rezumat

hemoragia intracerebrală (ICH) este un fenomen rar pentru care 10% apar în cerebel. Acestea apar la adulții în vârstă și sunt asociate cu hipertensiune arterială în majoritatea cazurilor. Acestea au fost raportate la adolescenți și adulți tineri în asociere cu malformații arteriovenoase și angiomi. Hemoragia cerebeloasă spontană, în absența traumei sau a oricăror factori de risc identificabili bine stabiliți, este un eveniment extrem de rar, cu o mortalitate cuprinsă între 25-57%. Este prezentat un caz al unui bărbat de 26 de ani cu hemoragie cerebeloasă spontană. El este un adult tânăr sănătos, fără factori de risc identificabili pentru accidentul cerebrovascular (CVA), în afară de consumul de marijuana, care nu a fost definitiv stabilit ca factor de risc. Sunt explorate mai multe etiologii posibile și, după nouă ani, statutul său post-eveniment este evaluat.

cuvinte cheie

hemoragie intracerebrală, hemoragie cerebeloasă, traumă, hematom

Introducere

hemoragia cerebeloasă spontană este definită ca apărând fără avertizare prealabilă, traumă sau cauză externă și absența factorilor de risc identificabili. Hemoragia cerebeloasă, printre alte tipuri de hemoragie intracerebrală (ICH), poate fi clasificată ca un accident vascular cerebral hemoragic. Accidentul vascular cerebral este definit ca o întrerupere a alimentării cu sânge a creierului, ceea ce duce la o cantitate insuficientă de oxigen în țesutul cerebral. Potrivit American Heart Association , prevalența accidentului vascular cerebral în Statele Unite este de aproximativ 2,5% și afectează aproximativ 7 milioane de americani, cu mai mult de 90% din aceste cazuri atribuibile factorilor de risc modificabili. ICH se poate datora traumei, patologiei subiacente sau poate fi spontană. Acesta poate fi clasificat în continuare în funcție de regiunea creierului implicat. Hemoragia originară din cerebel reprezintă aproape 10% din cazurile tuturor ICH . Prima operație raportată pe o hemoragie cerebeloasă a fost în 1906, conform Ott și colab. . De atunci, mai multe rapoarte și cercetări au adus atenție și cunoștințe suplimentare acestei patologii. Studiile au raportat că infarctul cerebelos reprezintă aproape 3% din toate accidentele vasculare cerebrale, aproximativ 20.000 de noi infarcturi cerebeloase în fiecare an în Statele Unite . Incidența la nivel mondial a crescut la adulții tineri în ultimele trei decenii, accidentele vasculare cerebrale de etiologie nedeterminată reprezentând până la 30% din cazuri . Hemoragia cerebeloasă netraumatică afectează aproximativ 10.000 de pacienți în Statele Unite în fiecare an , majoritatea cuprinzând adulții mai în vârstă din cauza unei afecțiuni cronice identificabile. Cu toate acestea, hemoragia cerebeloasă spontană la adulții tineri sănătoși, fără afecțiuni medicale subiacente și factori de risc, este rară.

aspectul posteroinferior al craniului conține trunchiul cerebral și cerebelul. Cerebelul este compus din două emisfere laterale și o linie mediană vermis care sunt considerate importante pentru coordonarea mișcărilor și organizarea informațiilor vizuo-spațiale. Deteriorarea cerebelului produce deficite ipsilaterale regiunii afectate . Trei artere pereche furnizează cerebelul; artera cerebeloasă inferioară posterioară (pica), artera cerebeloasă inferioară anterioară (AICA) și artera cerebeloasă superioară (SCA). Aceste trei artere fac parte din circulația posterioară a creierului, cunoscută sub numele de sistemul vertebrobasilar . Această vasculatură furnizează cerebelul și micro-circuitele sale foarte specifice, astfel încât să poată îndeplini multe funcții complexe. De asemenea, celulele cortexului cerebelos posedă un aranjament laminar uniform, creând o orientare specifică și funcționarea fibrelor nervoase către și de la cerebel. Acest lucru este în contrast cu orientarea fibrelor nervoase care trec prin cortex și alte părți ale creierului. Deși, în general, este bine stabilit că cerebelul este responsabil pentru postură , mișcare voluntară, mișcări direcționate spre obiectiv și spontane, rolul său specific în procesarea informațiilor spațiale relevante rămâne evaziv. Molinari și Leggio menționează că, deși s-a raportat că leziunile cerebeloase afectează cunoașterea spațială, „modelele de răspuns au fost foarte diferite de deteriorarea structurilor cerebrale spațiale clasice, cum ar fi hipocampul și cortexul parietal” . Deteriorarea cerebelului nu produce deficite previzibile, la fel ca deteriorarea altor structuri ale creierului. Pacienții cu infarct cerebelos pot prezenta o gamă largă de deficite și deficiențe, variind de la maladii minore până la situații care pun viața în pericol. Deși cazul care va fi prezentat a avut loc în Canada, este relevant, deoarece mulți cetățeni din Insulele Caraibe au legături și legături cu SUA și Canada și călătoresc înainte și înapoi.

raport de caz

Un bărbat în vârstă de 26 de ani, anterior sănătos, a fost asistat într-un spital din zona Greater Toronto într-o zi de iarnă în 2011. În timpul triaj în camera de urgență a fost vărsături neîncetat, părea să fie letargic cu ochii închiși și a avut slurred vorbire. O linie intravenoasă (IV) cu dimenhidrinat în soluție salină normală i-a încetat vărsăturile. Workup de rutină a fost cufundată. Un CT al capului cu contrast a arătat atenuarea cerebeloasă în zona lobului cerebelos drept, în concordanță cu un hematom cerebelos, care a dus la un transfer de interfacilitate la un spital cu facilități neurochirurgicale (Figura 1).

Figura 1. Scanare CT axială neîmbunătățită a capului. Există o hemoragie parenchimatoasă acută de 25 x 28 x 33 mm hiperdensă în emisfera cerebeloasă dreaptă, provocând hernia amigdalei cerebeloase drepte
în foramen magnum cu eliminarea parțială a celui de-al patrulea ventricul și hidrocefalie timpurie. Etiologia hemoragiei este nespecifică pe baza rezultatelor imagistice și ar putea fi legată de transformarea hemoragică a infarctului ischemic sau hemoragia într-un neoplasm sau malformație cavernoasă

în timpul șederii pacientului în UTI, s-a obținut un istoric amănunțit. Potrivit pacientului, totul a început după cum urmează; în timp ce stătea întins în pat cu fața în jos, își întoarse capul în lateral pentru a vedea ceva. După ce a făcut acest lucru, a simțit o senzație ciudată trecând prin spatele gâtului. Nu s-a gândit prea mult la asta la acea vreme, deoarece se simțea ca o „crampă”a gâtului. Cu toate acestea, pe parcursul a 15 minute; s-a schimbat rapid în rău. După senzația ciudată de gât, a început să simtă un vag sentiment de neliniște în stomac și intestine; a crezut că ar putea fi atenuat în timpul unei mișcări intestinale. Nu a reușit să treacă scaunul, totuși sentimentul vag de neliniște s-a transformat în greață plină de suflare și a început să se simtă ca și cum lumea se învârtea. El a devenit îngrijorat și a sunat la linia telefonică de telehealth din Ontario. Telehealth Ontario este o linie telefonică telefonică disponibilă rezidenților care oferă sfaturi medicale de la asistente medicale înregistrate. După raportarea simptomelor sale, a fost recomandată o vizită la cea mai apropiată cameră de urgență a spitalului. În acest moment a început să vomite necontrolat, iar amețelile pronunțate au făcut extrem de dificil să-și țină ochii deschiși. La o jumătate de oră de la primele simptome, a fost dus la spital, unde s-a prăbușit pe trotuar.

un raport detaliat al istoricului său medical trecut la câteva zile după internare nu a menționat factori de risc identificabili, cum ar fi: antecedente de hipertensiune arterială, coagulopatie, traumatism cranian, antecedente familiale cunoscute de anevrism intracranian sau malformații arteriovenoase (AVM), antecedente de malignitate sau consum de medicamente (de exemplu, cocaină și amfetamine) . El a folosit în mod regulat marijuana și a fumat cu o noapte înainte, dar nu în dimineața zilei de. Deoarece marijuana era încă ilegală în Canada la acea vreme, singurul mijloc de achiziție a fost prin căi ilicite, ceea ce ridică suspiciuni cu privire la sursa și prelucrarea canabisului. De interes deosebit este următoarea declarație: „În acea noapte m-am simțit neliniștit când am procurat marijuana, pentru că era de la un alt furnizor. Am observat că a ars diferit, atunci de obicei a făcut în acea noapte, fiind mult mai umed atunci mi-am amintit vreodată”. Nu a fost efectuat niciun screening de droguri.

șederea pacientului în spital a fost lipsită de evenimente și a fost gestionată medical. În timpul șederii sale în UTI, pacientul a primit un RMN pentru imagistică mai detaliată, care a demonstrat amploarea hematomului (figurile 2 și 3).

Figura 2. IRM: Hematomul intra-parenchimal al emisferei cerebeloase inferomediale drepte nespecifice, măsurând 2,8 cm. Efect de masă local ușor asupra celui de-al patrulea ventricul inferior. Fără hidrocefalie obstructivă. Nu a fost identificată nicio leziune subiacentă în acest moment

Figura 3. Angiograma MR este de neimaginat

RMN-ul nu a evidențiat o patologie suplimentară. A stat o săptămână în UTI, urmată de câteva zile în secția generală și, în cele din urmă, a devenit legat de scaunul cu rotile la externarea din spital. Pacientul a rămas legat de scaunul cu rotile din cauza unui mers instabil timp de trei săptămâni. Fizioterapia a fost recomandată, dar nu a fost utilizată, deoarece a necesitat costuri în afara buzunarului. A fost recomandată o angiogramă cerebrală, dar pacientul a refuzat din cauza îngrijorărilor cu privire la riscurile percepute. Prin urmare, echipa neurochirurgicală a recomandat o angiogramă în 6 – 12 luni după externare, care ar putea dezvălui o leziune vasculară, impunând riscuri în viitor. O angiogramă la un an după externare a relevat dovezi ale unei fistule arteriovenoase durale cu curgere lentă neagresivă, descrisă ca o constatare incidentală și cel mai probabil nu are legătură cu prezentarea anterioară a pacientului. O a doua angiogramă cerebrală la un an de la data primei a fost finalizată pentru a urmări orice modificări potențiale ale vasculaturii, în cele din urmă nu a arătat nicio modificare, iar pacientul a fost eliberat necondiționat din îngrijirea echipei.

recuperarea de la un ICH variază foarte mult între indivizi și poate fi foarte dificil de prezis devreme în timpul fazelor acute. Urmărirea cu pacientul în 2020, la 9 ani după eveniment, a dezvăluit un bărbat în vârstă de 35 de ani care și-a revenit bine. Discursul său a fost fluid și coerent; cu toate acestea, și-a pierdut echilibrul cu ușurință și nu a putut efectua mersul de la călcâi la picioare fără a cădea. Semnele vitale erau în limite normale. Singurele medicamente pe care le lua erau loratadina sau difenhidramina pentru alergii, după cum este necesar. Potrivit pacientului, el experimentează tremurături în repaus, care ocazional devin intenționate atunci când sunt stresate. Există crize de vertij extreme care îl determină să se rostogolească și să cadă spre pământ, deoarece simte că pierde tot controlul motorului. Un test Dix-Hallpike este negativ. Echilibrul său este ușor compromis, mai ales pe partea dreaptă, cu toate acestea, el a făcut altfel o recuperare remarcabilă având în vedere circumstanțele. Încă mai folosește marijuana ocazional.

discuție

majoritatea hemoragiilor cerebeloase apar la adulții în vârstă cu hipertensiune arterială (60-70% din cazuri), în timp ce restul se datorează în mare parte malformațiilor arteriovenoase (AVM), diatezei hemoragice și tumorilor . Alte cauze ale hemoragiei cerebeloase includ traume, coagulopatie, accident vascular cerebral ischemic cu transformare hemoragică, angiopatie amiloidă cerebrală, embolie septică, encefalită, vasculită, medicamente simpatomimetice (de exemplu, cocaină, amfetamine) și anevrismul circulației cerebrale posterioare. Dacă o tumoare este cauza sângerării, aceasta este în mod constant un glioblastom . O hemoragie cerebeloasă secundară unui AVM tinde să apară la persoanele mai tinere, în timp ce cele cauzate de boala vasculară secundară hipertensiunii arteriale sunt mai frecvent observate la persoanele în vârstă . Prezentarea simptomelor variază foarte mult în funcție de localizarea și dimensiunea hemoragiei . Hemoragiile mai mici nu pot modifica starea mentală a pacientului, în timp ce cele mai mari pot lăsa pacientul într-o stupoare sau nu răspund. Simptomele raportate frecvent pentru hemoragiile cerebeloase includ dureri de cap cu debut brusc, greață și vărsături, ataxie trunchială, vertij, dizartrie, rigiditate nucală și o stare mentală modificată sau un nivel de conștiință . Acest lucru este de remarcat deoarece pacientul studiat nu s-a plâns de dureri de cap.

hemoragia cerebeloasă se încadrează în liniile directoare de gestionare a ICH ; cu toate acestea, există o mare experiență clinică care joacă un factor în determinarea modului în care sunt aplicate liniile directoare. Potrivit lui Little, și colab. acest lucru se aplică în special în cazurile de compresie a trunchiului cerebral sau hematoame mari cu efect de masă, rezultând hidrocefalie acută . În aceste cazuri, pacienții neoperabili au avut un prognostic grav. Cu toate acestea, există o lipsă de dovezi care să susțină tratamentul chirurgical al pacienților cu ICH, ceea ce duce la o scădere generală a mortalității, conform studiilor CLEAR III și MISTIE III. Eliminarea hematoamelor mari nu este neapărat asociată cu rezultate funcționale îmbunătățite .

în acest caz echipa neurochirurgicală a decis împotriva tratamentului chirurgical, o decizie bazată pe experiența lor clinică. Decizia de a fi supus unui tratament nechirurgical la pacientul nostru care a prezentat un hematom cerebelos cu eliminarea parțială a celui de-al patrulea ventricul și hernia parțială prin foramen magnum este discutabilă. Mortalitatea asociată cu hemoragia cerebeloasă poate varia de la 25-57% și provine în mare parte din complicații precum compresia trunchiului cerebral, hernia cerebeloasă și compresia celui de-al patrulea ventricul cu hidrocefalie obstructivă care rezultă .marea majoritate a hemoragiilor cerebeloase au cauze identificabile sau factori de risc predispozanți. Doar o fracțiune din cazurile de hemoragie cerebeloasă sunt cu adevărat spontane, deoarece nu există antecedente de traume, cauze identificabile sau factori de risc predispozanți. Dayes și colab. raportați cazurile a 3 adulți tineri de sex masculin în vârstă de 30, 38 și 27 de ani care au evidențiat un meduloblastom, hemofilie A și, respectiv, melanom malign . Două dintre cele trei cazuri au implicat o tumoare, iar unul a implicat o tulburare de sângerare, toate identificate ca factori de risc. Mitchell & Angrist a studiat 12 cazuri de deces cauzate de hemoragie cerebeloasă . Toți au avut factori de risc identificabili, inclusiv nefroscleroza malignă, arterioscleroza cerebrală și leucemia mielogenă, cel mai frecvent factor de risc fiind bolile cardiovasculare legate de hipertensiune. Hyland și Levy au identificat 32 de cazuri de hemoragie cerebeloasă, dintre care patru nu au fost demonstrate leziuni subiacente. Autorii presupun că leziunile au fost atât de mici încât, în esență, au sângerat și au fost comprimate .

o revizuire a literaturii a relevat o altă asociere potențială care necesită luarea în considerare, și anume, marijuana. Principalul ingredient psihoactiv din marijuana este tetrahidrocanabinolul (THC), o substanță solubilă în lipide cu un volum mare de distribuție. Consumul unei articulații sau țigări de marijuana poate livra între 2,5 și 5 mg de THC. Există multe alte substanțe găsite în marijuana, inclusiv cannabidiol (CBD) și toate au efecte diferite asupra sistemului nervos central, care includ sedare, analgezie și proprietăți anticonvulsivante. Literatura de specialitate privind consumul de canabis este echivocă, cu rapoarte de efecte neuroprotectoare de la leziuni oxidante la alte beneficii, cum ar fi analgezia, hipotensiunea oculară și proprietățile antiemetice . Utilizarea marijuanei este asociată cu hipotensiunea sistemică, reflexele vasomotorii periferice afectate, fluxul sanguin cerebral modificat și autoreglarea vasculară cerebrală . De asemenea, a fost raportată o asociere între consumul de marijuana și accidentul vascular cerebral la adulți, deși mecanismul și natura acestei relații rămân neclare. O ipoteză este că marijuana provoacă leziuni vasculare prin promovarea vasospasmului, în special la utilizatorii rare. Potrivit unei baze de date de probă la nivel național din 2004-2011 , incidența accidentului vascular cerebral ischemic acut la utilizatorii de marijuana a fost de 0,4% în rândul celor cu vârsta cuprinsă între 15-54 de ani. Odată cu legalizarea marijuanei în locuri precum Canada, utilizarea sa este și mai răspândită. Prin urmare, ne-am aștepta să vedem mai multe cazuri, dar numai un număr mic de infarcturi cerebeloase la utilizatori se găsește la nivel global. O posibilă explicație este că ar putea exista variabile confuze, cum ar fi contaminarea marijuanei cu alte substanțe .

literatura de specialitate nu oferă un răspuns definitiv în ceea ce privește asocierea dintre ischemia acută și consumul de marijuana. Două studii prospective nu au arătat o asociere între consumul de marijuana și accident vascular cerebral. Un studiu controlat de caz a constatat o probabilitate de 2-3 ori mai mare de accident vascular cerebral la utilizatorii de marijuana, determinată să se datoreze variabilei confuze a consumului de tutun asociat cu fumatul de marijuana. Deși. un studiu al bazei de date naționale a găsit o probabilitate de 1-17 ori mai mare de accident vascular cerebral asociat consumului de marijuana chiar și după controlul consumului de tutun . Astfel, nu există un sprijin definitiv al ipotezei că consumul de marijuana este asociat cu accidente vasculare cerebrale la adulții tineri. Pacientul nostru a folosit marijuana zilnic timp de mulți ani înainte, dar nu în dimineața incidentului.

canabisul și produsele sale asociate pot deveni contaminate cu pesticide, mucegaiuri, bacterii, metale și solvenți . Datorită faptului că marijuana este ilegală în multe țări și state din America, există probabilitatea ca marijuana să poată fi contaminată încrucișat cu cocaină sau amfetamine, deoarece mulți furnizori se ocupă de mai multe substanțe ilicite. Plantele și produsele de canabis pot ridica mucegaiuri sau bacterii în timp ce cresc și pot acumula niveluri ridicate de metal din sol sau din mediul de creștere. De asemenea, poate apărea contaminarea cu îngrășăminte. Producția de produse legate de canabis, cum ar fi concentratele (de ex. shatter, batter, înmugurire), prezintă o oportunitate suplimentară pentru agenții de prelucrare, cum ar fi butanul și propanul, pentru a prezenta probleme de sănătate . Marijuana obținută ilicit nu este controlată și nu există standarde de reglementare cu privire la filtrare. Este posibil ca, în acest caz, marijuana pe care pacientul a folosit-o cu o noapte înainte să fie contaminată.

concluzie

hemoragia cerebeloasă spontană la adulții tineri sănătoși este un fenomen extrem de rar care necesită investigații și cercetări suplimentare. Deși o cale cauzală nu poate fi niciodată elucidată, recunoașterea rapidă și tratamentul unei hemoragii cerebeloase pot face diferența dintre viață și moarte. Există linii directoare privind gestionarea ICH, dar nu sunt bine definite pentru hemoragia cerebeloasă. Deoarece fiecare caz este unic, ar trebui să se aștepte clemență în respectarea strictă a orientărilor. Cercetările ulterioare pot dezvălui cauzele și fiziopatologia subiacentă. Sunt necesare mai multe cercetări între consumul de marijuana, aditivi și accident vascular cerebral pentru a dovedi sau respinge asocierea cu ICH, în special hemoragia cerebeloasă, care are o rată ridicată a mortalității.

1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso a, Bittencourt MS, Callaway CW, și colab. (2019) statistici privind bolile de inimă și accidentul vascular cerebral–actualizare 2019: un raport al American Heart association. Circulație 139: e56-e528.
2. Fischer MA, Das JM (2019) hematom cerebelos. StatPearls .
3. Ott KH, Kase CS, Ojemann RG, Mohr JP (1974) hemoragie cerebeloasă: diagnostic și tratament. Arhivele neurologiei 31: 160-167.
4. Edlow JA, Newman-Toker de, Savitz SI (2008) diagnosticul și managementul inițial al infarctului cerebelos. Neurologia Lancet 7: 951-964.
5. Viswanathan V, Yu c, Sambursky JA, Kaur S, Simpkins AN (2019) ischemie cerebrală acută asociată temporar cu consumul de marijuana. Cureus 11: e5239.
6. Hemphill JC, Amin-Hanjani S (2019) hemoragie intracerebrală cerebeloasă. JAMA 322: 1355-1356.
7. Middleton FA, Strick PL (1998) cerebelul: o prezentare generală. Tendințe în științele Cognitive 2: 305-306.
8. Molinari M, Leggio MG (2007) prelucrarea informațiilor cerebeloase și funcțiile vizuo-spațiale. Cerebelul 6: 214-220.
9. Dayes LA, Purtzer TJ, Shahhal I, Cojocaru T, Knierim D, și colab. (1986) hemoragie cerebeloasă spontană acută. Jurnalul Asociației Naționale medicale 78: 495-499.
10. Odom Gl, Tindall GT, Dukes HT (1961) hematom cerebelos cauzat de malformații angiomatoase. Jurnalul de Neurochirurgie 18: 777-782.
11. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, și colab. (2015). Ghid pentru gestionarea hemoragiei intracerebrale spontane. Accident vascular cerebral 46: 2032-2060.
12. Little JR, Tubman DE, Ethier R (1978) hemoragie cerebeloasă la adulți: diagnostic prin tomografie computerizată. Jurnalul de Neurochirurgie 48: 575-579.Mitchell n, Angrist A (1942) hemoragie cerebeloasă spontană: raport de cincisprezece cazuri. Jurnalul American de patologie 18: 935-953.
13. Hyland HH, Levy M (1954) hemoragie cerebeloasă spontană. Jurnalul Asociației Medicale Canadiene 71: 315-323.
14. Geller T, Loftis L, Brink DS (2004) infarct cerebelos la bărbații adolescenți asociați cu consumul acut de marijuana. Pediatrie 113: 365-370.
15. Seltenrich n (2019) contaminanți de canabis: reglarea solvenților, microbilor și metalelor în buruienile legale. Perspective De Sănătate A Mediului 127: 0820011-0820016.
16. https://data.worldbank.org/indicator/BX.TRF.PWKR.DT.GD.ZS?locations=GD