semnificație clinică

De ce este IMPORTANT acest lucru pentru practica clinică?

În ciuda obiectivului nostru general de a susține principiile etice descrise în raportul Belmont, acest lucru nu este întotdeauna posibil. Deși medicii și alți practicieni oferă într-adevăr îngrijiri medicale pacienților, practicienii au multe alte roluri; de exemplu, ca protector al personalului spitalului, ca gardian al sănătății publice, ca cetățean și ca ființă umanistă și spirituală în sine. Unele situații apar în practica clinică zilnică care creează conflicte între aceste roluri și complică etica luării deciziilor de zi cu zi a practicii medicale. De exemplu, imaginați-vă că ați diagnosticat un pacient cu tuberculoză activă, dar refuză tratamentul. În rolul dvs. de practicant, vă angajați într-o conversație cu el despre declinarea tratamentului și decideți că pacientul posedă capacitatea de a scădea. Prin urmare, sunteți obligat din punct de vedere etic să respectați autonomia acestui pacient de a lua propriile decizii medicale, dar sunteți, de asemenea, obligat să protejați și să serviți sănătatea întregii comunități în ceea ce privește riscul de contagiune infecțioasă. Cum cântăriți aceste interese concurente? Cu ce repercusiuni juridice vă puteți confrunta dacă acordați prioritate uneia față de cealaltă?

luați în considerare un alt caz. Aveți grijă de un tânăr adus de poliție după ce a fost găsit rătăcind pe un drum fără pantofi. În ED, el este agitat și combativ cu personalul. Tu decizi din motive clinice că el va necesita un workup complet, inclusiv plasarea IV, laboratoare, și imagistica, dar el este ferm tipa ca el „vrea să plece” și încearcă să lovească orice furnizor care vine aproape de el. Poți pune o perfuzie împotriva voinței sale? Poți să-l oprești sau să-l sedezi împotriva voinței sale? Din nou, ce măsuri trebuie să luați pentru a vă asigura că sunteți protejat legal?

amintiți-vă că un delict este un act sau o omisiune a unui act care are ca rezultat vătămarea sau vătămarea unei persoane. În special în ceea ce privește ilustrația de mai sus, delictul de drept comun al „atacului” implică „un act sau o omisiune care determină o persoană să experimenteze frica rezonabilă sau reținerea unei baterii imediate.”Aici bateria este definită legal ca”contact dăunător sau ofensator”. Plasarea IV constituie o baterie? La fel, delictul de „închisoare falsă” implică un act/omisiune care are ca rezultat o persoană „închisă sau legată într-un spațiu definit, fără nicio posibilitate de scăpare.”Actul de reținere și sedare a pacientului constituie închisoare falsă?

întrebarea se reduce apoi la o interogare a modului în care Furnizorii de servicii medicale își pot proteja atât pacienții, cât și pe ei înșiși, în mijlocul acestui roi de principii etice conflictuale, roluri în dezacord și risc de acțiune în justiție. Răspunsul constă în parte într-o evaluare completă și aprofundată a capacității pacientului de a lua decizii medicale. Această evaluare este fundamentul pe care Furnizorii de servicii medicale pot obține protecție juridică atunci când acționează împotriva dorințelor imediate ale unui pacient în slujba bunăstării pacientului, a personalului sau a publicului general.

în contextul cazului de mai sus, până la finalizarea unei evaluări a capacității, plasarea unui IV împotriva voinței acestui pacient constituie prejudiciul bateriei. Punerea lui într-o reținere constituie delictul de închisoare falsă. Reținerea chimică sau fizică a lui echivalează cu delictele bateriei și închisoarea falsă . Prin urmare, trebuie efectuată o evaluare a capacității de luare a deciziilor înainte de a acționa fără consimțământul pacientului.

când se evaluează capacitatea?

evaluarea capacității de luare a deciziilor ar trebui să fie implicată în fiecare interacțiune a pacientului. Adâncimea acestei evaluări poate varia de la caz la caz, în funcție de 1) acuitatea bolii, 2) vârsta și starea funcțională a pacientului, 3) obiectivele pacientului sau ale familiei pentru îngrijire, 4) mediul clinic sau 5) orice număr de alți factori. Amintiți-vă că o evaluare a capacității este valabilă numai în momentul, locul și situația în care a avut loc evaluarea . Prin urmare, este un instantaneu în timp și nu poate fi aplicat în niciun alt moment sau situație. De exemplu, un pacient cu antecedente de demență nu are automat capacitate. La momentul evaluării capacității, aceștia pot fi lucizi și capabili să participe în mod semnificativ la discuție, indicând astfel o capacitate de luare a deciziilor în prezent. Cu toate acestea, două săptămâni în viitor, același pacient poate fi dezorientat într-o asemenea măsură încât individul este ulterior găsit prin examinare la lipsa capacității. În mod similar, un pacient în stare de ebrietate poate fi afectat temporar până când individul este treaz și poate, la atingerea sobrietății clinice, să poată lua decizii medicale rezonabile și solide.

unele declanșatoare specifice pentru a investiga în continuare capacitatea de luare a deciziilor unui pacient includ :

• incapacitatea de a exprima o decizie
• acceptarea pătură sau refuzul de îngrijire
• lipsa de întrebări cu privire la tratamentul oferit sau furnizate
• motive excesive sau inconsistente pentru refuzul de îngrijire
• incapacitatea de a efectua activități de zi cu zi
• hiperactivitate, comportament perturbator sau agitație
• emoții sau efecte labile
• halucinații
• intoxicație clinică

punctul important pentru cititor este că unele modul de evaluare a abilităților de luare a deciziilor medicale ale unui pacient ar trebui să facă parte din fiecare întâlnire a pacientului și ar trebui să fie scalat la gradul de severitate a bolii și de afectare mentală. Evaluarea inițială a capacității nu trebuie să fie mai mult decât o examinare standard a pacientului, de exemplu un aspect general, un nivel de conștiință, o orientare către sine/timp/situație, observarea comportamentului și a afectului și un efort de a stabili capacitatea pacientului de a înțelege și de a înțelege informațiile medicale. Dacă există constatări privind această impresie inițială, ar trebui efectuată o examinare mai amănunțită.

cum se evaluează capacitatea?amintiți-vă că, așa cum este definit mai sus, capacitatea este o determinare funcțională că un individ este sau nu este capabil să ia o decizie medicală într-o anumită situație. Acest lucru este relativ la abilitățile de bază ale pacientului, se referă numai la situația actuală și ia în considerare gravitatea consecințelor posibile . Acesta este un examen pe care Furnizorii de Psihiatrie, Psihologie și asistență medicală primară pot fi destul de familiarizați și performanți confortabili. Furnizorii din alte domenii pot avea o experiență mai limitată cu această evaluare. În mod ideal, ar trebui să fie practicat în mod regulat, astfel încât să poată fi executat rapid și corect atunci când este necesar. Acest proces a fost descris ca un „calcul complex care implică starea mentală a pacientului, capacitatea cognitivă, cultura, educația, alfabetizarea în domeniul sănătății și capacitatea de a articula problemele de îngrijorare” .

Din cauza problemelor legale privind licensure, această evaluare nu este un loc de muncă adecvat pentru asistente medicale, asistenți medicali, tehnicieni, sau alt personal de sprijin. Adesea, psihiatrii sunt considerați experții acestei evaluări și pot fi implicați în situații deosebit de complexe care necesită opinia experților. Cu toate acestea, acești furnizori nu sunt întotdeauna disponibili pentru consultare instantanee. Prin urmare, și în special în cadrul Departamentului de urgență, poate fi necesară imediat o evaluare rapidă a capacității datorită acuității ridicate a bolilor fizice sau psihice. Astfel, orice medic autorizat, asistent medic sau asistent medical poate și ar trebui să poată evalua și determina capacitatea.

fundamentul acestei evaluări este examenul de stare mentală (MSE); nu se poate determina capacitatea fără aceasta.

un examen amănunțit de stare mentală ar trebui să includă evaluarea următoarelor:

1. Aspect și comportament general: habitus corporal, îngrijire și igienă, contact vizual, trăsături distinctive, comportament general

2. Activitatea motrică: postură, mișcări, expresii faciale, agitație psihomotorie sau întârziere

3. Discurs: Cantitatea, rata, volumul, fluența și capacitatea celorlalți de a înțelege limbajul folosit

4. Starea de spirit: definită ca experiența subiectivă a individului asupra stării emoționale interioare a pacientului. Luați în considerare întrebarea: „cum v-ați descrie starea de spirit?”

5. Afectare: observarea obiectivă a comportamentelor care sugerează starea emoțională interioară a pacientului

6. Procesul gândirii: fluxul și forma gândirii

7. Conținutul gândirii: conținutul gândurilor pacientului, adică obsesii, iluzii, fobii, idei suicidare sau ucigașe

8. Tulburări de percepție: Halucinații

9. Sensorium: nivelul de conștiință și stabilitatea conștiinței

10. Cogniție: atenție, capacitate de concentrare, memorie pe termen scurt. Aceasta poate fi afectată permanent sau temporar de o afecțiune medicală, cum ar fi demența, delirul, intoxicația etc.

11. Insight: înțelegerea de către pacient a bolii sale și a tratamentelor necesare.

12. Hotărâre: Capacitatea pacientului de a recunoaște și înțelege consecințele acțiunilor și deciziilor

o înțelegere completă a stării mentale a unui individ sau cel puțin la fel de completă pe cât o va permite starea clinică a pacientului, este imperativă pentru o determinare exactă a capacității sale de a lua decizii medicale. Acest examen oferă fundamentul pe care să construiască un argument pentru sau împotriva capacității unui pacient.

în mediul medical, un pacient își dovedește capacitatea demonstrând următoarele :

1. înțelegerea informațiilor relevante pentru decizia în cauză
2. capacitatea de a cântări riscurile și beneficiile și de a evalua opțiunile alternative
3. comunicați clar cu furnizorii medicali despre decizia în cauză și verbalizați decizia finală
4. coerența logicii și luarea deciziilor pe parcursul întâlnirii

luați în considerare din nou cazul de sus-tânărul a adus agitat și combativ după ce a fost găsit rătăcind pe un drum fără pantofi. Documentarea examenului său de stare mentală se pot observa și documenta următoarele:

1. Aspect și comportament general: apar dezordonat, mirositor, picioarele și picioarele inferioare sunt acoperite de murdărie, apare agitat

2. Activitatea motorie: zvârcolindu-se în pat și încercarea de a scoate Bou puls și monitor conduce

3. Vorbire: neclară și greu de înțeles, strigând tare, vorbirea este presată și rapidă

4. Starea de spirit: „Lasă-mă să ies de aici, trebuie să plec”

5. Afectează: expansiv, ostil

6. Procesul de gândire: Tangențial, sare de la subiect la subiect fără proces liniar

7. Conținut de gândire: obsesiv despre care doresc să plece, pare să aibă o teamă intensă despre cineva „vine după el”

8. Tulburări perceptuale: apare stimulat intern

9. Sensorium: nivel sporit de vigilență, hiper-vigilent

10. Cogniție: atenție slabă, incapabilă să participe la o conversație liniară

11. Insight: extrem de sărac – incapabil să transmită înțelegerea stării sale mentale anormale

12. Hotărâre: Extrem de sărac – incapabil să comunice o înțelegere a consecințelor dorinței sale de a părăsi ER înainte de examinare și testare

pe baza acestui examen de stare mentală, ar fi rezonabil și adecvat să se determine că acest pacient nu are capacitatea de a lua decizii medicale solide sau logice. Dintre cele patru criterii de capacitate enumerate mai sus, el nu a demonstrat niciunul. Un pacient care nu are capacitate de luare a deciziilor nu poate nici să refuze, nici să consimtă la tratament . Odată ce această absență a capacității a fost determinată și documentată, furnizorului medical i se permite în mod legal să efectueze sedare, reținere, venipunctură și alte teste sau tratamente, după cum se stabilește că sunt adecvate.