rezumat

obiectiv. Candida krusei provoacă aproximativ 1% din cazurile de candidoză vulvovaginală (VVC) și este rezistentă în mod natural la fluconazol. Testarea antifungică poate fi necesară dacă vaginita C. krusei nu răspunde la terapia non-fluconazol, în special la pacienții cu infecții recurente. Proiectare. Am investigat caracteristicile clinice și profilul de susceptibilitate antifungică a izolatelor vaginale C. krusei. Între 2009 și 2012, am identificat 560 de Candida spp fără legătură.- culturi vaginale pozitive, dintre care 28 (5,0%) au fost C. krusei. Aceste izolate au fost analizate în funcție de factorii gazdă și de formele clinice ale VVC, iar susceptibilitatea lor in vitro la 10 agenți antifungici a fost testată folosind o metodă de microdiluție de referință. Rezultate. Am observat că lacerarea perineală și vârsta crescută (>50 de ani) au fost predictori semnificativi ai C. krusei în probele vaginale (). Toate izolatele au fost sensibile la amfotericină B, caspofungină, ketoconazol și miconazol. În plus, ratele sensibile dependente de doză și rezistente au fost găsite pentru fluconazol ca 42,9% și, respectiv, 57,1%. În mod remarcabil, doar 42, 9% și 67, 9% din izolate au fost sensibile la itraconazol și, respectiv, voriconazol. Concluzii. Înțelegerea modelelor locale de susceptibilitate, în special cele ale speciilor non-C. albicans Candida, poate ajuta semnificativ la selectarea unui agent antifungic eficient. Răspunsul in vivo al vaginitei C. krusei la diferite terapii antifungice rămâne necunoscut și necesită cercetări suplimentare.

1. Introducere

candidoza vulvovaginală (VVC) este o boală comună atribuită unei creșteri excesive a speciilor de Candida și se estimează că 75% din toate femeile vor experimenta un episod de VVC în timpul vieții lor. C. albicans reprezintă 80-95% din toate episoadele de VVC la nivel mondial . Prevalența VVC datorată speciilor non-C. albicans Candida a variat anterior de la 5 la 20%; cu toate acestea, numărul cazurilor raportate a crescut brusc în ultimele două decenii, în special pentru cazurile de C. glabrata . Prin urmare, posibilitatea de tulpini rezistente antifungice de non-C. albicans Candida specii în Candida vaginita ar trebui să fie luate în considerare în clinici. Apariția rezistenței poate fi atribuită următorilor factori (i) utilizarea pe scară largă a medicamentelor fără prescripție medicală (OTC); (ii) utilizarea pe termen lung a azolilor supresivi; și (iii) utilizarea frecventă a cursurilor de medicamente antifungice sau (iv) creșterea utilizării culturilor vaginale pentru diagnostice fiabile . Nu există dovezi care să sugereze următoarele: (i) anumite femei pot fi mai sensibile la infecția cu anumite specii Candida față de alte specii sau (ii) există factori epidemiologici care pot predispune femeile la VVC acut (AVVC) față de VVC recurent (RVVC).

VVC este, de asemenea, deși rar, cauzată de C. parapsiloză, C. tropicalis și C. krusei . Sensibilitatea scăzută a izolatelor de sânge C. krusei la amfotericină B și 5-flucitozină, determinată prin metoda microdiluției bulionului, este bine documentată . Cu toate acestea, testarea susceptibilității in vitro nu a fost utilizată pentru a evalua răspunsul clinic al C. krusei vaginita . În plus, se știe puțin despre infecțiile vaginale cu C. krusei, deoarece acestea sunt relativ rare. Cu toate acestea, C. krusei este cunoscut a fi inerent rezistent la unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente antifungice, fluconazol. Semnele și simptomele vaginitei C. krusei par a fi indistinguizabile de semnele și simptomele cazurilor de VVC cauzate de alte specii de Candida . Deși rare, C. krusei este o cauză intractabilă a RVVC. Mai mult, majoritatea instituțiilor au avut o experiență limitată cu vaginita C. krusei . Astfel, studiul de față își propune să umple acest gol din literatură. Aici, am analizat retrospectiv caracteristicile epidemiologice ale 28 de izolate vaginale C. krusei, inclusiv factorii gazdă și de risc. În plus, am investigat profilurile de susceptibilitate antifungică ale acestor izolate la 10 medicamente antifungice pentru a determina cea mai potrivită alegere terapeutică la femeile cu vaginită C. krusei.

2. Materiale și metode

2.1. Izolatele vaginale C. krusei

am examinat 1.543 probe vaginale de la femei fără legătură, dintre care 560 (36,3%) au fost pozitive la cultură și 983 (63.7%) au fost negative din punct de vedere cultural pentru drojdiile Candida, iar dosarele medicale ale acestor cazuri au fost revizuite. Dintre cele 560 de izolate de drojdie vaginală, C. albicans a fost cea mai comună specie și a fost identificată în 242 (43,2%) izolate, urmată de C. glabrata în 155 (27,7%), C. krusei în 28 (5,0%), C. kefyr în 20 (3,6%) și în 115 (20,5%) reprezentând mai multe specii de Candida. Femeile care au avut C. krusei în vagin au fost incluse în studiu. Definițiile prezentărilor clinice ale VVC pentru fiecare grup au fost următoarele: AVVC (Grupul 1), în prezent femei asimptomatice cu episoade inițiale sau sporadice de vaginită simptomatică, adică care apar mai puțin de patru ori pe an (); RVVC (grupul 2), pacienți simptomatici cu antecedente de patru sau mai multe episoade clinice de VVC pe an (); și controale (grupul 3), femei care au purtat întâmplător un nivel normal de C. krusei în cultura vaginală fără vaginită, care au fost complet asimptomatice și nu au avut antecedente de RVVC (). Grupul de control a inclus un grup mixt de femei asimptomatice care nu au avut antecedente de RVVC și femei care au avut culturi pozitive. Toți participanții au participat la un scurt interviu, care a inclus întrebări privind stilul de viață și istoricul medical, ginecologic și sexual. Acest studiu a fost revizuit și aprobat de către Consiliul de revizuire instituțională de la Universitatea din Inktukurova, Adana, Turcia. Declarația protocoalelor de la Helsinki a fost urmată, iar pacienții au oferit consimțământul scris informat.

2.2. Identificarea C. krusei

izolatele C. krusei au fost recuperate pe CHROMagar Candida (Becton Dickinson, Heidelberg, Germania) și au apărut ca plictisitoare, plate, ușoare mov până la MOV și colonii cu o margine albicioasă. Criteriile de identificare a C. krusei au fost absența producției de tub germinativ în serul uman la 37 C la 2 ore, producerea de pseudohife abundente cu unele ramificări moderate pe făină de porumb-între 80 agar (Difco, Detroit, MI, SUA) și activitate slabă sau absentă a ureazei. Aceste izolate au fost verificate prin tiparele lor de asimilare folosind metoda API 20C aux (biomecrieux, Marcy l ‘ Inktoile, Franța) . C. krusei ATCC 6258 a fost folosit ca un control pozitiv.

2.3. Testarea sensibilității antifungice

2.4. Analiza statistică

datele au fost analizate folosind IBM SPSS versiunea 19. Variabilele continue, cum ar fi vârsta și indicele de masă corporală, au fost mai întâi împărțite în coșuri: <30, 30-39, 40-49 și >50 de ani și <25 (sub sau greutate normală) și >25 (supraponderali sau obezi) pentru indicele de masă corporală. Apoi, toate variabilele categorice au fost clasificate încrucișat cu C. infecția krusei sau statutul de purtător pentru a rezuma descriptiv asocierea dintre variabile folosind testul chi-pătrat și pentru a măsura gradul de asociere folosind raportul de cote cu un interval de încredere de 95%. Pentru analiza multivariată, modelarea regresiei logistice a datelor binare (C. krusei infectat, purtător sau niciunul) a fost utilizată pentru a determina predictorii semnificativi ai infecției cu C. krusei, după ajustarea pentru alți factori din modele. Factori cu niveluri de semnificație < 0.30 au fost introduse în modelul logistic multivariat pentru a determina efectul semnificativ al fiecărui factor simultan asupra predicției infecției cu C. krusei. Niciunul dintre ceilalți factori nu a contribuit semnificativ la predicția infecției cu C. krusei.

3. Rezultate

C. izolatele krusei au fost recuperate de la paciente care nu erau gravide, fără diabet zaharat (), paciente gravide (), paciente cu diabet zaharat () și utilizatoare de contraceptive () fără antecedente de imunodeficiență, care au vizitat Facultatea de Medicină Departamentul de Obstetrică și Ginecologie de la Universitatea din Inktukurova din 2009 până în 2012. Dintre izolatele C. krusei, 24 (85,7%) au fost singurele specii pe plăci și patru (14,3%) au făcut parte din culturi mixte, care au fost întotdeauna incluse de C. albicans. În grupul nostru, 24 (85,7%) femei au fost în premenopauză și patru (14.3%) în perioada postmenopauză care au expus, de asemenea, terapia de substituție hormonală. Vârsta medie a femeilor a fost de ani (interval, între 21 și 59 de ani).

caracteristicile demografice și clinice de bază ale femeilor cu izolate vaginale C. krusei sunt prezentate în tabelele 1 și 2. Lacerarea perineală este semnificativ mai mare () în grupul C. krusei comparativ cu grupul non-C. krusei (Tabelul 2). După cum a relevat analiza multivariată, existența lacerației perineale () și o vârstă de peste 50 de ani () au fost predictori semnificativi ai vaginitei C. krusei sau a stării purtătoare (Tabelul 3).

rezultatele MIC pentru tulpinile de control ale C. krusei ATCC 6258 și C. parapsilosis ATCC 22019 s-au încadrat în intervalul acceptabil. Toate izolatele de C. krusei au fost sensibile la amfotericină B, caspofungină, ketoconazol și miconazol, iar 10 din cele 28 de izolate (35,7%) au fost definite ca S-DD pentru 5-flucitozină. Au fost observate rate ridicate de MIC pentru fluconazol, dintre care 42,9% din izolate au fost S-DD și 57,1% au fost . În mod remarcabil, doar 42,9% și 67,9% dintre izolate au fost sensibile la itraconazol (șase S-DD și 10 ) și voriconazol (patru S-DD și cinci ), respectiv. De asemenea, am observat niveluri scăzute de MIC pentru econazol și sulconazol. Susceptibilitățile antifungice ale C. krusei izolate de la pacienții cu AVVC și RVVC nu au diferit semnificativ de cele izolate din grupul de femei fără simptome de vaginită (; Tabelul 4).

4. Discuție

Din câte știm, acest studiu este cea mai mare serie pentru a investiga exclusiv prevalența, gazda și factorii de risc pentru și susceptibilitatea antifungică a izolatului minor C. krusei. De asemenea, am rezumat pe scurt caracteristicile de bază și demografice ale femeilor care au avut C. krusei prezent în probele vaginale (tabelele 1 și 2). Datele noastre sugerează că prevalența C. krusei este relativ ridicată (5,0%) în această populație, nu a afișat preferințe specifice de gazdă și a fost cel mai adesea asociată cu RVVC. Lacerarea perineală și vârsta crescută (>50 de ani) au fost predictori semnificativi ai vaginitei C. krusei (tabelele 2 și 3). O limitare importantă a studiului de față este lipsa datelor privind alegerile terapeutice in vivo și rezultatele în vaginita C. krusei. În plus, numărul de femei cu C. krusei este foarte mic, deci, pentru unii dintre ceilalți factori pe care i-am examinat, este posibil ca studiul să nu fi avut suficientă putere pentru a detecta o diferență (tabelele 1-3).

prezența culturilor mixte poate afecta alegerea strategiei de tratament. În studiul nostru anterior, folosind medii cromogene, am stabilit că procentul de culturi mixte recuperate din probele vaginale a fost de până la 14,1% în Adana, Turcia . Rezultatele acestei investigații (14,3%) sunt similare cu cele ale studiului nostru anterior. În plus, constatarea noastră că femeile mai în vârstă (vârsta medie, 40.3 ani) sunt mai susceptibile la infecție coroborează constatarea anterioară a lui Singh și colab. (vârsta medie, 44 de ani). Cu toate acestea, femeile studiate de Singh și colab. toate au avut RVVC, în timp ce studiul nostru a inclus nu numai cazuri RVVC, ci și AVVC și controale. Acești autori au remarcat faptul că izolatele C. krusei au fost foarte rezistente la fluconazol (MIC90 > 64 ectg/mL), în concordanță cu constatările noastre. În plus, acești autori au raportat rezistență la miconazol (MIC90 > 4 ectcg/mL), unul dintre cei mai frecvent utilizați agenți antifungici OTC, pe care nu i-am observat. Cu toate acestea, în conformitate cu rezultatele noastre, s-a observat că clotrimazolul este cel mai activ imidazol topic împotriva C. krusei. Mai mult și mai important, amfotericina B, caspofungina, itraconazolul și voriconazolul s-au dovedit a avea activitate antifungică favorabilă, deși, în studiul nostru, mai multe tulpini au prezentat o rezistență evidentă ridicată la ultimele două medicamente. De remarcat, autorii au sugerat că terapia ar trebui să continue timp de 2-6 săptămâni, indiferent de agentul utilizat . Pe de altă parte, un studiu recent a raportat că C. albicans rezistent la fluconazol pare să apară în clinici . Prin urmare, testarea sensibilității antifungice poate ajuta la selectarea medicamentului terapeutic adecvat nu numai pentru vaginita Candida non-C. albicans, ci și pentru vaginita C. albicans rezistentă la fluconazol.

în cadrul acestei investigații, s-a observat că amfotericina B, caspofungina, ketoconazolul și miconazolul sunt active împotriva tuturor izolatelor de C. krusei (Tabelul 4). Spre deosebire de constatările lui Singh și colab. , dar în conformitate cu cele ale lui Richter și colab. , itraconazolul a prezentat S-DD și rate ridicate, 35,7% și, respectiv, 21,4%. Deși noul voriconazol antifungic oral cu spectru larg este rar utilizat la pacienții cu VVC, am observat că 67,9% dintre izolate au fost sensibile la voriconazol. Pfaller și colab. a raportat o rată mai mare, afirmând că 81,5% din 426 izolate genitale C. krusei au fost sensibile la voriconazol utilizând metoda de difuzie a discului CLSI M44-A. În concordanță cu descoperirile noastre, Lyon și colab. a raportat că ratele de rezistență la fluconazol au fost foarte predictive pentru rezistența la voriconazol. Deși nu au fost încă alocate puncte clinice specifice pentru susceptibilitatea la econazol și sulconazol, am observat valori scăzute ale MIC pentru ambele medicamente. Supozitoarele de Nistatină și acidul boric ar putea fi terapii de alegere pentru vaginita C. krusei .

acest studiu este cel mai mare până în prezent pentru a investiga profilul de rezistență la medicamente antifungice al izolatelor vaginale C. krusei și factorii de risc epidemiologici ai infecției. În această investigație, lacerarea perineală și creșterea vârstei (>50 de ani) au fost factori predictivi importanți pentru C. vaginita krusei sau starea purtătorului (Tabelul 3). Acest studiu a arătat, de asemenea, că imidazolii topici (ketoconazol și miconazol), care pot fi prescrise în siguranță în practica de rutină, au fost eficienți împotriva tuturor izolatelor C. krusei. În plus, izolatele vaginale de C. krusei au fost mai puțin sensibile la itraconazol (42,9%) și voriconazol (67,9%) decât la alte medicamente antifungice terapeutice. Aceste constatări pot avea implicații pentru tratamentul terapeutic in vivo al vaginitei C. krusei (Tabelul 4). Astfel, identificarea C. krusei în probele vaginale și testarea antifungică in vitro va ajuta la selectarea agenților antifungici adecvați și durata terapiei. Sunt necesare studii clinice viitoare pentru a determina eficacitatea in vivo a medicamentelor actuale pentru femeile cu vaginită C. krusei.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

mulțumiri

finanțarea pentru acest studiu a fost primită de la Universitatea din Adana, Turcia, și Universitatea Gazi din Ankara, Turcia.