discuție
de-a lungul veacurilor, mortalitatea în timpul războiului a înregistrat îmbunătățiri semnificative, deoarece medicina câmpului de luptă și, în special, triajul, au îmbunătățit timpul până la tratament. Inovații în triajul rapid de către armata napoleoniană sub Dr. Dominique Larrey a dus la reduceri semnificative ale mortalității prin amputare de la o medie istorică cu mult peste 40% la aproape 25%.18,25,26 triajul câmpului de luptă s-a îmbunătățit în continuare în următoarele 2 secole, mai întâi cel mai semnificativ odată cu introducerea antibioticelor și, din nou, cu recunoașterea politicii „orei de aur”, astfel încât supraviețuirea de la rănirea din timpul războiului astăzi este acum mai mare de 90%.4,13,19
în cele mai recente războaie din Afganistan și Irak, supraviețuirea s-a îmbunătățit atât de mult încât, în ciuda unei șanse de 64% de amputare dublă după rănirea cu explozie, mortalitatea rămâne la fel de scăzută ca 1,8%.23 cu toate acestea, această îmbunătățire a capacității de supraviețuire a dus la cea mai mare incidență a TBI supraviețuitoare în timpul războaielor în curs din Afganistan și Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 în seria actuală, 41% dintre pacienți au avut leziuni comorbide în plus față de leziunile capului care necesită intervenție neurochirurgicală, dar numai 3 pacienți au murit. Dar, în ciuda acestei rate de mortalitate remarcabil de scăzute, 26% dintre pacienți au avut încă scoruri GCS moderate până la severe la externare. Această supraviețuire crescută de la TBI este văzută și pe partea civilă.32
ca urmare, mai mulți pacienți trebuie să se gândească la următorii pași și la viața după rănire. Supraviețuitorii se pot confrunta cu ani de invaliditate, un risc mai mare de boli neurodegenerative și rate mai mari de mortalitate din toate cauzele.35 compunând aceste obstacole cu estimări ale costului pe tot parcursul vieții al TBI sever la aproximativ 400.000 USD de persoană (aproximativ 80% din care provine din dizabilități și productivitate pierdută), calea către recuperare pentru acești pacienți este o provocare.9 intervențiile terapeutice după leziune sunt foarte limitate și se concentrează în primul rând pe gestionarea presiunii intracraniene, restabilirea perfuziei cerebrale și prevenirea leziunilor secundare prin menținerea homeostaziei.21 îngrijirea medicală pe termen lung pentru acești pacienți constă în principal în servicii de reabilitare, care s-au dovedit benefice pentru funcționarea psihosocială, cognitivă și motorie.4,5,29 cu toate acestea, resursele de reabilitare variază în funcție de finanțarea și disponibilitatea statului.10 furnizori citează lipsa resurselor ca o barieră semnificativă în calea reabilitării.14 acoperirea slabă a asigurărilor, transportul limitat, veniturile reduse și lipsa de informații și transparență au fost raportate ca bariere în calea accesului la reabilitare și din perspectiva pacientului.1,6,30 cu toate acestea, aceste probleme financiare și de resurse pot să nu se aplice membrilor serviciului.
multe sunt, de asemenea, lăsate fără răspuns în domeniul prognosticării pe termen lung. Eterogenitatea inerentă a TBI și dificultățile ulterioare în stabilirea schemelor de clasificare a prejudiciului îngreunează identificarea și compararea rezultatelor.10,28 această slabă înțelegere a prognosticului se traduce prin dificultăți în identificarea și administrarea terapiilor optime de reabilitare.10 ca atare, dezvoltarea unor intervenții eficiente depinde în mod ferm de o mai bună înțelegere a prognosticului subtipului de vătămare. În prezent, există 9 studii clinice deschise sau active de la Institutul Național de tulburări neurologice și accident vascular cerebral care studiază TBI, cu 3 examinând prognosticul și rezultatele pe termen lung (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).datele demografice raportate aici evidențiază provocări suplimentare cu care se confruntă în special medicii militari. În primul rând, cetățenii locali au constituit cel mai mare grup demografic, subliniind complexitatea medicinei militare în tratarea unei populații asediate care exprimă diferite credințe socio-economic, religios și practic. În al doilea rând, pentru că marea majoritate a pacienților tratați în conflictele actuale sunt cetățeni locali, care sunt evacuate în termen de 24 de ore de la serviciul militar și de observare, capacitatea de a determina rezultatul pacientului este aproape inexistentă. În al treilea rând, colectarea rezultatelor pe termen lung în cadrul serviciilor armate este împiedicată de transferul pacienților în general în termen de 24 de ore de la internare și de dependența tradițională de mortalitatea de 30 de zile ca măsură principală de rezultat în rapoartele militare.11
craniectomiile decompresive au cuprins aproape un sfert din toate procedurile efectuate, reflectând utilizarea preferențială a decompresiei chirurgicale pentru gestionarea presiunii intracraniene în cadrul teatrelor de luptă cu resurse limitate.2,27 în ceea ce privește mecanismul de vătămare în această serie, 37% dintre pacienți au suferit leziuni de explozie și 40% au suferit traumatisme contondente. Mai mult, datele noastre sugerează că mulți pacienți evaluați pentru leziuni la cap au doar deficite ușoare la sosire, 47% dintre pacienți având un scor GCS de 13 sau mai mare. Dar, în ciuda acestei categorii „ușoare” de TBI, există o îngrijorare din ce în ce mai mare că acești pacienți sunt expuși riscului de sechele pe termen lung ale leziunilor traumatice sau contuzive și, având în vedere denumirea lor „ușoară”, riscă să fie pierduți la urmărire.12 de interes suplimentar, pacienții care au suferit orice leziune comorbidă în plus față de TBI din această serie au avut o incidență semnificativ mai mare a nonreactivității elevilor la sosire, prezentând rezultate mai proaste pe termen lung. Literatura de specialitate sugerează că leziunile comorbide sunt într-adevăr asociate cu rezultate mai slabe, dar această relație nu a fost încă pe deplin elucidată.20 având în vedere efectele dăunătoare cunoscute ale inflamației și ischemiei asupra fiziopatologiei TBI, rezultă că locurile suplimentare de vătămare corporală și pierderi de sânge pot determina o taxă mai mare asupra unui sistem nervos deja impozitat.16
există un interes tot mai mare pentru identificarea și rezultatele pe termen lung ale TBI ușoare, cum ar fi encefalopatia traumatică cronică, cu interes pentru efectele histopatologice și neuropsihiatrice ale leziunilor cerebrale. Simptomele psihiatrice, cum ar fi suicidalitatea și depresia, câștigă atenție ca posibile sechele ale leziunilor axonale din cauza leziunilor explozive.7,12 reapariția interesului pentru sechelele TBI oferă o oportunitate de speranță pentru o cercetare sporită în fiziopatologia TBI, rezultatul și tratamentul. În ciuda diminuării implicării SUA în războaiele din Afganistan și Irak, conflictele globale din domenii precum Siria, Yemen, Ucraina și Venezuela continuă și rămân potențiale site-uri pentru câmpul de luptă TBI. Teatrul de luptă oferă o oportunitate unică de a evalua sistematic leziunile capului, practicienii văzând volume mari de pacienți tratați de obicei la o singură instituție într-un mod care nu este apreciat în lumea civilă. Este necesară o mai bună organizare pentru a surprinde cu exactitate efectele posttratamentului atât în serviciile armate aliate, cât și în cetățenii locali, care probabil vor continua să constituie o proporție substanțială de TBI. De asemenea, este necesară o concentrare sporită asupra rezultatelor pe termen lung și a măsurilor de reabilitare pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților care supraviețuiesc TBI.
există mai multe limitări la această lucrare. În primul rând, rezultatele exprimate aici sunt limitate în informațiile furnizate. Datele demografice, de prezentare, de procedură și de rezultat au fost înregistrate prospectiv de autorul principal, dar nu au fost supuse unui protocol standardizat. Prin urmare, unele date demografice lipsesc sau nu au fost disponibile, limitând capacitatea noastră de a interpreta aceste constatări. În al doilea rând, lipsa datelor privind rezultatele, care au fost discutate anterior, limitează capacitatea noastră de a determina eficacitatea tratamentului pe baza prezentării sau de a determina variabilele care pot afecta rezultatul. În al treilea rând, deoarece acesta este un raport demografic al victimelor de luptă care nu raportează rezultatele, nu putem oferi nicio recomandare cu privire la niciun tratament sau generalizarea rezultatului populației generale. Cu toate acestea, aceste limitări evidențiază necesitatea evaluării sistemice și a cercetării în medicina militară pentru a ajuta la evidențierea acestei leziuni fascinante, dar morbide.
