Istoricul zborului

la 0741Footnote 1 la 03 Mai 2019, Douglas DC3C-s1c3g (înregistrare C-GJKM, număr de serie 13580), operat de Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), a plecat Aeroportul Hay River/Merlyn Carter (CYHY), Teritoriile de Nord-Vest, pe un zbor cu reguli de zbor instrumental pentru un zbor de marfă programat către Aeroportul Yellowknife (CYZF), Teritoriile de nord-vest, cu 2 membri ai echipajului de zbor la bord. Căpitanul era pilotul care zbura (PF), iar primul ofițer (FO) era pilotul care nu zbura (PNF).

vizibilitatea la momentul plecării a fost de 4 mile statut (SM) în zăpadă ușoară. Câteva minute mai târziu, vizibilitatea a scăzut la 1 hectar cm în zăpadă ușoară, cu un plafon de 3500 de picioare deasupra nivelului solului.Nota de subsol 2

după plecare, în timp ce aeronava urca prin 1200 de picioare deasupra nivelului mării (ASL)nota de subsol 3 în drum spre o altitudine de croazieră de 5000 de picioare ASL, echipajul de zbor a completat lista de verificare după decolare și a aplicat căldura carburatorului la 20 de centimetrii.

în timp ce FO aplica căldura carburatorului, presiunea uleiului a fost observată scăzând pe motorul din stânga (Pratt & Whitney R-1830-92). Câteva momente mai târziu, pe motorul din stânga au fost observate și indicații de creștere a temperaturii chiulasei și a temperaturii uleiului. Căpitanul l-a îndrumat pe FO să contacteze Centrul de control al zonei pentru a declara o urgență PAN PANFOOTNOTE 4 și să solicite întoarcerea la CYHY, lucru pe care FO l-a făcut atunci. Manualul de zbor al aeronavei (AFM) nu conține proceduri pentru indicații anormale ale motorului.

aeronava a fost echipată cu o unitate de urmărire prin satelit care a raportat următoarele informații la fiecare 2 minute:

• viteza medie la sol
• pista medie
• altitudinea medie a sistemului de poziționare globală (GPS)

Figura 1 prezintă pista aeronavei pe baza datelor preluate de la unitatea de urmărire prin satelit.

pe măsură ce aeronava a atins o altitudine de 1969 picioare ASL (Figura 1, punctul 3), căpitanul a setat motorul din stânga la o setare de putere redusă și a crescut puterea motorului din dreapta la maxim, cu excepția puterii de decolare (METO) nota de subsol 5. Echipajul de zbor a început să se pregătească pentru o abordare a sistemului de aterizare a instrumentelor CYHY prin TANPO.Nota de subsol 6

la 0747 (Figura 1, Punctul 4), în timp ce aeronava se îndrepta spre TANPO, s-au observat fum și ulei și s-au auzit sunete anormale provenind de la motorul din stânga. Folosind lista de verificare a defecțiunilor motorului, echipajul de zbor a oprit apoi motorul din stânga și a penat elicea. La 0748, deoarece situația a escaladat, a fost declarată o urgență MAYDAYFOTNOTE 7. Câteva momente mai târziu, echipajul de zbor a completat lista de verificare a coborârii și a inițiat lista de verificare a abordării. Cu toate acestea, din cauza urgenței în creștere, echipajul de zbor nu a reușit să completeze lista de verificare a abordării, care a inclus informarea de aterizare.

la 0753 (Figura 1, Punctul 7), aeronava a decolat la 1214 picioare ASL. FO a observat presiune hidraulică zero pe gabaritul trenului de aterizare.Nota de subsol 8 gândindu-se că această presiune zero a fost o problemă, el a menționat-o căpitanului, care apoi l-a îndrumat pe FO să „pregătească angrenajul.”FO a extins trenul de aterizare, la care căpitanul nu se aștepta, deoarece aeronava nu începuse abordarea finală și aeroportul nu fusese achiziționat vizual.

la 0755 (Figura 1, Punctul 8), pe măsură ce aeronava continua spre TANPO, altitudinea era cuprinsă între 1200 și 1300 de picioare ASL, iar viteza aerului a fost menținută la aproximativ 100 de noduri indicate viteza aerului (KIAS). Când aeronava era abeam TANPO, căpitanul a început un viraj la dreapta pentru a intercepta localizatorul pentru abordarea finală. Viteza aeronavei a scăzut de la 100 KIAS la 80 KIAS, în timp ce altitudinea sa a scăzut la 1100 de picioare ASL. Odată cu viteza redusă a aerului, răspunsul de control al zborului aeronavei a devenit lent, iar căpitanul a îndreptat trenul de aterizare să fie ridicat (Figura 1, punctul 9).

după ce trenul de aterizare a fost ridicat, la 0759, echipajul de zbor a auzit sunete anormale și a simțit vibrații de la motorul din dreapta. Viteza aeronavei a fost de 80 KIAS, iar altitudinea sa a început să scadă sub 800 de picioare ASL.

în încercarea de a menține altitudinea, motorul potrivit a fost mărit la puterea maximă de decolare, dar acest lucru nu a avut niciun efect. Echipajul de zbor s-a pregătit apoi pentru o aterizare de urgență, iar clapetele aeronavei au fost coborâte pe final scurt pentru a reduce viteza pentru touchdown.

la 0801, aeronava a aterizat în muskeg pe K ‘ ATL ‘ Odeeche First Nation land, la aproximativ 3,5 mile marine sud-est de CYHY. După ce aeronava s-a oprit, FO a ieșit din aeronavă prin fereastra echipajului din dreapta, în timp ce căpitanul a rămas în cabină pentru a asigura motorul și sistemele de aeronave potrivite înainte de a evacua prin ușa din față. FO a contactat centrul de informații despre zbor pentru a-i informa despre starea echipajului și locația aeronavei. Transmițătorul de localizare de urgență nu s-a activat în timpul aterizării forțate, așa că FO l-a activat manual pentru a ajuta căutarea și salvarea în localizarea aeronavei. Echipajul de zbor nu a fost rănit. Aeronava a suferit daune substanțiale (Figura 2). Nu a existat nici un Incendiu post-impact. Primii respondenți au ajuns la locul accidentului la 1114.

informații despre personal

înregistrările indică faptul că căpitanul și FO au fost certificate și calificate pentru zbor în conformitate cu reglementările existente.

căpitanul deținea o licență de pilot de transport aerian – avion și un certificat medical valabil de categoria 1 la momentul producerii evenimentului. El a acumulat peste 9400 ore Timpul total de zbor, inclusiv 300 ore pe tip.

FO deținea o licență de pilot comercial – avion și un certificat medical valabil de categoria 1 la momentul producerii evenimentului. El a acumulat peste 900 de ore Timpul total de zbor, inclusiv 400 de ore pe tip.

pe baza unei revizuiri a căpitanului și a programelor de odihnă ale FO, oboseala nu a fost considerată un factor în apariție.

informații despre aeronavă

aeronava a fost certificată, echipată și întreținută în conformitate cu reglementările existente și procedurile aprobate. Greutatea și echilibrul au fost în limitele prescrise. Aeronava nu era echipată cu un înregistrator de date de zbor sau un înregistrator de voce din cabina de pilotaj și nici acestea nu erau cerute de regulament.

datorită domeniului limitat al acestei investigații, cauza descărcării uleiului care a dus la oprirea motorului din stânga nu a fost determinată. În mod similar, sursa sunetelor anormale pe care echipajul de zbor a raportat că le-a auzit de la motorul potrivit nu a fost identificată.

proceduri standard de operare și liste de verificare

Buffalo Airways a dezvoltat liste de verificare normale și de urgență pentru a fi utilizate atunci când operează aeronava Douglas Dc3c-s1c3g a companiei.

elementele legate de trenul de aterizare sunt incluse în diverse verificări ale listei normale de verificare, inclusiv următoarele:

după verificări la decolare

angrenaj & flapsuri………………………….UP & neutru

verificări înainte de aterizare

angrenaj…………………………………………în sus, apoi în jos

GEAR…………………………………………jos, presiune în sus, lumină verde, pozitiv LOCKFootnote 9

procedurile standard de operare (SOPs) ale Buffalo Airways se extind pe elementele normale ale listei de verificare prin descrierea exercițiilor de provocare și răspuns. Apelurile standard relevante legate de unelte sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Apeluri standard relevante legate de unelte (sursă: Buffalo Airways Ltd., Proceduri standard de Operare Douglas DC-3, 705 operațiuni aeriene, Amendamentul 3, secțiunea 2.17, pp. 2-13 la 2-14)

ă>

faza de zbor	condiție	pilot care zboară	Pilot care nu zboară
decolare & urcare	în aer, rata pozitivă de urcare	„rata pozitivă, Gear Up”	„gear in transit”, apoi „gear up”
coborâre și apropiere	1 punct de mai sus glideslope	„1 punct de mai sus, gear down” „controale de aterizare”, „flapsuri de la hectar”	„check, gear down selected”, „gear down, pressure up, Green Light”, „flapsuri set de la controale Completați”

lista de verificare de urgență include exerciții de provocare și răspuns care necesită acțiuni imediate, dintre care unele trebuie completate din memorie. Exercițiile care trebuie completate din memorie sunt indicate printr-o casetă în jurul elementelor din lista de verificare. Lista de verificare în caz de avarie a motorului include următorul element referitor la Trenul de aterizare:

defectarea motorului

pornirea motorului în funcțiune

trenul de aterizare………………………UPFootnote 10

AFM conține proceduri de aterizare monomotor care necesită coborârea trenului de aterizare atunci când aeronava se apropie definitiv și la o altitudine sigură.Nota de subsol 11 Procedura listei de verificare de urgență Buffalo Airways pentru abordarea cu 1 motor inoperant este conformă cu cerința AFM și prevede:

apropiere cu un motor nefuncțional

tren de aterizare…………………(12

SOP-urile Buffalo Airways pentru o aterizare fără motor includ următoarele instrucțiuni:

• înainte de extinderea trenului de aterizare, asigurați-vă că toate celelalte sisteme hidraulice sunt oprite.
• extindeți trenul de aterizare într-un astfel de punct încât tracțiunea să nu provoace pierderi.
• (sunt necesare aproximativ 25 de secunde pentru extinderea trenului de aterizare) nota de subsol 13

performanța Monomotorului

AFM precizează următoarele în ceea ce privește performanța monomotorului:

1. viteza minimă a aerului: cu un motor inoperant și meto putere sau mai puțin pe motorul de operare, viteza minimă a aerului pentru controlabilitate este de 73 de noduri IAS . Cu putere de decolare, IAS minim pentru controlabilitate este de 76 de noduri. Controlul aeronavei va fi mai ușor dacă este zburat cu 2 – 3 centuri de siguranță pe partea motorului de operare.
2. urcare cu un singur motor: rata de urcare a DC-3, cu trenul de aterizare în jos și clapeta completă, este practic zero. Cu trenul de aterizare în sus și clapeta de 1/2, rata de urcare este foarte scăzută, prin urmare, în timpul funcționării de urcare pe un singur motor, clapetele și trenul de aterizare trebuie retrase complet.
3. Cruise: până la METO puterea poate fi utilizată pentru croazieră cu un motor afară. Viteza aerului depinde de greutatea brută și trebuie menținută la 110 noduri la 26.000 lbs., și la 105 noduri la 24.000 și mai jos.Nota de subsol 14

această aeronavă a plecat cu o greutate de 26 000 de lire sterline.

Managementul Resurselor echipajului

Buffalo Airways are un program de instruire certificat Transport Canada privind managementul resurselor echipajului,nota de subsol 15, care include informații privind comunicarea eficientă. Ambii membri ai echipajului de zbor au primit această pregătire. Căpitanul a finalizat antrenamentul la 01 Mai 2019, iar FO la 28 decembrie 2018.

preambulul SOPs Buffalo Airways afirmă că „frazeologia tandard trebuie utilizată pentru a reduce probabilitatea unei interpretări incorecte a unei cereri sau comenzi și pentru a iniția acțiuni corective pentru circumstanțe nedorite.”Nota de subsol 16

în Capitolul 10, PSO indică faptul că „procedurile operaționale de fuziune sunt concepute pentru a urma, cât mai aproape posibil, procedurile normale de operare, astfel încât să se reducă orice confuzie provocată de un eveniment anormal.”PSO continuă să spună că „în timpul unei situații de urgență, PF va continua să zboare aeronava și va solicita acțiunile și lista de verificare corespunzătoare. Care va fi apelat sau citit de PNF.”Nota de subsol 17

În ceea ce privește frazeologia standard, Capitolul 10 din PSO prevede următoarele:

în situații anormale / de urgență, este imperativ ca echipajul de zbor nu numai să înțeleagă și să finalizeze procedurile aplicabile, ci și să se asigure că se menține o comunicare eficientă. Standardizarea apelurilor și acțiunilor elimină neașteptatul și îmbunătățește comunicarea.Nota de subsol 18

mesaj de siguranță

în acest caz, viteza și altitudinea aeronavei nu au putut fi menținute, în primul rând din cauza rezistenței crescute atunci când trenul de aterizare a fost extins la începutul abordării. Acest lucru evidențiază necesitatea de a urma PSO și de a folosi frazeologia standard, precum și importanța disciplinei listei de verificare, în timpul unei situații de urgență.

Acest raport încheie investigația Consiliului pentru Siguranța Transporturilor din Canada cu privire la acest eveniment. Consiliul a autorizat publicarea acestui raport la 11 decembrie 2019. A fost lansat oficial pe 20 decembrie 2019.