rezumat

am analizat înregistrările A 70 de pacienți adulți consecutivi cu meningită după o procedură neurochirurgicală, pentru a determina caracteristicile care ar putea ajuta la distingerea unei meningite chimice postoperatorii sterile de infecția bacteriană. Profilurile lichidului spinal în meningita bacteriană și chimică sunt similare. Excepțiile sunt că un număr de celule albe din sânge din lichidul spinal >7500/ilft (7500 ilft 106/L) și un nivel de glucoză de <10 mg/dL nu au fost găsite în niciun caz de meningită chimică. Cadrul clinic și manifestările clinice au fost suficient de distincte încât nu s-a administrat antibiotic după puncția lombară la 30 (43%) din cei 70 de pacienți cu meningită postoperatorie. Meningita chimică a fost rară după intervenția chirurgicală care a implicat coloana vertebrală și sinusurile. Pacienții cu meningită chimică nu au prezentat drenaj purulent al plăgii sau eritem sau sensibilitate semnificativă a plăgii, comă, noi descoperiri neurologice focale sau debutul unei noi tulburări convulsive. Rareori au avut temperaturi >39,4 C sau lichid cefalorahidian rinoree sau otoree.

o meningită sterilă se va dezvolta la anumiți pacienți după proceduri neurochirurgicale. Deși o meningită postoperatorie sterilă a fost descrisă în literatura neurochirurgicală încă de pe vremea lui Cushing și colab. , această entitate nu este cunoscută de mulți specialiști în boli infecțioase și neurologie care pot fi implicați în îngrijirea pacienților cu meningită. Există doar informații limitate pentru a ajuta la distingerea acestor pacienți de cei cu meningită bacteriană . Am analizat caracteristicile a 70 de persoane consecutive cu meningită după Neurochirurgie, în încercarea de a descrie mai bine entitatea meningitei „aseptice postoperatorii” sau „chimice” și de a ajuta la diferențierea acesteia de infecție. Meningita cauzată de o infecție bacteriană poate produce rezultate negative ale culturii . Prin urmare, am considerat o meningită postoperatorie neinfecțioasă numai dacă rezultatele culturilor de lichid spinal au fost negative și pacientul și-a revenit fără a primi antibiotice.

pacienții și metodele

pacienții externați din Centrul Medical al Clinicii Lahey, Burlington, Massachusetts, din octombrie 1982 până în septembrie 1993, care au avut un robinet spinal după o procedură neurochirurgicală, au fost identificați prin căutarea unei baze de date computerizate pentru puncții lombare, iar dosarele lor medicale au fost revizuite. O căutare computerizată a izolatelor de lichid spinal pozitiv din laboratorul de microbiologie a fost utilizată ca sursă secundară de date. Meningita postoperatorie a fost diagnosticată atunci când pacientul a avut >5 WBC/ilft (>5 ilft 106/L) în lichidul spinal fără sânge. Dacă numărul de RBC a fost crescut, a fost necesar un raport lichid spinal WBC : RBC de >1 : 100 pentru includere. Au fost incluși pacienții care au avut rezultate pozitive ale culturilor de lichid spinal cu un organism semnificativ în absența pleocitozei. Pacienții cu șunturi și rezervoare Ommaya au fost excluși. Au fost excluși pacienții cu 5-25 WBC/ilft (5-25 ilft 106/L), dar fără dureri de cap, modificări ale statusului mental sau febră (sau a căror febră a fost rezultatul unui alt proces) și care au avut rezultate negative ale culturilor de lichide spinale și rezultate negative ale petelor Gram.

meningita chimică a fost definită ca meningită cu pată gram de lichid spinal negativ și rezultate negative ale culturilor de lichid spinal plus recuperarea pacientului fără utilizarea vreunui agent antibiotic după robinetul spinal. Meningita bacteriană a fost definită ca meningită cu rezultate pozitive ale culturilor de lichid spinal pentru un organism semnificativ. Pacienții cu pleocitoză LCR și rezultate negative ale culturilor de probe LCR, dar cu un focar parameningeal de infecție au fost, de asemenea, clasificați ca având infecții bacteriene. A fost inclus și un pacient cu un episod inițial de meningită cultură negativă, dar care a avut un al doilea episod de pleocitoză LCR cu un rezultat pozitiv al culturilor de probe LCR la 1 săptămână după întreruperea tratamentului cu antibiotice. Persoanele cu rezultate negative ale petelor gram de lichid spinal și rezultate negative ale culturilor de lichid spinal, dar care au primit antibiotice după robinetul spinal au fost clasificate ca „cauză nedeterminată” (IC).

la pacienții care au primit antibiotice după tap spinal, regimul terapeutic a fost definit ca regimul antibiotic iv utilizat pentru cea mai lungă parte a perioadei de tratament. Studiile postoperatorii CT și RMN au fost disponibile la 10 pacienți cu meningită bacteriană și la 6 pacienți cu meningită chimică și au fost revizuite de un neuroradiolog care nu cunoștea informațiile clinice postoperatorii. Un total de 11 pacienți au avut CT și 5 au avut RMN cu sau fără CT; la 9 din 16 pacienți s-a administrat contrast iv. Departamentul de Neurochirurgie participă aproape exclusiv la pacienții adulți.

analiza statistică a fost efectuată utilizând analizele de la centic2 sau testul exact al lui Fisher, după caz, pentru a determina asocieri semnificative între grupuri și prezența sau absența anumitor simptome și constatări. Când variabilele au fost numerice (de exemplu, numărul CSF RBC și numărul WBC), testele t pentru eșantioane independente care presupuneau o variație egală au fost utilizate pentru a compara grupurile de pacienți. Datele au fost tabelate și calculate folosind software-ul SPSS, versiunea 7.5.

rezultate

vârsta și sexul. Vârstele pacienților studiați au fost similare în toate grupurile. Majoritatea (19) din 30 de pacienți cu meningită chimică au fost femei.

tipul de intervenție chirurgicală. Un total de 12 din 20 de cazuri de meningită bacteriană au apărut după proceduri neurochirurgicale care implică sinusurile paranazale sau coloana vertebrală (tabelul 1); doar 3 din cele 30 de cazuri de meningită chimică au apărut după o astfel de intervenție chirurgicală (P < .001). Dintre cele 30 de cazuri de meningită chimică, 20 au urmat o intervenție chirurgicală la fosa posterioară. Douăsprezece cazuri de meningită bacteriană, 19 de meningită chimică și 11 de meningită IC au apărut după o primă procedură neurochirurgicală.

tulburări asociate. Prevalența diabetului zaharat și a administrării de steroizi înainte de apariția meningitei a fost similară în diferitele grupuri. Rezultatele pozitive ale culturilor de urină au fost găsite pentru 2 din cei 18 pacienți cu meningită bacteriană pentru care a fost efectuată o cultură de urină (la 1 pacient, același organism a fost găsit atât în urină, cât și în lichidul spinal). Rezultatele pozitive ale culturilor de urină au fost, de asemenea, găsite pentru 6 din 25 de pacienți cu meningită chimică.

rezultatele lichidului Spinal. Numărul de leucocite din lichidul spinal (în tubul 4, dacă este disponibil) a variat de la 39 la 7200/ilft (39-7200 ilft 106/L) pentru pacienții cu meningită chimică (figura 1). Patru din 20 de pacienți cu meningită bacteriană și niciun pacient cu meningită chimică nu a avut un număr de >7500 WBC/unkticl (P = .021).

Mai mult de 5 RBC / ilft au fost găsite la 17 din 20 de pacienți cu meningită bacteriană și la 27 din 30 de pacienți cu meningită chimică. Patru pacienți cu meningită bacteriană au avut 5000 RBC/ilft, la fel ca 17 pacienți cu meningită chimică și 5 pacienți cu meningită IC. Pacienții cu meningită chimică care au avut număr de LCR WBC >5000/ilft au avut un număr mai mare de LCR RBC (>17000/ilft; p = .002). Leucocitele polimorfonucleare au predominat în lichidul spinal al 26 de pacienți cu meningită chimică (medie de 70%).

nivelurile de glucoză din lichidul Spinal au fost scăzute (<40 mg / dL, sau mai puțin de jumătate din nivelurile de glucoză din sânge la nondiabetice sau mai puțin de o treime din nivelurile de glucoză din sânge la diabetici) la 8 din 17 pacienți cu meningită bacteriană pentru care acest test a fost disponibil (figura 2) și la 6 din 30 de pacienți cu meningită chimică (P = .095). Un nivel de glucoză de<10 mg/dL a fost rar prezent, dar numai la pacienții cu meningită bacteriană sau cu meningită IC. Pacienții cu meningită chimică care au avut un nivel scăzut de glucoză LCR au avut de obicei un număr ridicat de LCR RBC (>15000/ilct la 5 din 6 pacienți; P = .041). Nivelul mediu al proteinei LCR a fost similar în toate grupurile (figura 3).

rezultatele unei pete gram de lichid spinal au fost pozitive pentru 5 (25%) din 20 de pacienți cu meningită bacteriană. Culturile de lichid spinal au crescut organisme mixte în 3 cazuri și un singur organism în 17 cazuri (tabelul 2). Staphylococcus aureus. în cultura pură sau mixtă, a fost cel mai frecvent organism etiologic găsit (8 din 20 de pacienți).

șapte din 20 de pacienți cu meningită bacteriană au avut rezultate pozitive ale culturilor de sânge, deși 2 dintre izolate au fost considerate a reprezenta contaminanți. Patru dintre cele 5 izolate semnificative au fost același organism care a fost găsit în lichidul spinal. Dintre cei 20 de pacienți cu meningită chimică care au efectuat culturi de sânge, a existat o singură instanță a rezultatelor pozitive ale unei culturi a unei probe de sânge, care a fost găsită ulterior rezoluției meningitei.

la 3 pacienți cu meningită bacteriană care au primit antibiotice recente, rezultatele inițiale ale culturilor LCR au fost negative, iar rezultatele ulterioare au fost pozitive. Cinci pacienți suplimentari au prezentat rezultate inițiale negative ale culturilor LCR, cu constatări simultane sau ulterioare ale unui focar parameningeal al infecției.

caracteristici clinice

debutul febrei. Boala febrilă a 24 de pacienți cu meningită chimică care a condus la examinarea LCR a început în ziua intervenției chirurgicale sau în prima zi postoperatorie (figura 4). Examinarea lichidului Spinal a fost efectuată în primele 2 zile postoperatorii pentru 12 dintre acești pacienți. La 13 dintre pacienții cu meningită bacteriană, a existat o febră până în prima zi postoperatorie. Cu toate acestea, febra a fost adesea bifazică, iar boala febrilă care a dus la examinarea LCR a început în primele 2 zile postoperatorii pentru doar 5 din cei 20 de pacienți cu meningită bacteriană. Examinarea lichidului Spinal a fost efectuată în primele 2 zile postoperatorii pentru 1 pacient și în 1 săptămână de la operație pentru 5. Trei pacienți cu meningită bacteriană cu scurgeri de LCR au avut meningită >la 100 de zile după operație.

simptome. La 6 pacienți cu meningită bacteriană și la 2 pacienți cu meningită chimică a fost prezentă o temperatură de 39,4 XCT (Tmax 39,4 XCT). Niciunul dintre pacienții cu meningită chimică nu a avut temperaturi de la 40 la 40 la 1 săptămână la 70% dintre pacienții cu meningită bacteriană și la 40% dintre pacienții cu meningită chimică. Proporții similare de pacienți din fiecare grup au prezentat dureri de cap, vărsături, rigiditate a gâtului, somnolență, confuzie sau agitație. Perioadele de inconștiență au apărut la 3 pacienți cu meningită bacteriană, dar nu au fost întâlnite la niciun pacient cu meningită chimică. Un pacient cu meningită bacteriană și 1 pacient cu meningită IC fără antecedente de convulsii au avut convulsii.

anomalii ale plăgii și rinoree LCR. La 5 pacienți cu meningită bacteriană, a existat drenaj prin nas sau ureche; la 4 dintre acești pacienți, drenajul a fost confirmat a fi lichid spinal fie prin testarea glucozei, fie prin reparații chirurgicale ulterioare. Un total de 11 pacienți au prezentat un număr de 1 de anomalii ale plăgii. A existat drenaj al plăgii la 9 pacienți, care a fost purulent la 5; 7 pacienți au avut umflături, sensibilitate sau eritem al plăgii. Patru pacienți nu au avut nici drenaj din nas sau ureche, nici vreo anomalie a plăgii.

doi pacienți cu meningită chimică au avut un drenaj necaracterizat din nas sau ureche; 7 au avut anomalii ale plăgii de la 1 la 1, constând în drenaj serosanguinos, umflare sau lichid subgaleal fără sensibilitate sau eritem sau sensibilitate minimă (2 pacienți), dintre care 1 a avut 0 până la +1 eritem. Un total de 21 de pacienți nu au avut drenaj din nas sau ureche și nici o anomalie a plăgii (P = .001).

studii imagistice. La 4 din 10 pacienți cu meningită bacteriană și la 4 din 6 pacienți cu meningită chimică, sângele a fost vizibil la locul chirurgical sau în ventricule sau spații extracerebrale. La 3 pacienți cu meningită bacteriană și la 1 pacient cu meningită chimică, sângele se afla în ventricule sau în spațiile extracerebrale. A existat o îmbunătățire a contrastului, de obicei la locul chirurgical fără o îmbunătățire meningeală generalizată, pentru 3 din 6 pacienți cu meningită bacteriană și pentru 2 din 3 pacienți cu meningită chimică care au primit un agent de contrast iv.

răspuns la terapie. Defervescența în decurs de 3 zile de la începerea tratamentului cu antibiotice iv a apărut la 6 pacienți cu meningită bacteriană și la 8 pacienți cu meningită IC și a luat 1 săptămână la jumătate dintre pacienții cu meningită bacteriană.

terapie. La 19 pacienți cu meningită bacteriană, terapia cu antibiotice a fost începută înainte de robinetul spinal sau în ziua procedurii. La 1 pacient care și-a revenit ulterior și care a avut o temperatură de 38 C fără modificări ale statusului mental, tratamentul a fost început la 3 zile după tap spinal.

regimurile terapeutice administrate pacienților cu meningită bacteriană au fost mai diverse și mai des mai restrânse în spectru decât cele administrate pacienților tratați empiric. Cloramfenicolul a fost prescris pentru 3 pacienți (câte 1 pacient cu Bacteroides fragilis. Enterobacter. specii Klebsiella). Penicilina sau ampicilina au fost prescrise pentru cei 4 pacienți cu infecție streptococică. Vancomicina, cefalosporinele de generația a treia și aminoglicozidele au fost prescrise mai frecvent pentru pacienții tratați empiric.

Un total de 5 din 9 pacienți cu S. aureus și 4 din 5 pacienți cu meningită gram-negativă aerobă au primit >14 zile de antibiotice administrate iv; 6 au fost tratați timp de 20 de zile. Un pacient cu meningită IC a primit>2 săptămâni de antibiotice iv (tabelul 4). Un singur agent antibiotic a fost utilizat în cea mai mare parte a perioadei de tratament la 8 pacienți cu meningită bacteriană și la 3 pacienți cu meningită IC; restul au primit tratament combinat.

rezultat. Un total de 27 de pacienți cu meningită chimică au fost observați în urmărirea >la 2 săptămâni după externarea din spital (în medie, 1,5 luni). Nu au fost observate decese sau infecții ulterioare ale SNC la pacienții cu meningită chimică. Durata medie a spitalizării a fost de 28,7 zile pentru pacienții cu meningită bacteriană, 11,5 zile pentru pacienții cu meningită chimică și 17.8 zile pentru pacienții cu meningită IC.

discuție

Cushing și, ulterior, alți autori au descris o meningită chimică presupusă a culturii negative. Finlayson și Penfield au găsit acest proces în 1,6% din 1200 craniotomii și în 7% din craniotomiile suboccipitale pentru tumori. Carmel și colegii săi au găsit o meningită chimică la 35 din 50 de copii supuși unei intervenții chirurgicale la fosa posterioară. În mai multe serii , meningita chimică reprezintă majoritatea cazurilor de meningită observate după Neurochirurgie.

majoritatea autorilor cred că meningita bacteriană și chimică are descoperiri clinice și spinale similare. O scurgere de CSF și defecte neurologice focale au fost observate de Ross și colegi numai la pacienții cu meningită bacteriană, iar nivelurile de WBC periferic și CSF WBC și leucocite polimorfonucleare au fost oarecum mai mari, în medie, în grupul lor bacterian. Roland și colegii săi au găsit un nivel de glucoză LCR de 30 mg/dL și un număr de LCR WBC de >3000/ilctl la cei 2 pacienți cu meningită bacteriană. Studiile privind factorii de risc ai infecției postoperatorii la pacienții supuși neurochirurgiei au descoperit un risc crescut de infecție la persoanele care au rezecție tumorală, în special pentru chirurgia transsfenoidală a glioamelor și scurgeri de LCR sau infecții în afara sistemului nervos .

am revizuit înregistrările A 70 de pacienți cu meningită care apar după proceduri neurochirurgicale. Constatările lichidului spinal în meningita chimică au fost similare cu cele ale pacienților cu meningită bacteriană, de obicei cu predominanță de WBC polimorfonucleare, cu sau fără un nivel scăzut de glucoză LCR și cu sau fără un nivel crescut de proteine LCR. Cu toate acestea, un număr de lichid spinal WBC de >7500/unkticl și un nivel de glucoză de <10 mg/dL au fost prezente numai la pacienții cu meningită bacteriană.

au existat o serie de distincții clinice între pacienții cu meningită chimică și cei cu infecții bacteriene. Puțini dintre pacienții cu meningită chimică au suferit proceduri care implică sinusurile sau coloana vertebrală, deși 60% dintre pacienții cu meningită bacteriană au apărut după aceste tipuri de proceduri.

rinoreea și otoreea LCR nu au fost găsite în meningita chimică, iar inflamația plăgii a fost mai puțin frecventă și minimă atunci când a fost prezentă. A fost neobișnuit la pacienții noștri cu meningită chimică să aibă o temperatură >39,4 C. perioadele de inconștiență, un nou debut al tulburărilor convulsive și noi descoperiri neurologice focale nu au fost observate cu meningita chimică. Meningita chimică a apărut adesea în perioada postoperatorie imediată, cu o creștere a temperaturii începând din ziua intervenției chirurgicale sau din prima zi postoperatorie, la 24 din 30 de pacienți.

patogeneza meningitei postoperatorii aseptice nu este complet înțeleasă. S-a propus ca, după transecția dura și a arahnoidului, substanțele derivate din descompunerea RBC-urilor sau din materiale chirurgicale să conducă la o reacție inflamatorie (meningită chimică) . Injectarea experimentală a diferitelor substanțe în spațiul subarahnoid (inclusiv soluție salină, aer, cazeină și sânge) a produs o pleocitoză neutrofilă și o boală clinică . Această meningită experimentală apare în decurs de 24 de ore, cu persistența pleocitozei timp de 3 sau 4 săptămâni. La pacienții noștri, prezența RBC nu a ajutat la diferențierea dintre meningita bacteriană și cea chimică, deși numărul foarte mare de RBC LCR (>5000/unktil) a fost mai frecvent observat la pacienții cu meningită aseptică (P = .018).

tratarea tuturor pacienților care au meningită postoperatorie cu antibiotice empirice poate duce la expunerea la antibiotice inutile, costuri suplimentare și toxicitate. Durata spitalizării a fost cu 55% mai mare pentru pacienții noștri cu meningită IC decât pentru pacienții care nu au fost tratați cu antibiotice.

răspunsul la antibiotice este un criteriu nesigur pentru diagnosticarea sau excluderea meningitei bacteriene. O jumătate dintre pacienții noștri cu meningită bacteriană dovedită au rămas febrili, în ciuda tratamentului cu antibiotice, timp de 1 săptămână.

un curs de tratament empiric de 10 zile pentru boala negativă a culturii poate să nu fie suficient de lung pentru (cultura-negativă) S. aureus sau meningita Gram-negativă (cauzată de alte organisme decât Hemophilus influenzae).

o abordare potențială a managementului pacienților cu meningită postoperatorie este tratarea tuturor pacienților cu pleocitoză LCR timp de 2 sau 3 zile până când rezultatele preliminare ale culturilor de sânge și lichid spinal devin disponibile și întreruperea tratamentului dacă rezultatele sunt negative la acel moment. Acest plan de terapie a fost încercat într-un studiu randomizat în 1 serie mică . Toți cei 11 pacienți cu rezultate negative (la care antibioticele au fost întrerupte) s-au recuperat. Cu toate acestea, în această serie, pacienții cu fistule LCR și infecții ale plăgilor au fost excluși, iar durata timpului de urmărire nu a fost specificată. Dintre pacienții noștri cu meningită bacteriană, 15% au avut inițial rezultate negative ale culturilor LCR; au primit antibiotice în săptămâna anterioară puncției lombare. Alți 25% au avut pleocitoză LCR cu rezultate negative ale culturilor LCR, dar rezultate pozitive ale culturilor dintr-un focar parameningeal.meningita chimică este o complicație obișnuită după Neurochirurgie. Pacienții cu această problemă pot fi adesea diferențiați de pacienții cu meningită bacteriană.

am evitat orice tratament antibiotic la 43% dintre pacienții noștri cu meningită postoperatorie fără a pune în pericol pacienții cu infecții bacteriene. Este posibil ca această distincție să se facă mai ușor cu experiența clinică. Diferențierea între cele 2 entități poate oferi o alternativă la abordări mai simple și poate simplificate în gestionarea pacienților cu meningită postoperatorie, cum ar fi utilizarea rezultatelor unei culturi inițiale de LCR ca singurul criteriu pentru luarea deciziilor terapeutice, deoarece rezultatele culturilor de lichid spinal pot fi negative la pacienții cu infecții bacteriene ale sistemului nervos.

recunoaștere

suntem datori lui Jerilynn P. Jacobson pentru asistență în analiza statistică.