17 ianuarie 2018

sfaturi și trucuri pentru blocul plexului celiac/Neuroliză

de Dr.Michael J. Levy, MD, profesor de Medicină Clinica Mayo, Minnesota, SUA

adenocarcinomul ductal Pancreatic (PDAC) este asociat cu durerea la 75% dintre pacienți la momentul diagnosticării și în cele din urmă la aproximativ 90% dintre pacienți. În timp ce Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pledează pentru utilizarea inițială a medicamentelor nesteroidiene și a acetaminofenului, majoritatea pacienților necesită opioide pentru dureri refractare. Din păcate, peste 50% dintre pacienți raportează dureri continue și prost gestionate, în ciuda administrării de opioide. Neuroliza plexului celiac (CPN) este adesea efectuată pentru a ajuta la optimizarea controlului durerii. De asemenea, pacienții cu pancreatită cronică prezintă adesea dureri refractare care sunt tratate ocazional cu blocul plexului celiac (CPB). Scopul acestui raport este de a descrie câteva sfaturi și trucuri care pot fi de ajutor în realizarea acestor tehnici, înțelegând că lipsesc date pentru a ajunge la concluzii ferme cu privire la multe aspecte ale acestor proceduri.

sfat / truc #1: Distingerea între neuroliza plexului celiac (CPN) și blocul plexului celiac (CPB).

pentru consultarea corectă a pacientului, documentația și pregătirea procedurii, este important să se distingă blocul celiac de neuroliză. Ele se disting pe baza conținutului injectatului. În timp ce ambele includ de obicei utilizarea unui anestezic local (de exemplu, bupivacaină), CPB se referă la administrarea de steroizi pentru boala benignă (pancreatită cronică). În loc să producă distrugerea neurală, steroizii sunt mai puțin dăunători, dar acționează mai scurt în comparație cu administrarea de alcool. Deși există date limitate privind injecția cu alcool (CPN) în cazul pancreatitei cronice, majoritatea nu susțin utilizarea acestuia, deoarece riscul poate fi mai mare decât în cazul injecției cu steroizi. În plus, efectele pe termen lung ale neurolizei nu au fost stabilite, având în vedere că CPN a fost în mare parte limitat la pacienții cu PDAC cu o supraviețuire prea scurtă și prea multe variabile confuze pentru a face această determinare.

sfat / truc #2: distincția între neuroliza plexului celiac (CPN) și neuroliza blocului ganglionar celiac (CGN).

spre deosebire de vârful menționat mai sus, în care compoziția injectatului a variat, distincția dintre CPN și CGN se referă la diferența de loc de injectare. Plexul celiac constă dintr-o rețea densă de fibre nervoase interconectate și ganglioni. Ganglionii reprezintă o colecție de corpuri de celule nervoase și celule gliale care sunt conectate fiecare printr-o rețea de rami neuronale și septe de țesut conjunctiv. EUS permite acum injectarea directă a ganglionilor față de răspândirea difuză a injectatului care are loc cu terapia plexului. CG sunt situate în partea stângă a arterei celiace și anterior aortei. Acestea sunt de obicei ovale sau de migdale și majoritatea endosonografilor le pot identifica la 90% din mai mulți pacienți și de obicei la 1-5 ganglioni pe pacient.

Figura 1: ganglioni

sfat / truc #3: nu uitați de radiologi și anesteziști.CPB și CPN pot fi efectuate pe căi percutanate (PQ) de către radiologi și anesteziologi timp de peste 100 de ani. CPB și CPN ghidate de EUS au fost introduse ca o alternativă la tehnicile percutanate, cu scopul de a îmbunătăți controlul și siguranța durerii. În ciuda avantajelor teoretice ale CPN EUS, absența datelor comparative interzice orice evaluare a siguranței și eficacității relative. Având în vedere lipsa dovezilor privind o cale preferată de tratament (PQ versus EUS) și diferența de cost, Dacă nu există alt motiv pentru a efectua EUS la un anumit pacient, atunci abordarea preferată poate fi pe o cale PQ.

sfat / truc #4: eficacitatea relativă a CPN în comparație cu CGN.

există puține date pentru a aborda această problemă. În timp ce unii au descoperit că CGN este mai eficient în controlul durerii, există prea puține date pentru a ajunge definitiv la această concluzie și alte obiective importante din punct de vedere clinic nu au fost abordate.

sfat / truc #5: Calendarul CPN.

la ora actuală, majoritatea endosonografilor limitează utilizarea CPN la pacienții cu narcotice care necesită durere și/sau prezența a 3 din 10 sau mai multă durere pe baza scalei analogice vizuale, deoarece aceasta este de obicei populația tratată raportată în literatura de specialitate. În schimb, există o experiență minimă care sugerează rezultate îmbunătățite atunci când CPN este efectuat mai devreme în cursul bolii și în prezența durerii minime, iar unii susțin în absența durerii. Există date insuficiente pentru a face o recomandare formală și unii cred că rezultatele percepute îmbunătățite pot reprezenta pur și simplu selecția unei cohorte de pacienți care posedă în mod natural un curs de boală mai benign în ceea ce privește dezvoltarea durerii.

sfat / truc #6: evitați CPN atunci când tumora se infiltrează direct în artera celiacă.

în practica noastră, evităm CPN ori de câte ori există o infiltrare directă a arterei celiace sau a regiunii plexului celiac. Folosim această restricție din cauza datelor care indică lipsa nominală sau completă a răspunsului la terapie. În timp ce lipsa eficacității în acest cadru nu este pe deplin înțeleasă, se crede că rezultă din supraaglomerarea tumorală a nervilor și lipsa accesului agenților neurolitici. Rezultatele slabe se pot referi, de asemenea, la prezența unei boli mai avansate, care este adesea asociată cu dureri mai severe.

sfat / truc #7: Luați în considerare cu atenție rolul CPB pentru pancreatita cronică.

în timp ce meta-analizele și analizele sistemice susțin utilizarea și eficacitatea CPN pentru durerea asociată cu PDAC, eficacitatea CPB pentru pancreatita cronică este mai puțin bine stabilită. Nu este clar dacă diferența de eficacitate reflectă diferența dintre injectatul chimic utilizat și/sau procesul bolii subiacente. Prin urmare, susținem consultarea atentă a pacientului, astfel încât pacienții să aibă o așteptare optimistă, dar realistă a rezultatelor. Ocazional efectuăm CPB la pacienții cu dureri severe care le afectează semnificativ calitatea vieții și numai după eșecul altor terapii mai tradiționale. În plus, putem efectua CPB pentru pacienții spitalizați cu durere refractară, în ciuda absenței datelor care indică faptul că o astfel de terapie scurtează durata spitalului.

sfat / truc #8: nu uitați de riscuri.

ca în cazul oricărei proceduri, pacienții trebuie informați în mod corespunzător și trebuie să își dea consimțământul pentru procedură. Riscurile procedurale includ diaree, hipotensiune arterială, constipație, greață, vărsături și letargie, care sunt de obicei ușoare și tranzitorii. Prezența și severitatea hipotensiunii arteriale pot fi atenuate prin hidratarea inițială cu 500 până la 1000 mL soluție salină normală. Potențialul de creștere a frecvenței intestinului poate fi considerat o consecință binevenită la pacienții cu cancer pancreatic și cu utilizare narcotică grea, care se plâng adesea de constipație. Pacienții pot prezenta, de asemenea, o exacerbare tranzitorie a durerii care persistă de obicei timp de câteva ore până la cel mult două zile. Se crede că acest lucru este legat de efectele neurolitice acute ale injecției cu alcool. Injectarea unui anestezic local, cu alcool, ajută la ameliorarea acestui risc. Mai îngrijorătoare sunt rapoartele de complicații neurologice (slăbiciune a extremităților inferioare și/sau paralizie) care în ultimii ani au fost raportate în urma terapiei ghidate de EUS. Deși este rar, impactul clinic este substanțial, iar pacienții trebuie să fie conștienți de acest risc. Un eveniment advers care este probabil limitat la CPB, și nu CPN, este formarea abcesului care rezultă probabil din administrarea de steroizi potențial exacerbată prin utilizarea terapiei supresive acide care poate modifica mediul microbian. Ca rezultat, administrăm antibiotice intravenoase în momentul blocului celiac, dar efectul bactericid al alcoolului elimină necesitatea antibioticelor.