în urma unui diagnostic întârziat al piciorului Charcot, medicii pot apela la o intervenție chirurgicală pentru a salva membrul, deși există dezbateri legate de momentul intervenției chirurgicale. Într-o revizuire aprofundată a literaturii, acest autor analizează impactul stadiului Eichenholtz asupra intervențiilor de tratament și cântărește avantajele și dezavantajele procedurilor de artrodeză și exostectomie.

scopul final în tratamentul unui picior Charcot este menținerea unui picior stabil, plantigrad, care poate fi ușor încălțat, minimizând riscul de calus, ulcerație, infecție și amputare. Standardul de aur al tratamentului rămâne imobilizarea într-o distribuție totală de contact (TCC).1-4 având în vedere că diagnosticul unui picior Charcot este adesea întârziat, se dezvoltă deformări rigide ale piciorului, crescând riscul de amputare majoră a extremităților inferioare de 15-40 de ori și determinând chirurgii podiatrici să ia în considerare intervenția chirurgicală pentru salvarea membrelor.5-19

momentul corect al intervenției chirurgicale, în special stadiul optim de Eichenholtz în care are loc intervenția chirurgicală, rămâne controversat. Chirurgia în timpul fazei acute a Charcot a fost istoric o contraindicație relativă. Există o cantitate mică de literatură privind intervenția chirurgicală pentru etapa 0 Charcot.7,20 cel mai bine este să tratați pacienții diagnosticați în stadiul 0 cu imobilizare turnată cu sau fără restricții de greutate. Majoritatea literaturii care implică tratamentul chirurgical al Charcot acut implică rezultatele procedurilor efectuate în stadiul 1 când a apărut deja o formă de colaps osos.3,14,21-23

preocuparea cu o intervenție chirurgicală pe un picior acut Charcot constă în complicațiile potențiale (complicații de vindecare a rănilor și infecții) care ar putea apărea din operarea pe un membru edematos.2,4,7,10,14,21,24-26 preocuparea principală este însă calitatea osului. Deoarece osul este supus unui proces patogen de resorbție și fragmentare osteoclastică, există îngrijorare cu privire la capacitatea sa de a menține achiziția optimă de fixare. Acest lucru ar putea duce la complicații precum defecțiuni hardware, pseudartroză, Uniune întârziată sau non-Uniune.4,7,21,25

Ce spun studiile despre rezultatele chirurgicale
Shibata si colegii au raportat pe patru pacienți care au avut artrodeza glezna din cauza glezna acută Charcot secundar lepra.20 au folosit unghii intramedulare, Fire Kirschner și capse pentru fixare datorită calității slabe a osului. Vârsta medie a pacientului a fost de 48 de ani, iar timpul mediu de urmărire a fost de 61 de luni. Artrodeza completă a apărut la toți pacienții la o medie de șase luni. Doi pacienți au dezvoltat un ulcer tranzitoriu. Autorii au considerat că, dacă plantigrade weightbearing a fost posibil în stadiile incipiente, fixarea sau imobilizarea a fost tot ceea ce era necesar pentru tratament. Autorii au simțit că infecția repetată și ulcerațiile profunde ale gleznei sau ale piciorului sunt singurele indicații pentru intervenția chirurgicală.20

Myerson și colegii săi au raportat nouă pacienți cu picior Charcot în stadiul 1 care au avut intervenție chirurgicală.23 durata medie a imobilizării postoperatorii a fost de cinci luni, cu primele opt până la 10 săptămâni de non-greutate, urmate de greutate ca tolerate. Opt (88,9%) pacienți au avut un picior plantigrad stabil la 28 de luni postoperator. Autorii nu au raportat complicații. Autorii au efectuat intervenții chirurgicale numai la pacienții cu o deformare severă, instabilă și reductibilă. Autorii au considerat că intervenția chirurgicală este contraindicată dacă radiografiile au evidențiat resorbția osoasă sau fragmentarea din cauza îngrijorării cu lipsa stocului osos adecvat pentru achiziționarea sigură a fixării interne.

Armstrong și colegii au raportat la 14 pacienți cu Charcot acut care au avut intervenție chirurgicală (nouă exostectomii, cinci proceduri de artrodeză).13 intervenția chirurgicală a avut loc numai după ce pacienții au atins stadiul 3 și numai dacă au avut o deformare care a avut potențialul de a duce la ulcerații. Pacienții care au avut o procedură de artrodeză au avut perioade semnificativ mai lungi de imobilizare postoperatorie și au revenit la uneltele de încălțăminte în comparație cu pacienții care au avut o exostectomie sau au avut un diagnostic precoce și un tratament conservator. Singura complicație pe care autorii au raportat-o a fost un pacient care a dezvoltat pseudartroză a gleznei după o încercare de artrodeză. Acest pacient a avut ulterior un tratament conservator cu o orteză gleznă-picior.

Simon și colegii săi au scris articolul cel mai citat pentru susținerea intervenției chirurgicale timpurii în managementul Charcot acut.21 paisprezece pacienți cu diabet zaharat și Etapa 1 Charcot aleși pentru intervenția chirurgicală timpurie din diverse motive. Aceste motive au inclus una sau mai multe dintre următoarele: preocuparea pentru complicații potențiale dacă s-a dezvoltat o deformare a piciorului; necesitatea unui transplant de rinichi și efectul acestuia asupra turnării; și dificultățile funcționale și profesionale asociate imobilizării prelungite cu tratament conservator. Autorii studiului au efectuat o artrodeză pentru toți pacienții și i-au instruit să rămână fără greutate până când au fost vizibile dovezi radiografice de consolidare. Apoi au tranziționat pacienții la greutate asistată într-o distribuție cu picior scurt pentru o medie de 10 săptămâni 3.3, care a fost urmată de greutate neasistată într-o distribuție cu picior scurt pentru o medie de 15 săptămâni 8.8. Timpul de urmărire a fost de 41 de luni. Timpul mediu pentru a reveni la echipamentul normal de încălțăminte a fost de 27 de săptămâni 14.4. Autorii studiului nu au raportat complicații.

în ciuda îngrijorării cu privire la timpul prelungit de imobilizare asociat cu tratamentul conservator al Charcot acut fiind unul dintre motivele pentru alegerea intervenției chirurgicale, timpul mediu de revenire la echipamentul de încălțăminte după intervenția chirurgicală în studiu a fost de 27 de săptămâni.21 Acest lucru nu este semnificativ diferit de cele 26 de săptămâni pe care Armstrong și colegii le-au raportat pentru tratamentul conservator al Charcot acut.13 trebuie efectuată o intervenție chirurgicală în stadiul 0 și stadiul 1 Charcot numai dacă există infecție, îngrijorare pentru ruperea pielii, dislocare severă sau instabilitate sau dacă tratamentul conservator nu a reușit să obțină un picior plantigrad stabil.2-4,7,9,10,14,25
când se efectuează artrodeza pentru Charcot
Eichenholtz etapa 2 este raportat stadiul optim pentru reducerea deschisă și fixarea internă sau artrodeza, deoarece orice deformare prezentă este adesea încă reductibilă.16 tendința actuală este artrodeza de realiniere utilizând conceptul „superconstruct” așa cum a descris Sammarco.27 cele patru principii ale unui „superconstruct” sunt: 1) rezecția osoasă pentru corectarea deformării și reducerea tensiunii pe învelișul țesuturilor moi; 2) artrodeza care se extinde dincolo de articulațiile afectate; 3) Utilizarea hardware-ului considerat a fi cel mai puternic pe care îl vor permite țesuturile moi; și 4) utilizarea acestui hardware într-o poziție nouă care maximizează funcția mecanică.27

indicațiile pentru artrodeză care utilizează un „superconstruct” sunt un picior extrem de instabil, ulcerații recurente, tratament conservator eșuat sau eșecul anterior al tratamentului chirurgical constând într-o exostectomie. Early și Hansen au raportat reconstrucția chirurgicală la 10 pacienți cu Charcot midfoot și ulcerații recurente.28 timpul de urmărire a fost de 28 de luni. Complicațiile majore au inclus osteomielita care necesită amputare sub genunchi (BKA) (doi pacienți) și deces în perioada postoperatorie imediată secundară infarctului miocardic.1 restul de șapte pacienți s-au vindecat cu complicații minore apărute la patru pacienți (dehiscența plăgii la trei pacienți și o defecțiune hardware fără pierderea corecției).1,28

principalele dezavantaje asociate cu artrodeza de realiniere sunt timpii operativi mai lungi; potențialul mai mare pentru complicații legate de hardware; potențialul mai mare pentru sindicate întârziate, non-sindicate și pseudartroză; infecție; și restricții prelungite asupra purtării greutății. Cele mai frecvent raportate complicații sunt eșecul hardware sau migrația, non-unirea, infecția, dehiscența rănilor, osteomielita și ulcerația recurentă. Cercetătorii au raportat, de asemenea, complicații majore constând în fracturi și deformări continue, osteonecroză, tromboză venoasă profundă și amputare majoră a extremităților inferioare.27,29-34

Ce trebuie să știți despre procedura de Exostectomie
odată ce pacienții au ajuns la stadiul 3 Charcot, reducerea deschisă și fixarea internă sau artrodeza pot fi mai dificile datorită cantității de os pe care ar putea fi necesar să o rezecați pentru a permite corectarea deformării. Autorii au recomandat exostectomia / ostectomia pentru această etapă, deoarece aceste proceduri necesită o disecție minimă și au ca rezultat îndepărtarea proeminențelor osoase care ar putea provoca ulcerații.13,16

se poate efectua această procedură utilizând o abordare directă sau indirectă. Într-o abordare directă, rezecția osoasă are loc direct prin ulcerație. O abordare indirectă implică efectuarea unei incizii pe aspectul medial sau lateral al piciorului deasupra și adiacent locului ulcerației. Apoi s-ar folosi un osteotom sau un ferăstrău sagital pentru a rezeca proeminența osoasă. Avantajele unei abordări indirecte sunt evitarea unei incizii plantare și reducerea riscului de contaminare, deoarece chirurgii nu rezectă osul direct prin ulcerație.36 complicațiile raportate în urma exostectomiei sunt: vindecarea întârziată, o rană care nu se vindecă, instabilitatea și necesitatea de a se converti la o artrodeză, infecția pielii/țesuturilor moi, osteomielita și amputarea.35-40

dificultatea cu exostectomia constă în asigurarea faptului că se rezectă o cantitate adecvată de os pentru a minimiza potențialul de ulcerație recurentă, evitând în același timp rezecția excesivă, care ar putea destabiliza piciorul.36,37 în prezent nu există un protocol acceptat pe scară largă pentru a cuantifica cantitatea de os care trebuie resectată. Wieman și colegii descriu o metodă în care se efectuează rezecția osoasă în așa fel încât să „recreeze” arcul piciorului.34 ele subliniază o abordare curbilinie a rezecției osoase, care se extinde de la aspectul inferior al primului metatarsian la aspectul inferior al calcaneului și aproximativ o treime superior în arcul piciorului.

Wieman și colegii săi au raportat rezultatele acestei tehnici la 40 de pacienți (54 de ulcere diabetice la nivelul piciorului Mijlociu).34 vârsta medie a pacientului a fost de 60 de ani, durata medie a ulcerației a fost de 212 zile, iar durata medie de urmărire a fost de 38 de luni. Chirurgii au folosit o abordare indirectă în toate cazurile. Complicațiile minore au constat în dehiscența plăgii (un pacient) și ulcerații recurente (doi pacienți). Un total de 29 de amputări au apărut secundar infecției combinate și bolii vasculare periferice. Cele 25 de ulcerații rămase au durat în medie 129 de zile pentru a se vindeca.Brodsky și Rouse au raportat la 12 pacienți (opt ulcerații mediale plantare și patru ulcerații laterale plantare) care au avut o exostectomie cu abordare indirectă.35 vârsta medie a pacientului a fost de 56 de ani, iar timpul de urmărire a fost de 25 de luni. Nouă (75%) pacienți au continuat vindecarea cu succes a ulcerațiilor lor. Complicațiile au constat în drenaj seros (patru), vindecare întârziată (trei) și o rană recurentă. Doi pacienți au murit din cauza complicațiilor care nu au legătură cu piciorul. Un pacient cu o rană recurentă a necesitat o amputare a lui Syme, despre care autorii au considerat că se datorează naturii subțiri a pielii plantare secundare celor patru proceduri anterioare efectuate, inclusiv o grefă de piele cu grosime divizată la piciorul plantar.

Myerson si colegii sai au raportat pe 12 pacienți care au avut o exostectomie.39 opt dintre pacienți au rămas cu un picior stabil fără ulcerații la 32 de luni postoperator. Complicațiile raportate au fost trei conversii la artrodeză (două secundare instabilității) și o amputație secundară infecției la trei luni postoperator.

Catanzariti și colegii săi au raportat la 20 de pacienți (27 ulcerații la nivelul piciorului Mijlociu) care au avut o ostectomie.38 de chirurgi au utilizat o abordare directă pentru 21 de ulcerații (13 mediale, opt laterale) și o abordare indirectă pentru șase ulcerații (cinci mediale, una laterală). Doisprezece (60%) pacienți au avut vindecarea cu succes a ulcerației lor. Complicațiile au constat într-una instabilitate la nivelul piciorului Mijlociu, una Charcot la nivelul piciorului posterior/gleznei, una ulcerație recurentă care necesită acoperirea lamboului arterei plantare mediale, o infecție a țesuturilor moi, osteomielită la doi pacienți, o rană care nu se vindecă și o BKA. Complicațiile au apărut mai des cu ulcerații laterale plantare. Singura complicație care a apărut cu o ulcerație medială plantară a fost cea BKA.

Laurinaviciene și colegii săi au constatat, de asemenea, o incidență mai mare a complicațiilor legate de ulcerațiile laterale plantare ale piciorului Mijlociu în urma unei exostectomii.36 în studiul lor pe 20 de pacienți cu 27 de ulcerații (18 mediale și nouă laterale) cu un timp mediu de urmărire de 22 de Luni, 17 ulcerații mediale au continuat să se vindece complet în comparație cu trei ulcerații laterale.Rosenblum și colegii săi au raportat 31 de pacienți (32 de ulcerații) care au avut o exostectomie.37 vârsta medie a pacientului a fost de 51 de ani. Durata medie a ulcerației a fost de 13 luni. Adâncimea ulcerației a variat de la superficial la profund, dar nu a sondat până la os și a sondat până la os. Chirurgii au elipsat ulcerații < 3 cm în diametru și au efectuat închiderea primară. Chirurgii au elipsat ulcerații >3 cm în diametru și le-au închis cu o clapă fasciocutanată locală care acoperă o clapă musculară flexor digitorum brevis. Timpul de urmărire a fost de 21 de luni. Douăzeci și una de ulcerații au rămas vindecate. Unsprezece ulcerații au avut ulterior dehiscență și recurență a plăgii, pe care autorii le-au atribuit rezecției osoase inadecvate.

Ce să discutăm cu pacientul despre chirurgia Charcot
când vine vorba de luarea în considerare a intervenției chirurgicale la un pacient cu piciorul Charcot, ar trebui să existe o discuție sinceră cu privire la potențialele complicații. Trebuie discutate următoarele puncte cu fiecare pacient.

• potențialul pentru infecția postoperatorie și complicațiile de vindecare a pielii, țesuturilor moi și oaselor sunt mari.
• încercările de salvare și reconstrucție a membrelor vor avea un angajament minim de la pacient de 12 luni de recuperare postoperatorie, care va include o parte semnificativă a timpului în care vor exista restricții de greutate.
• poate fi necesară o intervenție chirurgicală viitoare și potențialul de amputare majoră a extremităților inferioare continuă să existe.

dacă pacientul nu dorește încercări de salvare a membrelor, amputarea parțială a piciorului pentru a eradica zona de deformare este o opțiune. Acest lucru ar necesita un minim de șase până la 12 săptămâni de o formă de restricție weightbearing. După intervenția chirurgicală, trebuie să existe o aderență strictă la o rutină pe tot parcursul vieții dedicată igienei extremităților inferioare, îngrijirii picioarelor și utilizării ortezelor adecvate, a uneltelor de încălțăminte și a brățării. Un BKA primar este, de asemenea, o opțiune.

medicul curant ar trebui să implice familia pacientului și rețeaua de sprijin în aceste discuții, astfel încât să fie conștienți de ceea ce implică tratamentul. De asemenea, trebuie discutată accesibilitatea casei pacientului la utilizarea unui scaun cu rotile, a unui walker, a cârjelor etc. Pacientul trebuie să folosească scări? Sunt toate zonele în care pacientul trebuie să meargă accesibile? O consultație la terapia fizică poate fi benefică în a avea pacienți instruiți în utilizarea corectă a dispozitivelor de asistență pentru deplasare pentru a-și menține restricțiile de greutate în siguranță.

de asemenea, luați în considerare necesitatea unei perioade scurte de spitalizare postoperatorie pentru a asigura siguranța pacientului, pentru a minimiza complicațiile în faza acută de recuperare postoperatorie și pentru a consolida modalitățile adecvate pentru pacienți de a-și menține în siguranță restricțiile de greutate. Unul ar trebui, de asemenea, educa pacientul și familia cu privire la modul în care acestea ar trebui să fie menținându-se la externare la domiciliu, și ajutor în discutarea antitrombotic profilaxie utilizare atunci când este necesar la acești pacienți.Dr. Schade este membru al Colegiului American de Chirurgie a piciorului și gleznei și al Colegiului American de Ortopedie și Medicină a piciorului și gleznei.
opiniile exprimate sunt cele ale autorului și nu reflectă politica oficială a Departamentului armatei, a Departamentului Apărării sau a Guvernului SUA.

1. Pinzur MS, Shields N, Trepman e, Dawson P, Evans A. Modele de practică actuale în tratamentul piciorului Charcot. Picior Glezna Int. 2000;21(11):916-20.

2. Pinzur M. tratament chirurgical versus acomodativ pentru artropatia Charcot a piciorului Mijlociu. Picior Glezna Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. ar trebui să se ia în considerare reconstrucția chirurgicală primară în artropatia charcot a picioarelor? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (4):1002-11.

4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann A, Joc F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK,Uccioli L. piciorul Charcot în diabet. Îngrijirea Diabetului. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. Boala Charcot la pacienții diabetici. Diagnosticul corect poate preveni deformarea progresivă. Postgrad Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. piciorul Charcot în diabet: șase puncte cheie. Sunt Medic De Familie. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR., Withrington NC. Recunoașterea și gestionarea artropatiilor neuropatice acute (Charcot) ale piciorului și gleznei. J Orthop Sport Phys Ther. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Piciorul Charcot: dilema de diagnostic. Sunt Medic De Familie. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu GV, Hudson JR. evaluarea și tratamentul stadiului 0 neuroartropatia Charcot a piciorului și gleznei. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. boala articulară Charcot în diabet zaharat. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5):571-80.

11. Chantelau E. Pericolele amânării: efectele detectării timpurii vs.întârziate și tratamentul fracturii incipiente Charcot. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-osteoartropatia piciorului-radiolog: prieten sau dușman? Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(3):365-76.

13. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. Istoria naturală a artropatiei acute a lui Charcot într-o clinică de specialitate a piciorului diabetic. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Artropatia Charcot a piciorului diabetic. Concepte actuale și revizuirea a 36 de cazuri. Scand J Surg. 2002; 91(2):195-201.

15. Foltz KD, Fallat lm, Schwartz S. utilitatea unei baterii de evaluare scurtă pentru detectarea precoce a deformării piciorului Charcot la pacienții cu diabet zaharat. J Picior Glezna Surg. 2004; 43(2):87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. stadializarea Neuroartropatiei Charcot de-a lungul coloanei mediale a piciorului la pacientul diabetic. J Picior Glezna Surg. 1999; 38 (1):34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. Articulația lui Charcot: un diagnostic trecut cu vederea. J La Stat Med Soc. 2002; 154(5):246-50; discuție 250.

18. Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. Consecințele satisfacției: gestionarea efectelor picioarelor Charcot nerecunoscute. Diabet Med. 2011;28(2):195-8.

19. Young MJ, Marshall a, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Osteopenie, disfuncție neurologică și dezvoltarea Neuroartropatiei Charcot. Îngrijirea Diabetului. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. rezultatele artrodezei gleznei pentru neuroartropatia leprotică. J Os Comun Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Artrodeza ca o alternativă timpurie la gestionarea neoperatorie a artropatiei charcot a piciorului diabetic. J Os Comun Surg Am. 2000; 82-A (7): 939-50.

22. PINZUR MS, Lio T,Posner M. tratamentul eichenholtz etapa I artropatia piciorului Charcot cu o distribuție totală de contact cu greutate. Picior Glezna Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson dl, Saxby T, kW scurt. Managementul neuroartropatiei diabetice midfoot. Picior Glezna Int. 1994;15(5):233-41.

24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fixarea solidă a bolțului coloanei mediale în artropatia Charcot midfoot. J Picior Glezna Surg. 2013; 52 (1): 88-94.

25. Ulbrecht JS, Wukich DK. Piciorul Charcot: terapie medicală și chirurgicală. Curr Diab Rep. 2008; 8(6):444-51.

26. Trepman E, Nihal a, PINZUR ms. revizuirea subiectelor actuale: neuroartropatia Charcot a piciorului și a gleznei. Picior Glezna Int. 2005;26(1):46-63.

27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Analiza spectrului Doppler: un instrument de diagnostic potențial util pentru planificarea tratamentului pacienților cu artropatie Charcot a piciorului? J Os Comun Surg Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Suprastructuri în tratamentul deformării piciorului charcot: placare plantară, placare blocată și fixare axială cu șurub. Picior Glezna Clin. 2009; 14(3):393-407.

29. Early JS, Hansen ST. reconstrucția chirurgicală a piciorului diabetic: o abordare de salvare pentru colapsul piciorului Mijlociu. Picior Glezna Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. realiniere și fuziune extinsă cu utilizarea unui șurub de coloană mediană pentru deformările midfoot secundare neuropatiei diabetice. J Os Comun Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Grant WP, Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin E. O analiză retrospectivă a 50 de reconstrucții consecutive de salvare diabetică Charcot. J Picior Glezna Surg. 2009; 48(1):30-8.

32. Grant WP, Garcia-Lavin s, Sabo R. radiind coloanele pentru reconstrucția piciorului diabetic Charcot: o analiză retrospectivă. J Picior Glezna Surg. 2011; 50 (2): 182-9.

33. Wiewiorski m, Valderrabano V. fixarea intramedulară a coloanei mediale a piciorului cu un șurub solid în artropatia Charcot midfoot: un raport de caz. J Picior Glezna Surg. 2012; 51 (3): 379-81.

34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Rezultate timpurii cu utilizarea șurubului de fuziune midfoot în artropatia charcot. J Picior Glezna Surg. 2013; 52 (2): 235-8.

35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. Managementul ulcerelor diabetice midfoot. Ann Surg. 1992; 215(6):627-30; discuție 630-2.

36. Brodsky JW, Trezește-te. Exostectomia pentru proeminențele osoase simptomatice la picioarele diabetice Charcot. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296: 21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Exostectomia pentru ulcerul plantar cronic la mijlocul piciorului în deformarea Charcot. J Îngrijirea Rănilor. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, Habershaw GM. Ulcerații neuropatice plantare la coloana laterală la pacienții cu deformare a piciorului Charcot: o abordare flexibilă a salvării membrelor. J Picior Glezna Surg. 1997; 36 (5):360-3.

39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostectomie pentru neuroartropatia diabetică care implică piciorul Mijlociu. J Picior Glezna Surg. 2000; 39 (5):291-300.

40. Myerson MS, Henderson dl, Saxby T, kW scurt. Managementul neuroartropatiei diabetice midfoot. Picior Glezna Int. 1994; 15(5):233-41.