întrebare clinică

la pacienții cu CAD stabil supuși unei intervenții chirurgicale vasculare elective majore, există un beneficiu de mortalitate în revascularizarea arterei coronare preoperatorii?

linia de fund

la pacienții cu CAD stabil, nu există niciun beneficiu de mortalitate care să efectueze revascularizarea arterei coronare înainte de intervenția chirurgicală vasculară electivă.

puncte majore

pacienții supuși unei intervenții chirurgicale vasculare elective au o prevalență ridicată a CAD și risc de complicații cardiace peri-operatorii. La acești pacienți, CAD semnificativ clinic conferă o rată semnificativă a mortalității cardiace în spital și 30 de zile. Înainte de CARP, pacienții cu CAD stabil au suferit adesea revascularizare preoperatorie profilactică pentru a reduce riscul de complicații cardiace atunci când au fost supuși unei intervenții chirurgicale vasculare elective.

studiul de profilaxie a revascularizării arterei coronare (CARP) a comparat revascularizarea arterei coronare preoperatorii cu nici o revascularizare. Dintre cei 5.859 de pacienți programați pentru chirurgie vasculară electivă, 1.190 de pacienți cu risc crescut au suferit angiogramă coronariană. Pacienții cu boală LM semnificativă, FEVS 20% sau stenoză aortică severă au fost excluși. Restul de 510 pacienți (9% din cohorta inițială) au fost apoi randomizați la revascularizare preoperatorie (PCI sau CABG) vs.fără revascularizare. După o medie de 2.7 ani, nu a existat nicio diferență în rezultatul primar al mortalității pe termen lung (22% față de 23% P=0,92). În plus, nu a existat nicio diferență în rezultatele postoperatorii de 30 de zile, cum ar fi moartea, im, accident vascular cerebral, reoperare și LOS.

o critică majoră este că pacienții cu risc ridicat (pacienți cu FEVS sever redus, LM și 3VD) care ar fi putut beneficia de revascularizare au fost excluși, lăsând pacienții cu risc relativ mai mic care ar putea să nu beneficieze de intervenție suplimentară. Cu toate acestea, RCT-urile suplimentare la pacienții cu risc mai mare au prezentat rezultate mixte. Studiul pilot scădere-V din 2007 a randomizat 101 pacienți cu risc crescut la revascularizare sau terapie medicală optimă și nu a găsit nicio diferență în mortalitate sau IM la 30 de zile sau 1 an. Pe de altă parte, RCT 2009 de Monaco și colab. a arătat că la 208 pacienți cu risc mediu până la ridicat nu există un beneficiu pe termen scurt pentru revascularizare, ci o îmbunătățire potențială pe termen lung a mortalității și a evenimentelor CV. (Studiile de scădere au fost în mare parte discreditate pentru abateri de cercetare, deși scăderea-V nu a fost retrasă, redacția JACC a avertizat împotriva încrederii în rezultate.)

ghidul ACC / AHA din 2014 menține recomandarea ca revascularizarea preoperatorie să fie efectuată numai la pacienții cu indicație preexistentă pentru revascularizare.

ghid

ghid ACC/AHA privind evaluarea CV perioperatorie și gestionarea pacienților supuși unei intervenții chirurgicale noncardiace (2014, adaptat)

• revascularizarea înainte de intervenția chirurgicală noncardiacă este recomandată în circumstanțele în care revascularizarea este indicată conform ghidurilor de practică clinică existente (clasa I, nivelul C)
• nu se recomandă ca revascularizarea coronariană de rutină să fie efectuată înainte, nivelul B)

proiectare

• multicentric, dublu-orb, grup paralel, randomizat, studiu controlat
• N=510
  • revascularizare coronariană preoperatorie (n=258)
  • fără revascularizare (n=252)
• Setare: 18 centre VA din SUA
• Înscriere: 1999-2003
• urmărire mediană: 2,7 ani
• analiză: intenția de a trata
• rezultatul principal: Mortalitate pe termen lung

populație

criterii de includere

• chirurgie vasculară electivă pentru extinderea AAA sau claudicație severă din cauza PAD
• artere coronare majore 1 cu stenoză de 70% la sută și adecvate pentru revascularizare

criterii de excludere

• chirurgie urgentă sau emergentă
• boală coexistentă severă
• revascularizare anterioară fără dovezi de ischemie recurentă
• cad neobstructiv
• cad nu poate fi revascularizare
• stenoza 50% a MCA stânga
• LVEF <20%
• stenoză aortică severă

caracteristici inițiale

• vârstă: 67 ani
• ngina 38%, IM și 41%, ICC anterioare 8%, ait/AVC anterioare 19%, DM cu insulină 19%, fumător curent 48%
• Negru 3,7, Hgb 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, hgba1c 6,7%, CRP 0,4, homocisteină
• FEVS 55%, 3v cad 33%, anterior CABG 15%
• indicație pentru chirurgie: Anevrism Abdominal 33% sau simptome severe de PAD 67%

intervenții

• randomizate la revascularizare preoperatorie sau fără revascularizare (fie PCI 59%, fie CABG 41%) înainte de chirurgia vasculară majoră electivă
• ambele brațe au primit medicamente perioperatorii standard (85% beta-blocante, 73% aspirină, 54% statine, 93% heparină)
• ambele brațe au fost urmărite în decurs de 30%-zile și un an și evaluate cu enzime cardiace, EKG și ecocardiografie.

rezultate

comparațiile sunt revascularizare vs.Nu revascularizare.

rezultate primare

mortalitate de orice cauză la 2,7 ani 22% față de 23% (RR 0,98; IÎ 95% 0,70-1,37, P=0,92)

rezultate secundare

im postoperator în decurs de 30 de zile enzime pozitive: 11,6% față de 14,3% (P=0,37) enzime pozitive și ECG: 8,4% față de 8,4% (P=0,99) accident vascular cerebral în 30 de zile 0,4% vs.0,8% (p=0,59) pierderea membrelor în 30 de zile 0,4% vs. 2,1% (P=0,11) dializă în 30 de zile 0,4% vs. 0,4% (p=0,97) reoperare în 30 de zile 7,6% vs. 7,6% (p=0,99) total zile în UTI 2 vs. 2 (p=0,25) total zile în spital 6,5 vs. 7 (p=0.29)

critici

• populația de pacienți în mare parte bărbați (98%) limitează generalizarea.
• majoritatea pacienților din studiu au prezentat FEVS normal și numai una sau două boli vasculare, ceea ce poate ascunde beneficiul revascularizării preoperatorii la pacienții cu risc crescut.

finanțare

• Departamentul Afacerilor Veteranilor

lecturi suplimentare

1. Hertz, NR, și colab. „Boala coronariană la pacienții vasculari periferici. O clasificare a 1000 angiograme coronariene și rezultatele managementului chirurgical.”Ann Surg. 1984 Februarie; 199 (2): 223-233.
2. Ruby ST, și colab. „Boala coronariană la pacienții care necesită repararea anevrismului aortic abdominal. Utilizarea selectivă a unei operații combinate.”Ann Surg. 1985 Iunie; 201 (6): 758-764.
3. Sprung J, și colab. „Analiza factorilor de risc pentru infarctul miocardic și mortalitatea cardiacă după o intervenție chirurgicală vasculară majoră.”Anesteziologie. 2000 iulie; 93 (1): 129-140.
4. Jamieson WR, și colab. „Influența bolii cardiace ischemice asupra mortalității precoce și tardive după intervenția chirurgicală pentru boala vasculară ocluzivă periferică.”Circulație. 1982 Aug; 66 (2 Pt 2): l92-7
5. Poldermans D, și colab. „Un studiu clinic randomizat pentru a evalua siguranța unei abordări neinvazive la pacienții cu risc crescut supuși unei intervenții chirurgicale vasculare majore: studiul pilot descreștere-V.”JACC. 2007;49(17):1763-1769.
6. Monaco M, și colab. „Strategia sistematică a angiografiei coronariene profilactice îmbunătățește rezultatul pe termen lung după o intervenție chirurgicală vasculară majoră la pacienții cu risc mediu până la ridicat: un studiu prospectiv, randomizat.”JACC. 2009 Septembrie 8;54(11)989-996
7. editori JACC. „Notă de îngrijorare.”JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher la, și colab. „Ghidul ACC/AHA 2014 privind evaluarea și gestionarea cardiovasculară perioperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale noncardiace: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind ghidurile de practică.”Circulație. 2014 Decembrie 9; 130 (24) e278-333
9. Fleisher la, și colab. „Ghidul ACC/AHA 2014 privind evaluarea și gestionarea cardiovasculară perioperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale noncardiace: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind ghidurile de practică.”Circulație. 2014 Decembrie 9; 130 (24) e278-333