introducere și obiectiv
diabetul zaharat (DM) afectează 14% din populația din Spania,1 și principala limitare a tratamentului medicamentos pentru boală este riscul de hipoglicemie, definit ca o concentrație de glucoză din sânge de
mg/dl.2 Unele studii au arătat că hipoglicemia asociată cu tratamentul medicamentos al DM este una dintre principalele cauze ale vizitelor în camera de urgență și a internărilor în spital din cauza efectelor secundare ale medicamentelor.3 medicamentele asociate cu hipoglicemia includ insulina și secretagogii clasici de insulină (sulfoniluree și meglitinide). Hipoglicemia provoacă simptome datorate activării sistemului nervos autonom (tremor, palpitații, diaforeză) și manifestări derivate din deficiența de glucoză din sistemul nervos central (confuzie, modificări comportamentale, conștiență diminuată, comă). Hipoglicemia severă este definită ca un episod de hipoglicemie în care pacientul are nevoie de asistență pentru tratamentul său.consecințele imediate și ulterioare ale hipoglicemiei sunt multiple: afectează calitatea vieții pacientului, activitatea de muncă și activitățile zilnice comune, cum ar fi conducerea, iar în cazuri severe poate duce la morbiditate–mortalitate suplimentară cu simptome neurologice. Hipoglicemia poate determina pacienții să-și reducă aderența la tratament cu scopul de a reduce riscul unor astfel de episoade, cu agravarea consecventă a controlului metabolic.4 diferite studii au arătat o asociere între hipoglicemia severă și bolile cardiovasculare.5 Există mai multe mecanisme prin care hipoglicemia poate promova evenimente cardiovasculare adverse. Hipoglicemia poate exercita un efect proaritmic datorită modificărilor segmentului ST și undei T, prelungirii QT sau bătăilor ectopice.6 activarea sistemului nervos simpatic prin hipoglicemie determină o creștere a ritmului cardiac și a contractilității miocardice și modificări ale elasticității vasculare care pot duce la supraîncărcare cardiacă, în special la pacienții cu boli cardiovasculare anterioare. Catecolaminele și alte peptide eliberate în timpul hipoglicemiei determină activarea și agregarea plachetară și disfuncția endotelială care, la rândul său, poate favoriza ateroscleroza.7 episoadele hipoglicemice duc, de asemenea, la creșterea costurilor economice directe și indirecte asociate cu DM, mai ales dacă internarea în spital se dovedește necesară.8
puține studii din cadrul nostru au evaluat caracteristicile pacienților cu hipoglicemie care au condus la vizite în camera de urgență și niciunul nu a fost efectuat în ultimii ani.9 Acest lucru este deosebit de relevant În scenariul actual, caracterizat prin apariția de noi clase de medicamente și analogi de insulină care oferă un profil de siguranță îmbunătățit în ceea ce privește riscul de hipoglicemie.
obiectivul prezentului studiu a fost de a analiza caracteristicile, tratamentul și evoluția pacienților cu DM observate din cauza hipoglicemiei în secția de urgență a spitalului nostru.
pacienți și metode
Un studiu observațional retrospectiv a fost realizat la Spitalul Universitari de Bellvitge (Barcelona, Spania). Am inclus pacienți văzuți în camera de urgență a centrului nostru în perioada 2012-2014 cu diagnostic de hipoglicemie. Pacienții care nu au fost diagnosticați cu DM au fost excluși, precum și cazurile în care un nivel de glucoză capilară sau plasmatică de
mg/dl nu a fost confirmat.
am analizat vârsta pacientului ,tipul de DM, timpul de la debutul bolii, gradul de control glicemic, prezența complicațiilor vasculare și renale, precum și alte comorbidități relevante (inclusiv tulburări cognitive și abuz de alcool), episoade recente de spitalizare, terapie de scădere a glucozei de fond, tratamentul utilizat pentru rezolvarea episodului și rezultatul îngrijirii. Datele referitoare la fiecare episod au fost compilate din rapoartele electronice de îngrijire de urgență. Informații privind istoricul bolii au fost obținute din istoricul electronic de asistență medicală primară (Estaci sec. Gradul de control glicemic a fost evaluat pe baza concentrației hemoglobinei glicozilate (HbA1c) în acele cazuri în care a fost disponibilă o măsurare a acestui parametru în ultimele trei luni. Timpul de la debutul DM a fost stratificat pe intervale (mai mici sau mai mari de 10 ani), deoarece la acei pacienți diagnosticați cu DM înainte de introducerea sistemului electronic de istoric al cazurilor, data declarată a diagnosticului DM a fost data la care diagnosticul a fost înregistrat în istoricul electronic al cazurilor. Insuficiența renală a fost definită ca o rată estimată de filtrare glomerulară (eGFR) de ml/min și 1, 73m2 în mai mult de o măsurătoare pe parcursul a cel puțin trei luni.
studiul a fost realizat în conformitate cu recomandările Declarației de la Helsinki (Fortaleza, 2013). Deoarece aceasta a fost o analiză retrospectivă, consimțământul informat al pacientului nu a fost considerat necesar. Datele pacientului au fost anonimizate în conformitate cu prevederile Legii organice 15/1999 privind protecția datelor cu caracter Personal. Prezentul articol a fost revizuit pentru publicare de către Comitetul de etică a cercetării clinice al Spitalului Universitari de Bellvitge.
variabilele cantitative au fost raportate ca medie și deviație standard (DS), în timp ce variabilele calitative au fost raportate ca număr și procent. Analiza comparativă a variabilelor cantitative a fost efectuată utilizând teste parametrice (Student t-test) sau teste neparametrice (Mann–Whitney U-test) în absența unei distribuții normale a datelor. Variabilele calitative au fost comparate folosind testul chi-pătrat sau testele neparametrice (testul exact al lui Fisher) atunci când procentul de celule cu o frecvență așteptată mai mică de 5 a fost de peste 20%. Testele cu două cozi au fost utilizate pentru toate variabilele, cu un nivel de semnificație de 5%.
rezultate
în perioada de studiu, 184 de vizite în camera de urgență cu diagnostic de hipoglicemie au fost înregistrate la 181 de pacienți. Treizeci și cinci dintre aceste cazuri au fost excluse deoarece au implicat pacienți fără diagnostic de DM sau pentru că raportul de îngrijire de urgență nu a reușit să confirme un nivel de glucoză capilară sau plasmatică Sub 70 mg/dl.
Tabelul 1 prezintă caracteristicile epidemiologice și clinice ale pacienților. Din cele 149 de evenimente incluse în analiză, 122 (81,9%) au apărut la pacienții cu DM de tip 2, 24 (16,1%) au apărut la pacienții cu DM de tip 1 și 3 (2%) au apărut la pacienții cu alte tipuri de DM (DM post-transplant, diabet secundar carcinomului pancreatic și DM secundar bolii mitocondriale). Vârsta medie a pacientului a fost de 70,5 ani (DS: 15,9). Un total de 69,4% dintre pacienți au fost diagnosticați cu DM cu mai mult de 10 ani înainte (Timpul de la debutul bolii nu a putut fi stabilit în două cazuri). O măsurare a HbA1c obținută în ultimele trei luni a fost disponibilă în 75 de cazuri (50,3%), cu o valoare medie de 7,5% (SD: 1,8).
caracteristicile epidemiologice ale pacienților studiați.
| Total | Type 1 DM | Type 2 DM | p-valuea | |
|---|---|---|---|---|
| N % | 149 | 24 (16.1) | 122 (81.9) | |
| Age (years) | 70.5 (SD: 15.9) | 46.5 (SD: 16.7) | 75.4 (SD: 10.5) | |
| Gender (% males) | 84 (57.5) | 12 (50) | 72 (59) | NS |
| Time from DM onset >10 years (%) | 102 (69.4) | 19 (79.2) | 83 (69.2) | NS |
| HbA1c (%) | 7.5 (SD: 1.8) | 8.1 (SD: 1.8) | 7.4 (SD: 1.8) | NS |
SD: standard deviation; DM: diabetes mellitus.
analiza comparativă între cele două tipuri de DM, NS: p 0,05.
pacienții cu DM de tip 2 erau mai în vârstă decât cei cu DM de tip 1 (75,4 față de 46,5 ani; p 0,05) și aveau o concentrație mai mică de HbA1c, deși diferența nu a fost semnificativă statistic (7,4% vs.8,1% [SD: 1,8) (p=0,08). Pacienții cu DM de tip 2 au avut o prevalență mai mare a altor factori de risc cardiovascular, complicații cronice și alte comorbidități, cu excepția abuzului activ de alcool, deși în unele cazuri diferențele nu au fost semnificative statistic, probabil din cauza numărului mic de cazuri implicate (Tabelul 2). De remarcat în rândul pacienților cu DM de tip 2 a fost prevalența insuficienței renale (38,5%) și a insuficienței cognitive (19,7%), în timp ce pacienții cu DM de tip 1 au prezentat o prevalență a abuzului de alcool de 8,3%. Un procent mic de pacienți (4.2% dintre cei cu DM de tip 2) au fost diagnosticați cu ciroză hepatică. Nouă la sută dintre pacienții cu DM de tip 2 au fost instituționalizați. Un total de 12,7% dintre pacienți au fost internați în spital în luna anterioară vizitei la camera de urgență (12 internări medicale de urgență, 5 internări pentru intervenții chirurgicale elective și două pentru intervenții chirurgicale de urgență). Diferența de frecvență de admitere în luna precedentă între pacienții cu DM de tip 2 și de tip 1 nu a fost semnificativă statistic (13,1% față de 8,3%, respectiv; p=0,7).
Associated disease conditions.
| Total | Type 1 DM | Type 2 DM | p-valuea | |
|---|---|---|---|---|
| AHT, n (%) | 107 (73.3) | 10 (41.6) | 97 (79.5) | |
| Dyslipidemia, n (%) | 100 (68.5) | 9 (37.5) | 91 (74.6) | |
| Cardiovascular disease (coronary, cerebral and/or peripheral), n (%)b | 62 (42.5) | 5 (20.8) | 57 (46.7) | 0.02 |
| Coronary, n (%) | 40 (27.4) | 3 (12.5) | 37 (30.3) | NS |
| Cerebrovascular, n (%) | 24 (16.4) | 1 (4.2) | 23 (18.8) | NS |
| Peripheral vascular disease, n (%) | 25 (17.1) | 2 (8.3) | 23 (18.8) | NS |
| Renal failure, n (%) | 51 (34.9) | 4 (16.7) | 47 (38.5) | 0.04 |
| GFR 59–30ml/min, n (%) | 32 (21.9) | 3 (12.5) | 29 (23.8) | NS |
| GFR30ml/min, n (%) | 9 (6.2) | 0 | 9 (7.4) | NS |
| Renal replacement therapy, n (%) | 10 (6.8) | 1 (4.2) | 9 (7.4) | NS |
| Liver cirrhosis, n (%) | 5 (3.4) | 0 | 5 (4.2) | NS |
| Active alcohol abuse, n (%) | 7 (4.8) | 2 (8.3) | 4 (4.1) | NS |
| Dementia, n (%) | 24 (16.4) | 0 | 24 (19.7) | 0.01 |
DM: diabetes mellitus; GFR: glomerular filtration rate; AHT: arterial hypertension.
Comparative analysis between the two types of DM, NS: p≥0.05.
A given individual may have had more than one cardiovascular disorder.
toți pacienții cu DM de tip 1 au fost tratați cu insulină, iar marea majoritate (91, 7%) au urmat un regim de insulină bazal-bolus. La rândul lor, 83,3% au primit analogi de insulină. Smochine. 1-3 arată terapiile de scădere a glicemiei la pacienții cu DM de tip 2. Un procent ridicat (78,7%) dintre aceștia au fost tratați cu insulină cu sau fără alte medicamente asociate cu scăderea glucozei. Douăzeci și șase de pacienți cu DM de tip 2 (21,3%) au fost tratați numai cu medicamente antidiabetice orale. Dintre aceste 26 de cazuri, 25 au primit sulfoniluree și unul a fost tratat cu repaglinidă. În 19 din cele 25 de cazuri menționate (76%), sulfonilureea prescrisă a fost glibenclamida. Șapte din cei 47 de pacienți cu DM de tip 2 și insuficiență renală (14,9%) au fost tratați cu sulfoniluree (glibenclamidă în 5 cazuri și alte sulfoniluree la doi pacienți). Unul dintre acești 7 pacienți a prezentat insuficiență renală în stadiul IV (eGFR30ml/min).
tratamentul de scădere a glicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
tip de regim de insulină utilizat la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
utilizarea analogilor de insulină comparativ cu insulina umană la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
în 73,2% din cazuri, simptomele hipoglicemiei au corespuns neuroglicopeniei. Un factor declanșator al hipoglicemiei a fost citat în 67 din cele 149 de cazuri analizate (45%). Cei mai frecvenți factori au fost scăderea aportului alimentar (64,2%) și intensificarea terapiei cu insulină (28,3%). Factorii declanșatori mai puțin frecvenți au fost creșterea dozei de secretagog de insulină (4,5%), începerea terapiei cu insulină (4,5%), erorile în administrarea tratamentului antidiabetic al pacientului (3,3%), activitatea fizică (2,4%) și un aport abuziv de substanțe toxice (1,5%). În 9 din cele 67 de cazuri a existat mai mult de un factor declanșator.
optzeci și patru de pacienți (56.4%) a necesitat transport medical pentru a ajunge la camera de urgență. Tratamentul episodului hipoglicemic a fost specificat în 144 din cele 149 de cazuri. În 42 de cazuri (29,2%), tratamentul a fost limitat la glucide orale. În restul de 70, 8% din cazuri, a fost administrat tratament parenteral (glucoză și/sau glucagon intravenos).
durata medie a șederii în camera de urgență a fost de 7,9 ore (DS: 5,4). Majoritatea pacienților (86,6%) au fost externați acasă din camera de urgență. Dintre cei 20 de pacienți care necesită internare, 95% au avut DM de tip 2. Dintre acestea, 42.1% au fost tratați numai cu antidiabetice orale, fără insulină, iar majoritatea (87,5%) au primit glibenclamidă. Durata medie a internării în spital a fost de 1,8 zile (DS: 1,2).studiul nostru arată că cele mai multe episoade hipoglicemice observate în camera de urgență a centrului nostru au apărut la pacienții vârstnici cu DM de tip 2, cu o prevalență ridicată a afecțiunilor asociate bolii, cum ar fi insuficiența renală sau insuficiența cognitivă. În plus, aceștia primeau în principal insulină sau sulfoniluree, în special glibenclamidă.
riscul individual de hipoglicemie este mai mare la pacienții cu DM de tip 1.10 cu toate acestea, DM de tip 2 reprezintă 90% din toate cazurile de diabet; ca urmare, la nivelul populației, cele mai multe episoade hipoglicemice apar la pacienții cu DM de tip 2. În plus, pacienții cu DM de tip 1 sunt mai obișnuiți cu hipoglicemia și, prin urmare, se consultă probabil mai rar din acest motiv.
în studiul nostru, peste 60% dintre pacienți au suferit DM mai mult de 10 ani, iar vârsta medie a pacienților cu DM de tip 2 a fost de 75,4 ani. Studiul prospectiv al grupului de studiu pentru hipoglicemie din Marea Britanie a arătat că frecvența hipoglicemiei trebuie crescută la pacienții cu DM de tip 2 tratați cu insulină mai mult de 5 ani și similar cu cel la pacienții cu DM de tip 1 diagnosticat recent.11 alte studii au arătat că incidența hipoglicemiei severe la pacienții cu DM de tip 2 crește odată cu vârsta și durata DM.12 S-a raportat că răspunsul hormonal contrareglator la hipoglicemie este activat la niveluri mai scăzute ale glicemiei la persoanele cu vârsta peste 65 de ani.13 în plus, DM de tip 2 se caracterizează printr-o pierdere treptată a funcției celulelor beta pancreatice. Această pierdere a funcției celulelor beta este asociată cu un răspuns deficitar contrareglator la hipoglicemie, în special în ceea ce privește răspunsul secreției de glucagon a celulelor alfa pancreatice.14 acești factori ar putea contribui la un risc crescut de hipoglicemie la pacienții vârstnici cu DM mai avansat.
Un total de 34,9% dintre pacienții globali din studiul nostru și 38,5% dintre pacienții din subgrupul MD de tip 2 au prezentat insuficiență renală. Diferite studii au arătat că boala renală cronică crește riscul de hipoglicemie severă.15 rinichii sunt implicați în homeostazia glucozei, contribuind la neoglicogeneza și reabsorbția glucozei filtrate. În plus, multe medicamente hipoglicemice și/sau metaboliții lor sunt excretați prin rinichi. Insuficiența renală poate modifica aceste mecanisme, favorizând astfel evenimentele hipoglicemice.16
demența a fost diagnosticată la 19,7% dintre pacienții noștri cu DM de tip 2. Există dovezi ale unei asocieri între DM și demență.17 o serie de factori pot contribui la un risc crescut de demență la pacienții cu DM (complicații vasculare, efectul direct al hiperglicemiei asupra sistemului nervos central, rezistența la insulină). Hipoglicemia este unul dintre factorii potențiali capabili să influențeze relația dintre DM și demență. Episoadele hipoglicemice pot provoca leziuni neuronale, 18 care pot fi deosebit de relevante la pacienții vârstnici cu plasticitate neuronală limitată. Hipoglicemia a fost, de asemenea, asociată cu modificări ale funcției endoteliale și ale mecanismelor de coagulare care ar putea promova ischemia creierului.19 studii clinice Prospective au identificat o asociere epidemiologică între hipoglicemia severă și demența.20 cu toate acestea, relația dintre demență și hipoglicemie poate fi bidirecțională, deoarece pacienții cu funcție cognitivă mai slabă sunt mai susceptibili la hipoglicemie din cauza problemelor de recunoaștere a simptomelor hipoglicemiei, identificarea situațiilor care predispun la hipoglicemie și adoptarea măsurilor de corectare a problemei. Prin urmare, relația cauzală rămâne controversată.
alcoolul reduce neoglicogeneza și favorizează hipoglicemia. Mai mult, unele studii au arătat că alcoolul agravează modificările funcțiilor cognitive induse de hipoglicemie.21 acești factori pot explica de ce abuzul de alcool este un factor asociat relativ frecvent la pacienții cu DM de tip 1, adică la pacienții tineri cu puține afecțiuni asociate bolii.
unele studii au arătat că hipoglicemia asociată cu tratamentul medicamentos pentru DM este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare la pacienții vârstnici după externarea din spital.22 în studiul nostru, 12,7% dintre pacienți au fost internați în luna anterioară vizitei la camera de urgență.
Un total de 78.7% dintre pacienții cu DM de tip 2 au fost tratați cu insulină. Restul de 21,3% au fost tratați cu sulfoniluree sau meglitinide (glibenclamidă în marea majoritate a cazurilor). În sulfoniluree, glibenclamida este asociată cu un risc crescut de hipoglicemie. Prin urmare, ghidurile clinice recomandă utilizarea altor sulfoniluree de a doua generație (glimepiridă,gliclazidă și glipizidă) 23, în special la pacienții cu insuficiență renală.24 cinci din cei 20 de pacienți tratați cu glibenclamidă în studiul nostru au prezentat insuficiență renală. Această situație nu este excepțională în cadrul nostru. Un studiu recent a analizat prevalența bolii renale cronice și caracteristicile asociate la pacienții cu vârsta peste 65 de ani cu DM de tip 2 în Spania. Studiul a arătat că, deși utilizarea sulfonilureelor a scăzut pe măsură ce funcția renală s-a înrăutățit, 10,5% dintre pacienții tratați cu sulfoniluree au avut un GFR
45ml/min, situație în care utilizarea sulfonilureei nu este recomandată. Același studiu a constatat că 36,4% dintre pacienții tratați cu glibenclamidă au prezentat insuficiență renală, în ciuda contraindicației formale a utilizării glibenclamidei în această situație.25
evenimentele hipoglicemice implică costuri crescute asociate cu DM.26 în acest sens, 56,4% dintre pacienți au utilizat transportul medical pentru a ajunge la camera de urgență, iar timpul mediu petrecut în camera de urgență a fost de 7,9 ore. la rândul lor, 13,4% dintre pacienți au necesitat internarea în spital, cu o durată medie de ședere de 1,8 zile. Pacienții cu MD de tip 2 tratați numai cu antidiabetice orale au reprezentat 21,3% din cohorta globală de studiu. Cu toate acestea, în cazul pacienților internați în spital, cei tratați numai cu antidiabetice orale au reprezentat 42.1% din cazuri, iar dintre acestea, marea majoritate (87,5%) au primit glibenclamidă. Această situație este probabil secundară efectelor cu acțiune îndelungată ale unor sulfoniluree și / sau ale metaboliților lor activi.27
studiul nostru are o serie de limitări. De fapt, acesta a fost un studiu retrospectiv cu un număr limitat de cazuri, efectuat la un singur centru și în care informațiile clinice au fost compilate din rapoartele de îngrijire de urgență și din istoricul electronic al cazurilor. Nu a fost disponibilă nicio măsurare recentă a HbA1c în toate cazurile pentru analiza controlului glicemic. Mai mult, am luat în considerare doar cazurile de hipoglicemie observate în camera de urgență, adică nu au fost reprezentate toate episoadele de hipoglicemie asociate tratamentului cu DM, ci doar cele mai severe cazuri. Mai mult, am inclus doar cazuri cu o concentrație documentată de glucoză capilară sau plasmatică de mg/dl. Aceasta înseamnă că unele cazuri excluse pot fi, de asemenea, episoade hipoglicemice în care glicemia nu a fost înregistrată sau în care tratamentul a fost început în prezența simptomelor consistente, în ciuda lipsei confirmării prealabile a glicemiei scăzute. În orice caz, rezultatele noastre sunt în acord cu cele ale studiilor prospective, multicentrice din alte țări, care au evaluat caracteristicile pacienților văzuți în departamentele de urgență din cauza hipoglicemiei.28 Un studiu realizat în Statele Unite a validat un instrument care clasifică riscul de a suferi hipoglicemie care necesită o vizită în camera de urgență sau internarea în spital la pacienții cu DM de tip 2 (risc scăzut, intermediar sau ridicat).29 acest instrument utilizează 6 variabile clinice, inclusiv vârsta, utilizarea insulinei și/sau sulfonilureelor și gradul funcției renale, toate acestea fiind variabile relevante în studiul nostru.
În concluzie, majoritatea episoadelor hipoglicemice observate în camera de urgență a centrului nostru au apărut la pacienții vârstnici cu DM de tip 2 și o prevalență ridicată a altor comorbidități, în special insuficiență renală și insuficiență cognitivă, și care au fost tratați cu insulină și / sau sulfoniluree (în special glibenclamidă). Individualizarea tratamentului cu DM trebuie să țină seama de factorii de risc pentru hipoglicemie, cum ar fi vârsta pacientului, funcția renală și performanța cognitivă. Dacă este indicată terapia cu sulfoniluree, glibenclamida trebuie evitată. În ultimii ani, au devenit disponibile noi medicamente care scad glucoza (inhibitori DPP-IV, agoniști ai receptorilor GLP-1, inhibitori SGLT2) și noi analogi de insulină (degludec, glargin U300), cu beneficii față de alte opțiuni terapeutice în raport cu riscul de hipoglicemie.30-32 limitările cu care se confruntă aceste noi medicamente sunt costul lor mai mare și faptul că au fost introduse relativ recent. Cu toate acestea, acestea ar trebui considerate ca o alternativă de tratament atunci când evitarea hipoglicemiei este o problemă importantă.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
