diagrame de excepție este o formă frecvent utilizate și, uneori, înțeles greșit de documentare. Această postare pe blog explică avantajele și dezavantajele acestui tip de diagrame. Dosarul medical al unui pacient servește mai multe scopuri, inclusiv:

• documentarea clară a stării pacientului
• înregistrarea clară a îngrijirilor și serviciilor furnizate
• furnizarea unei modalități pentru furnizorii de asistență medicală ai pacientului de a fi la curent cu modificările stării pacientului
• furnizarea unei modalități pentru furnizorii de asistență medicală ai pacientului de a comunica între ei
• înregistrarea persoanelor care au jucat un rol în îngrijirea pacientului
• furnizarea unei modalități de a determina calitatea îngrijirii furnizate
• furnizarea/li>

cred că cheia este comunicarea clară a pacientului stare. Atunci când documentația este slabă sau incompletă, aceasta pune pacientul și furnizorii săi de asistență medicală la risc pentru lucruri „care se încadrează prin fisuri”. Schimbările în starea pacientului pot fi subtile, dar critice.în anii 1980, pe măsură ce îngrijirea pacienților a devenit din ce în ce mai complexă, iar timpul furnizorilor de asistență medicală a devenit mai presat, a devenit crucial să se găsească modalități de a ajuta furnizorii să-și folosească timpul în mod eficient. Unul dintre domeniile care au fost evaluate critic a fost timpul necesar documentării îngrijirii pacientului. S-a născut Charting by Exception (CBE).

Charting by Exception Framework

când o unitate utilizează Charting by Exception, ar trebui să existe protocoale și definiții foarte explicite cu privire la o constatare de bază atunci când se evaluează un pacient. Atunci când un furnizor de servicii medicale diagrame de excepție, aceasta înseamnă că numai excepții de la aceste constatări de bază ar fi cartografiate. Dacă nimic nu a fost cartografiat, se presupune că starea pacientului se potrivește cu linia de bază. De exemplu, într – un examen cardiac, constatarea inițială poate fi un ritm sinusal normal între 60-80 de bătăi pe minut, fără aritmii (bătăi neregulate ale inimii). Furnizorii care găsesc acest lucru în examenul pacientului nu ar trebui să prezinte acest lucru. Cu toate acestea, dacă pacientul a avut o frecvență cardiacă peste sau sub definiția definită sau dacă a avut o aritmie, furnizorul ar trebui să documenteze în mod clar acest lucru, deoarece a fost o excepție.

diagrame după riscurile excepțiilor

la suprafață, acest tip de diagrame poate părea o soluție practică. Cu toate acestea, minimizarea documentației poate fi riscantă și poate fi umplută cu potențiale datorii dacă definițiile graficelor sunt neclare sau dacă personalul folosește acest lucru ca o modalitate leneșă de a documenta. De asemenea, este extrem de dificil să se elaboreze definițiile, astfel încât excepțiile să fie bine documentate. Acestea ar trebui să se bazeze pe standarde de practică clar definite și pe criterii prestabilite pentru evaluări și intervenții. Definițiile facilităților pot fi incomplete, vagi sau prost concepute. Din păcate, există, de asemenea, o tentație de scurtătură diagrame, cum ar fi doar „tăiere și lipire” constatările într-o fișă medicală electronică. Și dacă o constatare „normală” în definiții este anormală pentru pacient? Îmbunătățirile vor fi ratate la un pacient care în mod normal nu mai respiră și nu mai respiră? Primește tratamentul de care nu mai are nevoie?

într-o prezentare de Kathryn Reynolds, RN și Bobbi Schramek, RN în 2005, au declarat următoarele: „vechea zicală „Dacă nu a fost cartografiată, nu a fost făcută…” este clarificată în CBE ca „dacă intervențiile, rezultatele așteptate și răspunsurile pacienților nu au fost cartografiate folosind simboluri pentru a reflecta normele predefinite–iar varianțele nu au fost cartografiate în detaliu-atunci nu a fost făcută.”

trasarea după excepție ca apărare

inculpații care alăptează pot explica documentația lipsă declarând că se clasifică după excepție. Trasarea prin excepție impune furnizorilor de asistență medicală să utilizeze o judecată solidă și o expertiză clinică pentru a determina ce trebuie documentat și cum. Ei trebuie să ia în considerare dacă graficele lor necesită, de asemenea, o notă narativă pentru a explica pe deplin starea pacientului. Diagrame de excepție nu este un scurt cut….it este un instrument.

poate fi un semnal de alarmă atunci când un furnizor de asistență medicală, altul decât o asistentă medicală, apără practicile de documentare, referindu-se la diagrame prin excepție. De exemplu, un medic a susținut că nu a înregistrat temperatura unui pacient, deoarece „a cartografiat prin excepție”, iar temperatura „trebuie să fi fost normală, deoarece nu a scris nimic”. Dovezile clinice, în acest caz, au făcut-o suspectă. Este foarte neobișnuit ca un furnizor să ia semne vitale și să nu le înregistreze. Charting by Exception a fost conceput pentru a evita să scrie toate normalele asociate cu sistemele corpului, dar nu a fost niciodată destinat să evite să înregistreze semne vitale.avocații apărării și managerii de risc pot oferi multă educație asistenților medicali pentru a-i ajuta să evite capcanele de documentare. Întrebările cheie pe care Furnizorii de servicii medicale ar trebui să și le pună în timp ce prezintă despre un pacient sunt:

• „acest lucru comunică în mod clar ce s-a întâmplat cu acest pacient?”
• „alertez în mod clar alți furnizori cu privire la constatările cheie sau modificările stării unui pacient?”
• „sunt eu diagrame pe de rost, mai degrabă decât având în vedere că ceea ce am document, sau neglijare a documenta, ar putea avea un impact enorm asupra rezultatului unui pacient?”

apărarea unei cereri de malpraxis care alăptează depinde adesea de documentație. Lăsând afară documentația critică face mult mai greu pentru un avocat al Apărării pentru a ajuta un inculpat. Utilizarea corectă a graficelor prin excepție ajută la apărarea unei asistente medicale.

cititi mai multe despre diagrame de excepție în Nursing Malpraxis, Ediția a 4 -.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC este consultant juridic la Med League. Contactați-ne pentru ajutor descifrarea documentației medicale și de asistență medicală. Avem expertiză în analiza dosarelor medicale.