Abstract

Purpose: To evaluate a new nuclear cataract grading system which is intended as a surgical guidance system to predict lens hardness before cataract surgery. Métodos: o novo sistema de classificação BCN 10 consiste em imagens de lâmpadas de corte frontal e transversal de lentes oculares humanas, que vão desde um núcleo de lentes completamente transparente até uma catarata nuclear totalmente preta. A validação foi feita com 9 observadores para 110 casos. Duas modalidades foram aplicadas, e os observadores foram convidados a usar apenas dígitos inteiros e, em seguida, metade dígitos para a classificação. Resultados: a repetibilidade no que diz respeito às diferenças de ensaio-novo mostrou um limite médio de concordância de 1,70 para dígitos inteiros e de 1,32 para meias-dígitos. A diferença absoluta entre teste e teste foi próxima de zero para graus baixos e altos de Cataratas. A confiabilidade para todo o grupo de 9 observadores rendeu um coeficiente de correlação intraclass que estava dentro do mesmo intervalo de confiança, ou seja, 0,991-0.995, para dígitos inteiros e meio dígitos. Conclusões: a repetibilidade da classificação BCN 10 não foi afectada pela gravidade da catarata. Mostrou muito boa repetibilidade. A repetibilidade foi significativamente maior quando os observadores usaram meio dígito em comparação com dígitos inteiros. A confiabilidade também foi muito boa, independentemente do uso de dígitos inteiros ou meio.

© 2017 O(s) Autor (es) publicado por S. Karger AG, Basel

Introduction

The development of photographic standards for the grading of cataracts has facilitated the assessment of opacities and coloration in the crystalline lens. No entanto, na aplicação clínica, haverá sempre algum grau de subjetividade porque dependerá do julgamento do examinador.estes sistemas de classificação foram concebidos para serem fáceis de aprender e aplicar e para serem reprodutíveis. Foram propostos diferentes sistemas de classificação de Cataratas, com diferentes níveis de complexidade dependendo das aplicações para as quais foram concebidos (ou seja, diagnóstico, estudos epidemiológicos, análise de fatores de risco, estudos de potenciais medicamentos anticataratos e avaliação pré-cirúrgica).

uma escala de classificação pode ser definida como uma ferramenta que permite quantificação da gravidade de uma condição com referência a um conjunto de descrições padronizadas ou ilustrações . Atualmente, ao invés de aplicar termos descritivos ou qualitativos, tais como incipientes, leves, severos ou Maduros, para indicar um estágio de desenvolvimento de Cataratas, escalas numéricas ou sistemas de classificação são frequentemente utilizados. O clínico faz uma observação e atribui um valor numérico, e este número serve como uma referência com base na qual qualquer mudança futura pode ser julgada.

A desvantagem de usar uma escala de classificação é que temos que dividir o processo contínuo de desenvolvimento de Cataratas em grupos discretos. Isto pode levar a uma escala que pode ser muito grosseira. Quando uma escala é muito grosseira, a tendência de concordância é maior, mas a sensibilidade é menor. O uso de uma escala mais fina pode melhorar substancialmente a capacidade do clínico ou pesquisador para detectar pequenas mudanças . Por outro lado, alguns estudos têm observado que, mesmo quando a escala permite incrementos de 0,1, há uma tendência para que os observadores principalmente classificar as alterações usando incrementos de 1 ou 0,5 .

O sistema de Oxford é um exemplo de um sistema de classificação complexo no qual um grande número de características de catarata precisa ser analisado.; isso inclui projeção de um alvo de resolução com um oftalmoscópio e avaliação de lâmpada de fenda para camadas corticais e nucleares, que inclui diferentes morfologias de cataratas como vacúolos, pontos retro, pontos focais, brunescência nuclear e dispersão nuclear branca. É uma classificação muito detalhada e complexa, mas é difícil de aplicar clinicamente. Outros sistemas propostos, mais simples em termos de concepção, implementação e reprodutibilidade, foram concebidos principalmente para estudos epidemiológicos. Um exemplo é o sistema cooperativo japonês de estudo epidemiológico de Cataratas . Ele também é baseado em imagens padronizadas e foi projetado para ser simples e fácil de usar, sacrificando a precisão e a capacidade de detectar pequenas variações. Outro exemplo é o sistema simplificado de classificação de Cataratas da OMS, uma iniciativa da Organização Mundial de saúde. Seu objetivo era unificar e simplificar os critérios usados em várias outras classificações. O mais utilizado sistema de hoje é a Lente Opacidades Sistema de Classificação III (LOCS III) , que é um gráfico composto de 6 de lâmpada de fenda de imagens para classificação nuclear cor nuclear e opalescência, 5 retroillumination imagens para classificação de catarata cortical, e 5 retroillumination imagens para classificação posterior subcapsular catarata.o nosso sistema de classificação proposto BCN 10 destina-se a ser um sistema de orientação clínica e cirúrgica. Concentra-se principalmente no núcleo, porque é o componente mais crítico para a previsão das necessidades cirúrgicas e a escolha da técnica cirúrgica mais apropriada de acordo com a dureza do núcleo. Foi dada uma ênfase especial às fases mais avançadas das cataratas, que são precisamente as mais difíceis de operar. A este respeito, o LOCS III tem certas limitações devido ao facto de não incluir os graus mais avançados de Cataratas.

no presente estudo, validamos o nosso sistema de classificação de Cataratas nucleares BCN 10.

métodos

o sistema de classificação Nuclear BCN 10

o sistema de classificação BCN 10 é fornecido como um gráfico laminado de formato A4 com fotografias de alta resolução. Estas fotografias foram tiradas pela equipe de fotografia usando um Zeiss lâmpada de fenda (Carl Zeiss AG, Oberkochen, Alemanha) com as seguintes configurações: largura do feixe, 10 mm; altura para uma vista frontal, 10 mm; e a altura, e largura de 45° para uma visão transversal, 10 e 1 mm, respectivamente.

o sistema divide a progressão da catarata nuclear em lentes claras de base (N0) e 10 graus de opacificação (N1 a N10). Este grau de opacidade é a nossa unidade de escala de classificação. O gráfico do sistema de classificação mostra uma grande imagem transversal da lâmpada de fenda, uma imagem de visão frontal menor, e a cor relativa para cada estágio de desenvolvimento da catarata (Fig. 1). As notas foram escolhidas em intervalos equidistantes de uma lente cristalina envelhecida normal (N1) para uma lente completamente escura (cataracta nigra – N10).

Processo de Validação

A base para o processo de validação foi padronizado fotografias a partir de 110 pacientes agendados para cirurgia de catarata, no Centro de Oftalmología Barraquer. Os doentes foram seleccionados de modo a cobrir todos os graus de catarata de forma igual. Isso incluiu uma visão frontal do olho e uma visão transversal, ambas com pupilas dilatadas, tomadas na lâmpada de fenda pela equipe de fotografia da clínica. As fotografias foram apresentadas aleatoriamente num ecrã de computador e tiveram de ser comparadas com o gráfico BCN 10 do lado.

observadores para o processo de validação foram 3 cirurgiões oftálmicos e 6 residentes em oftalmologia (no final de seu treinamento). O processo de validação foi feito para duas modalidades diferentes, primeiro permitindo o uso de apenas incrementos de 1 grau (dígitos inteiros), dando 11 etapas de classificação, e cerca de 6 meses depois permitindo incrementos de 0,5 grau (meio dígitos), dando um total de 21 etapas de classificação.

a classificação para ambas as modalidades foi feita duas vezes com um intervalo de cerca de 3 semanas para avaliar a repetibilidade dos resultados da classificação. Repetibilidade, ou acordo intraoobservador, significa a capacidade da gradeira para obter resultados semelhantes para um ensaio repetido (teste-repetição) nas mesmas condições. Também avaliamos a confiabilidade ou precisão do sistema de classificação, que é a precisão de todos os observadores em dar o mesmo valor ao mesmo objeto de avaliação. A confiabilidade pode ser referida como acordo interoobserver .

análise estatística

consideramos a nossa unidade de escala de classificação (grau de opacidade) como dados contínuos e quantitativos. Os graus do gráfico BCN 10 foram escolhidos em intervalos equidistantes e são avaliados com 11 ou 21 etapas de classificação.

a abordagem Bland-Altman foi utilizada para avaliar a repetibilidade. Aplica um diagrama que mostra a diferença ou discrepância entre duas observações repetidas plotadas em relação à média de ambas as observações. O desvio padrão de todas as diferenças multiplicado por 1,96 dá os chamados limites de concordância ou coeficiente de repetibilidade . Os valores dos limites de concordância estão em unidades de escala de classificação (graus de opacidade). Quanto menor o valor do limite de concordância, melhor a repetibilidade.

O coeficiente de correlação intraclass (ICC) foi aplicado para avaliar a repetibilidade, bem como a confiabilidade. A estimativa do TPI baseia-se na análise das técnicas de variância. Pode muito entre 0 e 1. O valor máximo é 1 quando todos os observadores atribuem o mesmo grau. Deve ser superior a 0,7 para que o sistema de classificação seja considerado fiável .

calculámos o TPI usando a versão 13.0 do SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) escolhendo a opção de Análise de confiabilidade Estatística com o modelo Alfa. Com base no fato de que tínhamos um grupo de amostra de observadores e casos, usamos o modelo aleatório de duas vias e selecionamos o acordo absoluto. Os resultados das medidas únicas foram usados para avaliar a repetibilidade, e as medidas médias foram usadas para a confiabilidade.

o nível de significância e os coeficientes de confiança foram fixados em 0, 05 e 0, 95, respectivamente.

resultados

as respostas de teste-teste dos 9 observadores para os 110 casos para ambas as modalidades, ou seja, dígitos inteiros e meio dígitos, foram avaliadas para a repetibilidade. A discrepância média entre os dois testes repetidos foi próxima de zero para todos os observadores, variando entre -0.308 e +0.514 para dígitos inteiros e entre -0.311 e +0.261 para meias dígitos. Os limites de concordância variaram de 1,09 a 2,78 para dígitos inteiros e de 0,94 a 1,70 para meio dígitos(Fig. 2a, b). Um teste t emparelhado revelou que o limite médio de concordância usando dígitos inteiros (ou seja, 1,70) era significativamente maior em comparação com o valor usando meio dígitos (ou seja, 1,32), com p = 0,008.

também reunimos todas as 990 observações repetidas dos nossos 9 observadores numa única parcela Bland-Altmann (Fig. 2c, d). A figura 2 mostra que todos os graus de opacificação de N0 a N10 estavam presentes de forma equilibrada. A discrepância entre os valores do ensaio e do reteste foi próxima de zero para os valores baixos e para os níveis elevados de Cataratas. A discrepância média combinada foi de -0,033 e -0,062 e o limite combinado de concordância foi 1,81 e 1,38 para dígitos inteiros e meio, respectivamente(Fig. 2c, d).

o TPI para a repetibilidade do observador foi mais baixo para dígitos inteiros (média 0, 951, intervalo 0, 880-0, 981) em comparação com metade dos dígitos (média 0, 971, intervalo 0, 955-0, 982). Esta diferença foi estatisticamente significativa (p = 0, 043; Tabela 1).

O TPI para a confiabilidade, considerando todos os 9 observadores juntos, foi muito alta (0.993 e 0.994), mas não é diferente para todo e metade dígitos, como mostrado pelo intervalo de confiança do TPI, que foi entre 0.991 e 0.995 para ambas as modalidades de classificação (Tabela 1).

discussão

o sistema de classificação BCN 10 foi concebido para ser utilizado na lâmpada de fenda com o doente à frente. No entanto, para o processo de validação não foi prático para todos os 9 observadores terem os mesmos 110 pacientes pessoalmente na frente de uma lâmpada de fenda. Portanto, a validação foi feita com a ajuda de fotografias padronizadas no mesmo tipo de tela de computador. Isto pode ter introduzido alguma variação adicional no que diz respeito a ter o paciente na frente da lâmpada de fenda.

Há um debate contínuo sobre qual teste métrico e estatístico usar para quantificação e comparação de repetibilidade e confiabilidade. A abordagem Bland-Altman é direta e se concentra na diferença entre observações. O TPI foca, como o nome indica, em correlações. Quantifica muito bem a correlação entre observadores, mas é insensível a erros sistemáticos. Usámos ambas as abordagens na nossa análise de validação.

O sistema de classificação BCN 10 para Cataratas nucleares rendeu muito boa repetibilidade em termos de correlação, com um ICC médio de 0.951 para dígitos inteiros e 0.971 para meio dígitos. Considera-se que um sistema de classificação dá excelentes resultados quando o TPI é superior a 0,75 .

em termos absolutos, o nosso sistema deu uma confiança de repetibilidade, ou limite de concordância, de 1,70 unidades de escala de classificação para dígitos inteiros e 1,32 para meias dígitos. Isto é comparado às unidades da escala de classificação 2.0 relatadas para o LOCS II (dígitos inteiros) e 0,7 para o LOCS III (dígitos decimais) para a cor nuclear e opalescência . É preciso considerar que o LOCS usa uma escala de 0 a 6 e no LOCS III o observador vê imagens para 5 graus de opacidade (falta uma imagem clara da lente) e é pedido para classificar a catarata com 0, 1 incrementos (interpolando entre as imagens que representam dígitos inteiros). Tais pequenos incrementos de 0,1 são conhecidos por fornecer limites mais estreitos de acordo . Por outro lado, alguns estudos têm observado que, mesmo quando a escala permite incrementos de 0,1, há uma tendência para o avaliador, principalmente para classificar as alterações usando incrementos de 1 ou 0,5 . Foi por isso que pedimos aos observadores da nossa segunda modalidade que utilizassem metade dos dígitos. Pensamos que isso resultou em um compromisso razoável entre a aplicação prática e limites relativamente baixos de acordo de 1,32 unidades de escala, considerando a nossa escala de 0 a 10.dispositivos ópticos automatizados como o Pentacam (Oculus GmbH, Wetzlar-Dutenhofen, Alemanha) ou o sistema de análise da qualidade óptica (Visiometrics SL, Tarrasa, Espanha) lutam para dar resultados precisos em casos de Cataratas graves (por exemplo, BCN 10 graus acima de 6). Estes dispositivos objetivos dependem da transmissão de luz através da lente cristalina. Os sistemas de Scheimpflug analisam o aumento da retrospetiva à medida que as Cataratas progridem; no entanto, as Cataratas avançadas apresentam menor retrospetiva porque a luz é absorvida. Os sistemas de passagem dupla têm de passar a luz de medição pela lente duas vezes. Em lentes muito opacas, isto não funcionará adequadamente. Notavelmente, tanto quanto sabemos, estes dispositivos ópticos automatizados só foram testados em casos de Cataratas ligeiras a moderadas (até LOCS III grau 4) .o nosso sistema pode ser especialmente útil nos países em desenvolvimento devido à sua falta de acesso a estes dispositivos de ensaio objectivos. Estes países também têm uma prevalência de Cataratas de grau superior, que outros sistemas de classificação baseados em imagens não têm em conta .

a repetibilidade de classificação para a BCN 10 não foi afectada pela gravidade da catarata, porque descobrimos que as diferenças absolutas de teste-retest estavam perto de zero para baixo, bem como para altos graus de Cataratas (Fig. 2a, b).

a confiabilidade de BCN 10 para todo o grupo de 9 observadores deu um ICC que estava dentro do mesmo intervalo de confiança, ou seja, 0,991-0,995, para dígitos inteiros e para meio dígitos. Isso representa uma excelente confiabilidade e o fato de que é o mesmo para ambas as modalidades dá ao usuário a opção de aplicar dígitos inteiros ou meio, embora nós recomendaríamos meio dígitos por causa da melhor repetibilidade.

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