CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnotorax în timpul colecistectomiei laparoscopice
Gunjan Manchanda1, Anju R bhalotra2, Poonam bhadoria3, Aarti jain4, Preeti goyal5, Mona arya6
1 da, DNB, specialist, Departamentul de anestezie și terapie intensivă, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
2 MD, profesor asistent, Departamentul de anestezie și terapie intensivă, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
3 MD, Profesor, Departamentul de anestezie și Terapie Intensivă Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
4 MD, rezident Senior, Departamentul de anestezie și Terapie Intensivă, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
5 student PG, Departamentul de anestezie și Terapie Intensivă, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
6 DA, Specialist, Departamentul de anestezie și Terapie Intensivă, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India

data acceptării	02-Mar-2007
Data publicării web	20-Mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Pe măsură ce spectrul procedurilor se lărgește, la fel sunt și complicațiile probabile. Este imperativ ca anestezistii cu discernământ să fie vigilenți pentru posibilele complicații legate de această tehnică.

cuvinte cheie: colecistectomie laparoscopică ; insuflare de CO 2, pneumoperitoneu, pneumotorax.

cum se citează acest articol:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax în timpul colecistectomiei laparoscopice. Indian J Anaesth 2007; 51:231-3

cum se citează această adresă URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain a, Goyal P, Arya M. Capnotorax în timpul colecistectomiei laparoscopice. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3. Disponibil de la: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Introducere

în ultimele decenii, laparoscopia a devenit un instrument indispensabil pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale și a evoluat de la o modalitate de diagnostic la o metodă de efectuare a procedurilor chirurgicale complexe. Colecistectomia laparoscopică devine populară și a înlocuit în mare măsură procedurile chirurgicale deschise. Avantajele revendicate pentru tehnicile laparoscopice includ mai puțină durere postoperatorie, reducerea șederii în spital, un rezultat cosmetic bun și scăderea morbidității. Cu toate acestea, odată cu creșterea popularității și utilizărilor sale, numărul și varietatea complicațiilor asociate procedurilor laparoscopice sunt susceptibile de a crește. Principalele complicații par a fi legate de insuflarea gazului de dioxid de carbon. Acestea includ hipercarbia, emfizemul subcutanat, pneumotoraxul și pneumomediastinul. Anestezistii si chirurgii trebuie sa fie constienti de aceste complicatii si trebuie sa fie pregatiti pentru a trata orice probleme hemodinamice si/sau de ventilatie.

raportăm un caz de capnotorax spontan pe partea dreaptă care apare în timpul unei colecistectomii laparoscopice altfel fără evenimente.

raport de caz

colecistectomia laparoscopică a fost efectuată pe un pacient de sex feminin nefumător de 23 de ani (asa i, înălțime 155cm, greutate 43 kg). După inducerea anesteziei generale cu petidină și tiopentonă, vecuroniul a fost administrat pentru a facilita intubarea endotraheală, iar plămânii au fost ventilați cu 66% oxid de azot și 0,5% -1% izofluran în oxigen utilizând un ventilator Ohmeda cu un volum de maree de 450 ml la o viteză de 12 respirații pe minut. Inflația toracică a fost adecvată și sunete de respirație egale și normale au fost auzite bilateral. Blocul Neuromuscular a fost menținut cu doze intermitente de vecuronium și un tub oro-gastric a fost plasat înainte de crearea pneumoperitoneului.
monitorizarea intraoperatorie a inclus electrocardiograma continuă (ECG), ritmul cardiac (HR), tensiunea arterială neinvazivă (NIBP), saturația oxigenului arterial prin pulsoximetrie (SpO2), concentrația de dioxid de carbon a mareei finale (EtCO2), volumul mareelor, volumul minut și presiunile căilor respiratorii. După intubare, BP a fost de 116/76 mmHg, HR 88/ min, EtCO2 35mmhg cu SpO2 99%, iar presiunea căilor respiratorii a fost de 16cm de H2O.
cu pacientul în poziție supină, a fost stabilit un pneumoperitoneu de 12 mmHg cu CO2 folosind un flux variabil electronic, Insuflator controlat prin presiune.
pacientul a fost apoi plasat într-o poziție Trendelenburg inversă de 40 de grade, cu partea dreaptă în sus. Ventilația minimă a fost crescută de la 4,5 L la 6L în timpul pneumoperitoneului CO2 pentru a menține EtCO2 la aproximativ 40 mm Hg. În ciuda ajustării în ETCO2 minut de ventilație a crescut la 48 mmHg spre sfârșitul intervenției chirurgicale. A existat, de asemenea, o ușoară creștere a presiunii inspiratorii de vârf (PIP) de la 16 la 20 cm de H2 O. parametrii vitali ai pacientului au rămas în limite normale, iar SpO2 a fost în jur de 96-97% în acest moment. Procedura chirurgicală a durat 110 minute, dar a fost tehnic lipsită de evenimente. La sfârșitul intervenției chirurgicale, pacientul a fost readus în poziție orizontală și abdomenul a fost desufflat. Blocada neuromusculară reziduală a fost antagonizată și traheea pacientului a fost extubată.
după extubare, în ciuda eforturilor respiratorii bune SpO2 asupra aerului din cameră a fost de 88-89%. Pacientului i s-a administrat 100% oxigen prin mască facială la 4-5L/ min pe care SpO2 a crescut la 99%. Mișcările toracice scăzute au fost apoi observate pe partea dreaptă. La auscultare, intrarea aerului s-a dovedit a fi redusă semnificativ pe aceeași parte. O radiografie toracică a fost făcută în teatru, care a dezvăluit pneumotorax pe partea dreaptă.

deoarece pacienta era pe deplin conștientă, stabilă hemodinamic și părea confortabilă, a fost pusă pe oxigen de ventimask cu FiO2 0,5% la 4-5L/min și a fost mutată în secția postoperatorie pentru observații suplimentare. SpO2 a crescut treptat de la 92% la FiO 2 0,5% la 96% pe o perioadă de 30 de minute. Intrarea aerului s-a îmbunătățit și peste pieptul drept.
după încă o oră, intrarea bilaterală a aerului a fost egală și adecvată. Ea a fost menținerea SpO2 99-100% pe ventimask. O radiografie toracică repetată a fost normală. Pacientul a avut o recuperare fără evenimente și a fost externat două zile mai târziu de către unitatea chirurgicală.

discuție

incidența pneumotoraxului/pneumomediastinului este de 1,9% în timpul oricărei intervenții chirurgicale laparoscopice. Cu toate acestea, apariția unui pneumotorax care complică colecistectomia laparoscopică este foarte neobișnuită. Gazul poate intra în piept printr-o varietate de căi. Acestea includ traumatisme ale diafragmei sau ligamentului falciform, trecerea prin defecte congenitale sau foramina în diafragmă sau printr-o cale subperitoneală. Pneumotoraxul, pneumomediastinul și emfizemul chirurgical pot rezulta, de asemenea, din barotrauma sau din ruperea unei bulla emfizematoase.
prezența defectelor diafragmatice congenitale care produc o comunicare pleuroperitoneală este cea mai comună explicație. Potrivit lui Meyer, comunicarea cavităților pleurale și peritoneale se închide în a treia lună de gestație. Diafragma se formează din fuziunea mezenterilor septului transversal, dorsal și ventral și a membranei pleuroperitoneale. Fuziunea necorespunzătoare a acestor structuri sau depunerea necorespunzătoare a mezodermului în punctele de unire are ca rezultat puncte slabe congenitale sau defecte ale diafragmei. Deschiderea acestor conducte pleuroperitoneale are ca rezultat în principal pneumotoraxul pe partea dreaptă. Insuflarea gazului printr-un ligament falciform perforat a fost, de asemenea, propusă pentru a provoca pneumotorax în timpul colecistectomiei laparoscopice prin forțarea gazului în mediastin prin orificiul caval al diafragmei. Un pneumotorax se poate datora și ruperii bulelor preexistente. O astfel de situație este mai frecventă la pacienții vârstnici fumători cronici cu boală obstructivă cronică a căilor respiratorii subiacente. În acest caz, nu va exista o creștere a absorbției CO2, iar tratamentul necesar este diferit. Toracocenteza este obligatorie și PEEP nu trebuie aplicat.
o deplasare cefaladică a diafragmei și carina după crearea pneumoperitoneului în timpul colecistectomiei laparoscopice poate duce la intubarea endobronșică și colapsul plămânului contralateral. Intubația endobronchială pe partea dreaptă este mai frecventă, ducând la colapsul plămânului stâng. Această complicație are ca rezultat scăderea SpO 2 asociată cu o creștere a presiunii căilor respiratorii de platou. Cu toate acestea, EtCO 2 nu poate crește semnificativ. Bronhoscopia fibreoptică poate fi făcută pentru a exclude această complicație.

am descris un caz de pneumotorax spontan unilateral cu dioxid de carbon la un pacient de gradul 1 ASA supus colecistectomiei laparoscopice de rutină. Primul semn a fost o creștere progresivă a EtCO2, în ciuda ajustărilor ventilației minime. Ascreșterea ușoară a presiunilor căilor respiratorii și scăderea SpO2 intraoperator și incapacitatea de a menține SpO2 după extubare susțin în continuare diagnosticul. Lipsa sunetelor de respirație la auscultare pe partea dreaptă a toracelui și radiografia toracică au confirmat diagnosticul unui pneumotorax. În timpul pneumoperitoneului CO2, absorbția CO2 și ulterior EtCO2 cresc progresiv și apoi platou după 20-30 de minute. Orice modificare a acestei valori după atingerea stării de echilibru sugerează o complicație. Creșterea inițială a EtCO2 la acest pacient s-a datorat probabil doar absorbției CO2 din țesuturile subcutanate, dar o creștere rapidă ulterioară a EtCO2 însoțită de creșterea PIP a indicat capnotorax.dacă un potențial pneumotorax este suspectat spre sfârșitul intervenției chirurgicale, acesta poate fi gestionat conservator, deoarece gazul este foarte solubil în sânge și astfel se absoarbe rapid din cavitatea pleurală după desufflarea abdominală. , Procedura poate fi lăsată să continue după încetarea oxidului de azot cu observarea atentă a parametrilor cardiovasculari și respiratori, deoarece introducerea tubului toracic nu este lipsită de complicații, iar introducerea acestuia poate compromite menținerea pneumoperitoneului și, prin urmare, laparoscopia. Cu toate acestea, dacă există pneumotorax masiv cu instabilitate hemodinamică, recunoscut la începutul sau mijlocul procedurii laparoscopice, atunci abdomenul trebuie dezumflat în timp ce se efectuează toracostomia tubului. Odată ce tubul toracic este în poziție satisfăcătoare, atunci abdomenul poate fi re-umplut și procedura poate fi continuată dacă pacientul rămâne stabil. În prezența unui pneumotorax de tensiune, trebuie instituite măsuri terapeutice standard, inclusiv toracostomia acului urmată de plasarea unui tub toracic. Administrarea de oxid de azot trebuie întreruptă atunci când apare pneumotoraxul pentru a preveni sau corecta hipoxemia și pentru a preveni creșterea volumului pneumotoraxului. laparoscopia pentru chirurgia generală implică adesea proceduri mai lungi, volume mai mari insuflate, locuri diferite și grade de disecție, poziții diferite ale pacientului, pacienți mai în vârstă și laparoscopiști adesea mai neexperimentați. Având în vedere acest lucru, toți pacienții pentru laparoscopie chirurgicală generală trebuie monitorizați cu atenție. Pneumotoraxul rămâne o complicație rară și ocazional raportată. Trebuie reținut faptul că capnotoraxul poate apărea chiar și fără traume pulmonare sau pleurale. Factorii care predispun la dezvoltarea pneumotoraxului includ presiunea mare de insuflare a CO2 (15 mm Hg) și timpul operativ mai mare de 200 de minute. , Pneumotoraxul trebuie luat în considerare în prezența hipercarbiei, a presiunii crescute a căilor respiratorii, a desaturării oxigenului sau a oricărui compromis hemodinamic. O monitorizare atentă a EtCO2, saturația oxigenului arterial, presiunile căilor respiratorii, frecvența pulsului, tensiunea arterială, ECG și presiunea de umflare împreună cu un control clinic atent pot duce la recunoașterea imediată a acestei complicații, tratamentul precoce și recuperarea fără evenimente a pacientului.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.