prezentarea pacientului

Un bărbat bengalez în vârstă de 68 de ani internat la spital pentru sindromul coronarian acut a fost evaluat în consultație dermatologică pentru noduli rotunzi mari hiperpigmentați, hiperkeratotici, de culoare Lungă, de 4 cm până la 5 cm, hiperpigmentați, hiperkeratotici, chiar inferiori genunchilor bilateral. Aceste leziuni au fost incomode intermitent pentru pacient, al cărui istoric medical anterior a fost semnificativ pentru diabetul zaharat de tip II controlat cu metformină. Istoria socială s-a remarcat prin faptul că pacientul este un musulman devotat care se ruga de cinci ori pe zi. Restul Istoriilor sale personale, familiale, medicale sau chirurgicale au fost necontributive. Care este diagnosticul tău? Pielea are numeroase funcții, dintre care una este de a proteja organismul de deteriorarea externă a forțelor mecanice și a altor stimuli externi. Multe activități, inclusiv practicile religioase și culturale, pot fi cauza leziunilor cutanate, care sunt, în esență, echivalentul calusurilor profesionale. Calusurile sunt plăci hiperkeratotice bine circumscrise, induse de traume persistente și repetate, iar localizarea lor sugerează de obicei diagnosticul și etiologia.1 hiperkeratoza este un răspuns normal de protecție a pielii, care devine patologic atunci când calusul crește atât de mare încât devine simptomatic, cum ar fi la pacientul nostru.2 Calusuri de genunchi, glezne și frunte secundare pentru a repeta trauma suferită în timpul rugăciunii musulmane au fost raportate ocazional în literatura dermatologică.3,4 în timpul rugăciunii, închinătorul îngenunchează și se înclină, cu fruntea și genunchii atingând pământul. Această mișcare poate apărea de peste 40 de ori în timpul celor cinci rugăciuni zilnice, rezultând traume repetate ale pielii și formarea ulterioară a calusului.5 în Coran, există o referință probabilă la astfel de calusuri în versetul următor, „frunțile lor (Credincioșii) arată semnul lăsat de Prosternarea frecventă”, Surah Al-Fath (Coran 48:29).6 Există, de asemenea, exemple de calusuri de rugăciune în creștinism, dintre care cel mai faimos fiind apostolul Iacov. Primul documentat de Ieronim în secolul al 4-lea, genunchii lui James au fost declarat a fi bătătorit similar cu genunchii unei cămile secundar devotamentul său religios.7 În plus, calusurile genunchilor au fost documentate la persoanele care lucrează în poziții îngenuncheate, cum ar fi minerii, instalatorii și spălătorii de podea. Calusurile gleznei au fost raportate la persoanele care lucrează cu gleznele încrucișate, cum ar fi straturile de linoleum. În cele din urmă, calusurile din mijlocul ambelor gambe au fost documentate la pictori și la hârtii datorită presiunii constante a unei trepte a scării pe o zonă a pielii cu grăsime subcutanată minimă.3 calusurile pacientului nostru au fost calusuri pigmentate, care au fost raportate la pacienții cu piele Fitzpatrick de tip IV și V. Mai mult, la pacienții care suferă de neuropatie senzorială, cum ar fi cei cu diabet (pacientul nostru) și lepră, stimulii care ar putea provoca în mod normal durere sau disconfort sunt atenuați, predispun astfel pielea la traume repetitive și formarea ulterioară a calusului. Deprivarea senzorială poate duce, de asemenea, la o formă exagerată a acestor calusuri (adică calusuri ulcerate).1

diagnostic

diagnosticul calusurilor este în esență clinic și ar trebui să se concentreze asupra etiologiei, inclusiv a celor care se dezvoltă din practici culturale și devoționale, pe lângă cele datorate traumei repetate singure sau în combinație cu neuropatii. De multe ori, există o asociere de calusuri cu probleme ortopedice ale piciorului, ocupații predispozante sau hobby-uri particulare.3 diagnosticul diferențial în timp ce propunem ca calusurile localizate distinct ale pacientului nostru să fie rezultatul practicilor sale religioase, negii ar trebui incluși în diagnosticul diferențial, deoarece sunt confundați frecvent cu calusurile și invers.2 alte diagnostice diferentiale pot include porumb / heloma, care, spre deosebire de calusuri sunt inflamate și licitație, și noduli prurigo. Diferențierea unui calus de o debridare a verucilor — dacă este necesar să se diferențieze un calus de un neg, se poate efectua îndepărtarea cu o lamă chirurgicală #15. Negii, spre deosebire de leziunile mecanice, tind să sângereze pe debridarea ascuțită. Dacă sunt vizibile mici puncte negre sau maro după îndepărtarea țesutului hiperkeratotic, vasele de sânge trombozate au devenit prinse în proiecțiile cilindrice formate de virus.8 Dermoscopia-microscopia Epiluminescentă (ELM), cunoscută și sub numele de dermatoscopie, poate fi utilă și în diferențierea verucilor de calusuri. Sub Ulm, punctele omogene de la negru la roșu și globulele reprezentând capilare trombozate, precum și suprafețele papilliforme sau liniile întrerupte ale pielii vor fi mai clar vizibile dacă leziunea este o verucă virală. În plus, tunderea suprafeței keratina va face capilarele mai proeminente și Ulmul ulterior poate dezvălui vasele liniare roșii însoțitoare. Spre deosebire de negi, calusurile sub Ulm vor apărea ca o opacitate omogenă. 9

Histopatologie

deși biopsiile cutanate nu sunt în general necesare pentru diagnosticarea acestei afecțiuni, calusurile histopatologice sunt caracterizate de hiperkeratoză compactă, hipergranuloză, acantoză și potențial un infiltrat inflamator ușor în dermul superior.3

Management

tratamentul se concentrează asupra managementului conservator prin furnizarea de ameliorare simptomatică prin debridare și keratolitice, precum și formularea unui plan de tratament care include evitarea altor leziuni mecanice ale zonei. Dacă măsurile conservatoare nu reușesc să asigure controlul simptomatic, poate fi luată în considerare excizia chirurgicală. Debridarea-metoda primară de tratament pentru calusuri este debridarea ascuțită pentru a reduce cantitatea de țesut hiperkeratotic, oferind o ușurare aproape completă zonei. Keratolitice-Keratolicele topice, cum ar fi cele care conțin fie acid salicilic, fie uree, pot fi, de asemenea, utilizate. Cu toate acestea, aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție, în special la pacienții neuropați și imunocompromiși, deoarece pot provoca leziuni ale țesuturilor normale din jur. Modificarea comportamentală – deoarece calusurile sunt leziuni reactive secundare presiunii mecanice crescute sau fricțiunii, odată identificat comportamentul care cauzează vătămarea, pacientul poate fi capabil să instituie modificări comportamentale pentru a reduce presiunea sau fricțiunea asupra zonei. O astfel de modificare comportamentală este utilizarea căptușelii terapeutice, care vine în multe forme, cum ar fi siliconul și pâsla, și va reduce cantitatea de iritare mecanică la locul calusului și, prin urmare, va ajuta la ameliorarea simptomelor. Chirurgie-dacă măsurile conservatoare prezentate mai sus eșuează, chirurgia poate fi considerată a corecta solicitările mecanice anormale. Corecția chirurgicală este de obicei rezervată calusurilor piciorului, unde deformările ortopedice duc la creșterea presiunii în anumite zone și formarea ulterioară a calusului.6 analgezice-rolul analgezicelor în gestionarea calusurilor nu a fost bine delimitat în literatură, dar poate fi, de asemenea, demn de luat în considerare la pacienții cu niveluri semnificative de durere. Mai mult, deși agenții orali, precum și topici și transdermici, cum ar fi gabapentina și lidocaina, sunt în prezent prescrise în mod obișnuit pentru durerea neuropatică, nu există rapoarte în literatura de specialitate pentru ca aceste medicamente să fie utilizate în mod special pentru durerea neuropatică legată de calusuri. Pacientul nostru pacientului i s-au oferit keratolitice, precum și excizia chirurgicală pentru tratamentul simptomatic al leziunilor sale. Cu toate acestea, după ce a aflat că aceste leziuni erau secundare devotamentului său religios, el a refuzat tratamentul ulterior.

rezumat

acest caz evidențiază efectele mișcărilor sau activităților repetitive în provocarea formării calusului, care poate fi exacerbată de neuropatie. Diagnosticul calusului este în principal clinic și poate fi ajutat de ULM. Biopsia cutanată poate fi efectuată, de asemenea, dacă este necesar. Diagnosticul diferențial include negi, porumb și noduli purigo. Opțiunile de tratament includ modificări comportamentale, debridare chirurgicală sau keratolitice. Dr. Pothiawala este student absolvent la Harvard School of Public Health, Boston, MA. Dr. Ibrahimi este rezident, Departamentul de Dermatologie, Harvard Medical School și Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky este Instructor în Dermatologie, Departamentul de Dermatologie, Harvard Medical School și Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Khachemoune, editorul secțiunii Derm Dx, este la Departamentul de Dermatologie, Universitatea de Stat din New York, Brooklyn, NY. Divulgarea: Autorii nu au niciun conflict de interese cu niciun material prezentat în coloana din această lună.