecțiile la inimă.
O ‘ Keefe a fost sincer. Nu am nicio îndoială că mulți oameni au ținut la îndemână o copie a raportului Rogers și că acești oameni s-au dedicat să se asigure că niciuna dintre greșelile detaliate în interior nu se va repeta.
cu toate acestea, au eșuat. Și aceasta este lecția finală, dureroasă, a lui Challenger: Puteți crede cu totul și cu sinceritate că ați făcut toate remedierile de care aveți nevoie, până la punctul în care începeți să deveniți destul de exasperați dacă oamenii vă întreabă dacă ați rezolvat lucrurile și cum le-ați rezolvat (asistați la defensivitatea NASA cu privire la problemele de siguranță din anii 1990). Și totuși, puteți lăsa lucrurile nefăcute, cu pericolul suplimentar de a adăposti un fals sentiment de securitate.
Comisia Rogers, la fel ca toate rapoartele amănunțite despre accidente, a examinat atât cauza apropiată a pierderii provocatorului—arderea inelului O-through-cât și problemele sistematice mai largi care au contribuit la acest eșec. La nivelul următor, Comisia Rogers a stabilit că decizia greșită de a lansa naveta în acea zi de ianuarie extrem de rece în urmă cu 3 decenii a fost rezultatul unei comunicări greșite și mai condamnabil:
„…un conflict între datele inginerești și judecățile de management și o structură de management NASA care a permis problemelor interne de siguranță a zborului să ocolească managerii cheie ai navetei.”
dar Comisia nu s-a oprit aici. Ei au analizat întregul program de navetă și modul în care NASA a ajuns să opereze o navă spațială neplăcută și scumpă, care nu avea unele dintre caracteristicile de siguranță de bază ale navei spațiale anterioare a Agenției, cum ar fi un turn de evacuare a lansării sau scaune de ejecție. Și acolo au găsit probleme fundamentale cu modul în care programul navetei a fost dezvoltat și finanțat de la bun început:
„de la începutul navetei, NASA a făcut publicitate unui vehicul care ar face operațiunile spațiale de rutină și economice. Cu cât este mai mare numărul anual de zboruri, cu atât este mai mare gradul de rutinizare și economie, astfel încât s-a pus un accent puternic pe program. Cu toate acestea, încercarea de a construi până la 24 de misiuni pe an a adus o serie de dificultăți…”
Deci, cum a făcut aceeași agenție care a tras de pe aselenizare cu astfel de elan devolve la o astfel de stare? Deoarece finanțarea sa era acum alimentată prin picurare de către Congres Anual. În consecință, s-au luat decizii inginerești care au crescut costurile totale în schimbul economiilor pe termen scurt pentru a menține programul mai mult sau mai puțin în cadrul bugetului de la an la an.
chiar și designul de bază al navetei a reprezentat o încercare de a mulțumi cât mai mulți oameni posibil. De exemplu, aripile sale mari distincte urmau să ofere navei spațiale suficientă capacitate transversală încât să poată decola, să îndeplinească rapid o sarcină în spațiu și să se întoarcă la locul său de lansare după o singură orbită. Această capacitate a fost adăugată pentru a facilita anumite tipuri de misiuni militare în încercarea de a determina Departamentul Apărării să aloce fonduri. În cele din urmă, naveta nu a efectuat niciodată o misiune care avea nevoie de acea cantitate de capacitate transversală, dar a fost blocată cu aripile. indiferent cât de mult NASA a schimbat lucrurile pe plan intern în urma dezastrului Challenger, a rămas cu problema de bază a încercării de a face prea mult cu prea puțin, cu mecanisme de finanțare guvernamentale care au favorizat soluții pe termen scurt. Și a rămas încă cu naveta, la care mulți din NASA erau acum și mai dedicați emoțional. Cu toate acestea, acesta a fost un vehicul care, în 2007, a fost descris de administratorul șef de atunci al NASA, Michael D. Griffin, ca o fundătură în comparație cu abordarea din epoca Apollo a zborului spațial:
„naveta oferă o capacitate cu adevărat uimitoare, mai mare decât orice vom vedea pentru o lungă perioadă de timp, dar cheltuiala deținerii și operării acesteia sau a oricărui sistem similar este pur și simplu prea mare. Orice sistem nou, pentru a avea succes, trebuie să ofere un cost fix de proprietate mult, mult mai mic. Naveta spațială a fost proiectată să fie rentabilă la o rată de zbor săptămânală, un obiectiv care nu a fost niciodată credibil… cea mai mare parte a următorilor 15 ani va fi cheltuită pentru recrearea capacităților pe care le-am avut odată și aruncată.”
în cele din urmă, presiunile care au încurajat genul de gândire defectuoasă care a stricat cultura siguranței NASA înainte de lansarea Challenger nu au dispărut niciodată după distrugerea sa. Și poate că nu ar trebui să fim surprinși că acea gândire s-a strecurat înapoi (sau nu a dispărut niciodată cu adevărat).
când Columbia a fost distrusă la 1 februarie 2003, Consiliul de investigare a accidentelor Columbia (CAIB) a început încă o dată să examineze atât cauzele apropiate, cât și cele sistematice ale morții a șapte astronauți și pierderea unei navete spațiale. Cauzele apropiate au fost diferite—o bucată de spumă izolatoare străpungând una dintre acele aripi mari de navetă—dar cauzele sistematice ale managementului defectuos, ale unei culturi disfuncționale a siguranței și ale finanțării și supravegherii guvernamentale slabe—erau îngrozitor de familiare. De fapt, un întreg capitol al raportului CAIB este dedicat paralelelor dintre dezastrele Challenger și Columbia:
„conectarea părților sistemului organizațional al NASA și trasarea paralelelor cu Challenger demonstrează trei lucruri. În primul rând, în ciuda tuturor schimbărilor post-Challenger de la NASA și a realizărilor notabile ale agenției de atunci, cauzele eșecului instituțional responsabil pentru Challenger nu au fost stabilite. În al doilea rând, Consiliul crede cu tărie că, dacă aceste defecte persistente, sistemice nu sunt rezolvate, scena este setat pentru un alt accident. Prin urmare, recomandările pentru schimbare nu sunt doar pentru remedierea sistemului tehnic al navetei, ci și pentru remedierea fiecărei părți a sistemului organizațional care a produs eșecul Columbiei. În al treilea rând, concentrarea Consiliului asupra contextului în care a avut loc luarea deciziilor nu înseamnă că indivizii nu sunt responsabili și responsabili. Dimpotrivă, indivizii trebuie să-și asume întotdeauna responsabilitatea pentru acțiunile lor. Ceea ce înseamnă este că problemele NASA nu pot fi rezolvate pur și simplu prin pensionări, demisii sau transfer de personal.”
Din fericire, naveta a fost retrasă. Dar SUA. Congresul nu a ajuns mai bine la mecanisme de finanțare sensibile pentru proiecte complexe de inginerie—într-adevăr, disfuncția partizană actuală și tendința spre brinkmanship financiar ar sugera contrariul. Și astfel NASA, în timp ce caută o cale de urmat în secolul 21, trebuie să găsească în mod conștient modalități de a rezista presiunilor care apar inevitabil dintr—o astfel de guvernare mediocră și să-și pună întotdeauna o ultimă întrebare: „credem că am rezolvat lucrurile-dar cum știm cu adevărat?”
