introducere

nefropatia cu lanț ușor (lccn), care nu trebuie confundată cu boala de depunere a lanțului ușor (LCDD), este, de asemenea, cunoscută sub numele de nefropatie cu mielom turnat sau rinichi mielom;și este una dintre numeroasele complicații renale ale mielomului multiplu. Pacienții afectați au, în general, un diagnostic stabilit de mielom multiplu și, după cum se poate aștepta, sunt de obicei de vârstă mijlocie până la adulți mai în vârstă. Este cea mai frecventăhistopatologică la pacienții cu mielom multiplu și disfuncție renală cu o prevalență de 30-50%. Rar LCCN poate fiprezentarea inițială a unui proces mielomatos subclinic sau mocnit șiprin urmare, acest diagnostic trebuie să fie ridicat pe diferențial pentru pacienții mai în vârstăcare prezintă leziuni renale acute.

prezentarea clinică

disfuncția renală din nefropatia cast poate fi acută sau progresivă în timp și se poate dezvolta în orice moment în cursul bolii. Pot exista tulburări renale suprapuse, cum ar fi disfuncția tubulară (datorită toxicității directe din lanțurile ușoare), amiloidoza, diferitele tipuri de boli mediate de complexul imunitar, reglementarea alternativă a căilor de completare etc. Proteinuria este, de obicei, intervalul nefrotic, deși analiza urinei nu reflectă acest lucru, deoarece proteinele constau în principal din lanțuri ușoare și notalbumină.

cum se formează turnările și cum induc rănirea?

lanțurile ușoare libere (FLC) care circulă în mod predominant, deoarece kappa și lambda sunt filtrate liber de rinichi și reabsorbite inițial de celulele tubulare proximale (PTC), unde provoacă leziuni și disfuncții PTC. Celulele tubulare proximale disfuncționale sunt copleșite de sarcina filtrată a lanțurilor ușoare libere și permit trecerea lor la tubulii distali unde se agregă cu proteine Tamm-Horsfall (THP) secretate de membrul gros (tal) al buclei Henle. Interacțiunea lanț ușor-THP duce la formarea de turnare care, la rândul său, provoacă obstrucție tubulară, precum și ruptură tubulară a membranei bazale și disfuncție ulterioară. Prezența turnărilor în tubuli provoacă, de asemenea, o reacție inflamatorie și, dacă este persistentă, la dezvoltarea rapidă a fibrozei interstițiale.

Cedetermină formarea și leziunile renale?

s-a demonstrat că inhibarea interacțiunii proteinei lightchain/Tamm-Horsfall previne formarea distribuției. Interacțiunea cu succes a lanțurilor ușoare și a proteinelor Tamm-Horsfall este aparent modulată de caracteristicile fizico-chimice ale lanțurilor ușoare. Mai exact, variabilitatea domeniului CDR3 al lanțurilor ușoare duce la o afinitate variabilă față de PC-uri, astfel încât nu toate lanțurile luminoase formează cu succes distribuții. Volumedepletion, furosemid, acidifierea urinară și medii ionice favorabilecum ar fi concentrațiile ridicate de urină de sodiu și calciu, toate promovează formarea de castă.

microscopie de lumină

este important să cunoaștem caracteristicile histologice clasice ale nefropatiei cu lanț ușor, deoarece în unele cazuri prezența LCCN poate fi prezentarea inițială a unui proces subclinic subiacentmielomatos.

1. Turnările cu lanț ușor au o eozinofilăapariția pe H &e pată, cu un aspect pal/roz deschis pe PAS. Incontrast la acest TH mulaje de proteine și mulaje hialine sunt pozitive pe PAS, colorarea o culoare magenta luminos.

2. Turnările LC au de obicei un aspect”fracturat” la microscopia luminoasă. Acesta este un artifact de secționare histotehnică care apare datorită naturii dure/rigide a turnărilor, care nu se vede în turnările hialine THor care sunt mai moi.

3. LC aruncă un răspuns inflamator îninterstițiul adiacent. Turnările în sine sunt adesea înconjurate de intraluminalmacrofage și, uneori, celule gigantice multinucleate.

imunofluorescența

colorarea monoclonală cu lanț ușor restricționat(kappa sau lambda) a turnărilor atipice este constatarea caracteristică. Dacăcolorarea după recuperarea antigenului nu este de obicei necesară pentru a confirma monoclonalitatea turnărilor, dar poate ajuta la evidențierea prezenței tubulopatiei proximale cu lanț ușor (LCPT) care poate fi prezentă în prezent.

trebuie remarcat faptul că prezența a câtevamonoclonal mulaje de colorare, fără caracteristici histologice clasice, nu este suficientpentru un diagnostic de LCCN. Caracteristicile clasichistologice, dovezile unui răspuns inflamator activ la mulaje și colorarea monoclonală ar trebui să fie prezente pentru a face acest diagnostic.

tratament

management inițial

accentul tratamentului este reducerea rapidă, substanțială și susținută a sarcinii serice a CSF, deoarece acest lucru a fost demonstrat pentru a promova recuperarea renală. În plus, factorii care facilitează precipitarea turnărilor trebuie evitați sau corectați dacă sunt deja prezenți. Intravascularextinderea volumului pentru a menține un flux ridicat de urină este importantă și aportul ridicat de lichide(3l/zi) trebuie menținut ulterior. Bortezomib, un inhibitor reversibil al proteazomilor, în asociere cu dexametazona, pentru reducerea promptă a lanțurilor ușoare fără ser, este benefic la pacienții cu disfuncție renală, deoarece clearance-ul său nu depinde de funcția renală. Medicamentele imunomodulatoare,cum ar fi talidomida, pomalidomida și lenalidomida, s-au dovedit, de asemenea, benefice.

tratament suplimentar

studiile privind beneficiile terapiilor extracorporale au fost controversate în cel mai bun caz, unele studii arătând o reducere semnificativă a sarcinii FLC serice cu trei sau mai multe sesiuni de plasmafereză, iar altele nu au demonstrat niciun beneficiu. Studiile care investighează beneficiul hemodializei cu întrerupere ridicată (HCO-HD) au fost discordante, unele sugerând scăderea precoce și susținută a sarcinii sFLC și independența față de dializă, iar altele nu prezintă niciun avantaj în comparație cu dializa convențională. Un studiu de cohortă din 2017 care a investigat eficacitatea IHD cu membrană PMMA adsorbantă în nefropatia turnată cu mielom a sugerat rate ridicate de recuperare și supraviețuire renală și poate merita investigații suplimentare.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nefrologie

pentru următoarele câteva luni, accentul a seriei de biopsie va fi pe diferite caracteristici ale mielom rinichi – stay tuned.