Legea de reconciliere a bugetului Omnibus din 1987 (OBRA 87) a stabilit dreptul unui rezident de a fi liber de restricții fizice sau chimice în casele de îngrijire medicală atunci când este utilizat în Scopul disciplinei sau confortului și atunci când nu este obligat să trateze simptomele medicale ale rezidentului. Necooperativitatea, neliniștea, rătăcirea sau nesociabilitatea nu sunt motive suficiente pentru a justifica utilizarea unei restricții (Agens, 2010).

utilizarea restricțiilor trebuie să fie:

• rezervată indicațiilor documentate;
• limitată în timp; și
• frecvent reevaluate pentru indicațiile, eficacitatea și efectele secundare la fiecare pacient. (Agens, 2010)

restricții fizice

o reținere fizică este orice dispozitiv, material sau echipament atașat la sau lângă corpul unei persoane care nu poate fi nici controlat, nici îndepărtat cu ușurință de către persoană și care împiedică în mod deliberat sau este intenționat în mod deliberat să împiedice mișcarea liberă a corpului unei persoane într-o poziție la alegere sau accesul normal al unei persoane la corpul său. Prevalența restricției fizice variază de la 5% la 56%, după cum se raportează în literatura de specialitate existentă (Lai și colab., 2011).

restricțiile fizice includ veste, curele, cravate pentru încheietura mâinii, atele, mănuși, curele, reclinere, scaune geri și șine de noptieră, printre altele. Reținerea include, de asemenea, utilizarea (sau amenințarea) forței pentru a face o persoană să facă ceva la care rezistă și restricționarea mișcărilor sale, indiferent dacă rezistă sau nu (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

utilizarea restricțiilor fizice (inclusiv centurile) poate crește riscul de deces sau vătămare gravă, precum și crește durata șederii în spital. Atât perioadele prelungite, cât și cele scurte de utilizare a reținerii fizice sunt asociate cu răni de presiune, pierderea forței și rezistenței musculare, contracturi articulare, incontinență, demoralizare, umilință, sentimente de auto-valoare scăzută, depresie, agresivitate și funcționare socială afectată (Gulpers și colab., 2010). Utilizarea restricțiilor fizice poate crea, de asemenea, o dilemă etică prin restricționarea autonomiei și independenței unei persoane (Lai și colab., 2011).

restricții chimice

zeci de mii de rezidenți de îngrijire medicală cu demență primesc medicamente antipsihotice puternice care nu sunt destinate sau aprobate pentru condițiile lor medicale. Mai degrabă, medicamentele sunt adesea folosite pentru a le Seda și controla, un substitut teribil pentru îngrijirea individualizată de care au nevoie și merită. Administrația SUA pentru alimente și medicamente (FDA) a emis cel mai cumplit avertisment—cunoscut sub numele de avertisment pentru cutia neagră—că medicamentele antipsihotice determină moartea bătrânilor cu demență.California pledează pentru Nursing Home Reform, 2012 nu ne gândim de obicei la un medicament ca având potențialul de a restrânge libera circulație a unei persoane. Cu toate acestea, la adulții în vârstă cu demență există o istorie lungă de utilizare antipsihotică și sedativă—restricții chimice—pentru a supune sau modifica în alt mod comportamentul unei persoane.

o reținere chimică este utilizarea intenționată a oricărui medicament pentru a supune, seda sau restrânge un individ. Restricțiile chimice au fost utilizate pentru a restricționa libertatea de mișcare a unui pacient—de obicei în situații acute, de urgență sau psihiatrice. Restricțiile chimice sunt adesea prescrise pentru ceea ce lucrătorii din domeniul sănătății descriu ca fiind un comportament periculos, necontrolat, agresiv sau violent.

medicamentele anti-anxietate, antidepresive și antipsihotice sunt adesea folosite pentru a trata simptomele comportamentale și psihologice asociate cu demența. Aceste medicamente afectează starea de spirit, percepția, conștiința, cunoașterea și comportamentul. Ele pot deveni o reținere chimică dacă sunt utilizate în mod necorespunzător și pot fi suprautilizate un mijloc de control comportamental la adulții în vârstă cu demență (Peisah & Skladzien, 2014).

Mai multe studii clinice mari au demonstrat un risc crescut de mortalitate prin utilizarea antipsihoticelor atipice la persoanele cu demență. Toate antipsihoticele atipice poartă acum un avertisment cutie neagră de la FDA cu privire la acest risc, iar un avertisment similar se aplică antipsihoticelor convenționale. Antipsihoticele atipice sunt legate de un risc de două până la trei ori mai mare de evenimente cerebrovasculare (Steinberg & Lyketsos, 2012).

2015 Societatea Americană de Geriatrie (AGS) a actualizat criteriile Beers pentru utilizarea sigură a medicamentelor la adulții în vârstă recomandă evitarea antipsihoticelor pentru tratamentul simptomelor comportamentale sau a delirului la persoanele cu demență din cauza riscului crescut de evenimente cerebrovasculare și a riscului mai mare de declin cognitiv și mortalitate. În plus, antipsihoticele trebuie evitate, cu excepția cazului în care opțiunile non-farmacologice au eșuat sau nu sunt posibile și adultul mai în vârstă amenință să dăuneze substanțial sinelui sau altora (AGS, 2015).cu toate acestea, un medic poate alege să prescrie medicamente antipsihotice pentru simptomele comportamentale asociate cu demența și pot fi eficiente în unele cazuri. Cu toate acestea, medicul trebuie să dezvăluie pacientului sau familiei că medicamentul este utilizat în afara etichetei* și să obțină permisiunea de a-l utiliza pentru simptome comportamentale.

*utilizarea Off-label este practica de a prescrie produse farmaceutice pentru o indicație neaprobată, grup de vârstă, doză sau formă de administrare.

alternative la restricții

s-au făcut multe încercări de a reduce utilizarea restricției în practica clinică. Majoritatea intervențiilor au folosit abordări educaționale, cu scopul de a îmbunătăți cunoștințele și încrederea personalului medical pentru a evita restricțiile fizice și pentru a utiliza măsuri alternative care vizează problemele de bază ale rezidentului (Gulpers și colab., 2010).

într-un mic studiu olandez care a implicat 30 de rezidenți, educația, schimbările instituționale și intervențiile alternative au dus la o reducere semnificativă a utilizării restricțiilor de centură. Centurile au fost înlocuite cu intervenții centrate pe rezidenți, cum ar fi antrenamentul de mișcare și echilibru, paturile inferioare, protecțiile șoldului, supravegherea suplimentară și dispozitivele de monitorizare (cameră video, senzor mat și sisteme de alarmă în infraroșu) (Gulpers și colab., 2010).

alte strategii au fost folosite ca o alternativă la restricțiile fizice. Reducerea aglomerației, păstrarea holurilor libere de echipamente și obstacole și utilizarea liberală a șinelor, a barelor de prindere și a stâlpilor de transfer în camere, băi, holuri și zone comune este recomandată. Alte sugestii legate de mediu:

• reproiectați locația stațiilor de asistență medicală, astfel încât acestea să facă parte dintr-un design asemănător casei.
• oferi presiune-relief scaun cu rotile și scaun perne pentru a îmbunătăți confortul.
• scaune cu rotile inferioare pentru a permite autopropulsarea cu picioarele.
• oferă scaune alternative confortabile, ușor de accesat.
• instalați mocheta pentru a reduce vătămările cauzate de căderi.

politicile și activitățile psihosociale pot ajuta, de asemenea, la reducerea sau eliminarea utilizării restricțiilor. Stabilirea unei rutine, inclusiv a unui program de toaletă, va îmbunătăți confortul și va reduce anxietatea. Exercițiile fizice regulate și locurile confortabile pentru odihnă și somn sunt importante. Alte sugestii psihosociale:

• evaluați și tratați foamea, setea și disconfortul.
• schimbați medicamentele sau medicamentele conice cu efecte adverse.
• tratați toate cauzele care stau la baza, inclusiv durerea.
• evaluați auzul și vederea.
• stabiliți un program de somn.
• scuti impactare.

un set de instrumente nonfarmacologice pentru reducerea utilizării antipsihotice la adulții în vârstă prin promovarea sănătății comportamentale pozitive poate fi accesat online (www.nursinghometoolkit.com).

strategiile nonfarmacologice pentru adulții în vârstă spitalizați și îngrijitorii lor pot fi accesate și online (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).