apresentação do paciente

o paciente é um fumante magro, de 40 anos de idade que apresentou ao Departamento de emergência queixando-se de desconforto e dormência no peito. Ele notou uma nova massa em sua parede torácica esquerda, que tinha crescido gradualmente ao longo dos últimos 3 meses. Mais recentemente, ele desenvolveu parestesia na pele sobre a massa e diminuiu a amplitude de movimento de seu ombro esquerdo da aperto no peito. O paciente tem um histórico de alcoolismo e dentição fraca, incluindo abcessos dentários recorrentes, o mais recente, que foi de dois meses e drenou-se espontaneamente. Ele afirma que teve uma tosse seca e não produtiva no ano anterior. Ele relata um recente 15-20 lb. perda de peso e 4 semanas de suores nocturnos. O seu passado médico e cirúrgico é normal, excepto na asma infantil. A revisão adicional dos sistemas não foi reveladora.

Figura 1: O raio-X tórax revela uma massa pleural esquerda com espessamento pleural e cicatrizes no lobo superior.no exame físico, o doente tinha febre com sinais vitais estáveis. Ele era um homem magro que parecia mais velho do que sua idade declarada. O exame da cabeça e pescoço revelou falta de dentição sem qualquer linfadenopatia cervical ou supraclavicular palpável. Havia uma massa da parede torácica esquerda de aproximadamente 6 cm de diâmetro em torno do mamilo esquerdo, que era firme, não móvel e não sensível à palpação. Não se observou descoloração da pele, eritema, flutuação ou drenagem dos seios nasais. O paciente tinha um movimento passivo total do ombro esquerdo. O exame do pulmão estava limpo bilateralmente, sem ralos, ronchi ou pieira significativa. O exame cardiovascular e o exame que restou foi sem anormalidade grave. Os valores do laboratório de química estavam dentro do intervalo normal. O paciente tem uma contagem de glóbulos brancos de 9.800, um diferencial normal, e suas serologias de HIV foram negativas.

PA e a película torácica lateral revelaram uma consolidação irregular do pulmão esquerdo com uma grande massa pleural, espessamento apical esquerdo e cicatrizes do lobo superior direito (Figura 1). A Tac helicoidal do Tórax, Abdómen e pélvis com contraste demonstra uma grande massa pleural esquerda de 10, 8 x 4, 1 cm, estendendo-se na parede torácica e no peito esquerdo (Figura 2). Havia espessamento periosteal e irregularidade nas costelas adjacentes. Múltiplos nós mediastinais ampliados, hilar esquerdo e supraclavicular foram notados, o maior 1,5 x 2,6 cm na janela AP ou estação cinco região. Houve uma consolidação irregular dos lóbulos superior esquerdo e direito. Foi obtida uma ressonância magnética do tórax com contraste que confirmou a presença de adenopatia supraclavicular esquerda e uma massa aumentada com extensão na parede torácica envolvendo as costelas, infiltração do músculo pectoralis e extensão no parênquima do pulmão esquerdo. Os principais diagnósticos diferenciais na época foram neoplasmas (sarcoma, câncer de pulmão avançado, mesotelioma, linfoma, osteosarcoma).

Figura 2a: tomografia computadorizada do tórax do tecido mole janela demonstra uma esquerda pleural em massa com base em se infiltrar na parede torácica e a mama esquerda. figura 2b: a janela do pulmão mostra o mesmo, e também destaca a linfadenopatia mediastinal e a consolidação pulmonar.	figura 2c: a janela óssea mostra o mesmo, e também demonstra a reacção periosteal das costelas.

Um Tru-cut agulha de biópsia foi realizada à beira do leito, que revelou inespecíficos patológico conclusões, mas uma repetição com o aumento da amostragem revelou inflamação aguda e crônica com tecido de granulação contendo Actinomyces confirmada pelo ácido periódico shift (PAS), Tricrômio do methamine prata (GMS), e modificado Grama manchas (Figura 3). O tratamento começou com penicilina G intravenosa (4 milhões de unidades de 4 em 4 horas durante um curso de 6 semanas) que será seguida de amoxicilina oral durante 6 a 12 meses. Foi planeada uma Tac repetida em 4 semanas, uma vez que se sabe que a actinomicose coloniza o tecido maligno. O paciente, aos três meses de acompanhamento, estava indo bem do ponto de vista pulmonar e teve regressão de sua massa na parede torácica.

Figura 3a: (H&E) Um infiltrado neutrofílico envolve uma massa de Actinomiceto que a formação de um de grânulos de enxofre.	figura 3b: Os organismos (GMS) aparecem como bactérias filamentosas ramificadas. Na periferia do nódulo, é evidente o chamado fenómeno do “Splendore-Hoeppli”.

Discussão

a Actinomicose é uma doença crônica, supuração granulomatosa infecção causada por espécies de Actinomyces, mais comumente A. israelii. Muitos casos de actinomicose são na verdade polimicrobianos e se espalham por extensão direta em tecidos adjacentes . O primeiro relato de casos em humanos foi em 1857, seguido pelo primeiro relato de casos de actinomicose torácica em 1882 . A apresentação mais comum (>50%) de actinomicose é cervicofacial, comumente apresentando-se como uma massa maxilar, com actinomicose torácica representando entre 15-50% dos casos, dependendo da série . A doença ocorre em uma proporção de 3:1 homem para mulher, possivelmente por causa de uma higiene oral mais pobre e uma maior incidência de trauma facial em homens . Há também uma distribuição da idade bimodal na ocorrência: 11-20 e 4ª-5ª décadas de vida, onde este paciente se encaixa . Pacientes com doenças subjacentes são predispostos à infecção, mas pode ocorrer em indivíduos saudáveis. Curiosamente, não parece haver qualquer aumento nos pacientes que estão imunocomprometidos, incluindo aqueles com HIV, transplante de órgãos, ou em esteróides . No Reino Unido, pacientes com DPOC, bronquite e alcoólicos estão predispostos a actinomicose, enquanto no Japão uma associação é encontrada com cáries dentárias (19%), diabetes (13%), e piorréia alveolaris (6%) . A apresentação mais comum de actinomicose pulmonar no Reino Unido é tosse, febre e dor no peito. Em uma revisão de 95 casos no Japão, as apresentações mais comuns foram: hemoptise (42%), tosse ou sputum (37%), febre (28%) . Doença avançada ou disseminada pode ser associada com perda de peso, mal-estar, febre alta e drenar seios perinasais.a actinomicose pode ser encontrada na flora da orofaringe, especialmente na placa dentária e no tracto gastrointestinal. Assim, aspiração e aerossolização têm sido propostos como mecanismos de actinomicose pulmonar . Este mecanismo pode correlacionar-se com a maior incidência em alcoólicos e em pacientes com baixa higiene oral, como o paciente aqui apresentado. Esta etiologia também é consistente com a frequente descoberta do envolvimento pulmonar periférico e do lóbulo inferior da actinomicose pulmonar. No entanto, outras etiologias como a propagação hematógena de embolia séptica da erosão dos vasos têm sido propostas, uma vez que indivíduos aparentemente normais podem ser afligidos com actinomicose pulmonar e anormalidades radiológicas do lobo superior têm sido observados com alguma frequência . De um modo geral, a actinomicose é bastante rara e diminui na incidência e virulência, talvez devido a uma melhor higiene oral e ao uso mais prevalente de antibióticos no tratamento de outras doenças .

A dificuldade no diagnóstico está na raridade da doença, a sua radiológico semelhança com a doença maligna, e a dificuldade em identificar ou criar o organismo (<50% de sucesso), pois é muito exigente e requer coloração especial com methamine prata (GMS) ou modificação de coloração de Gram . A observação de” filamentos ramificados “é insuficiente para distinguir entre colonização e infecção, mas a presença de” grânulos de enxofre ” que são na verdade colônias de Actinomyces, são sugestivos de actinomicose infecciosa . Os resultados laboratoriais não são específicos; pode observar-se uma leucocitose ligeira e marcadores inflamatórios elevados, incluindo taxa de sedimentação eritrocitária (ESR) e proteína C-reactiva (CRP). Os achados radiográficos comuns de actinomicose torácica incluem periostite ondulada, fibrose pulmonar, cavitação, espessamento pleural e osteoartropatia pulmonar . Muitas destas características foram vistas radiograficamente no caso atual e podem ser confundidas com malignidade. Um brônquio normal visto entrando em uma lesão de massa pode ser útil para distinguir actinomicose de malignidade, uma vez que um brônquio normal é quase nunca visto com um tumor grande . Aspiração de agulha fina (FNA) ou biópsia Tru-cut pode ser usado para o diagnóstico de tecido, mas tem uma alta taxa falsa negativa, como visto pela dificuldade em obter uma amostra adequada no caso atual. Toracoscopia assistida por vídeo pode ser particularmente útil para o diagnóstico de actinomicose pulmonar ou torácica periférica . Oferece as vantagens da visualização direta e a capacidade de colher amostras de tecido maiores . Infelizmente, a maioria dos diagnósticos de actinomicose torácica ou pulmonar ainda são feitos em toracotomia, incluindo mais de metade dos casos no Japão e Taiwan .

o tratamento de primeira linha para a actinomicose é médico com ciclos prolongados de penicilina intravenosa durante 2-6 semanas, seguidos de penicilina oral ou amoxicilina durante 6-12 meses. A doxiciclina é a pode ser usada como um substituto em pacientes alérgicos à penicilina . A cirurgia tem um papel na gestão de complicações da actinomicose, incluindo abcesso, empiema, fístula e hemoptise. Verificou-se que a hemoptise devida a actinomicose tem um 36.4% da taxa de re-hemorragia nos seis meses seguintes à alta hospitalar para doentes medicados, e uma mortalidade de 50% entre os doentes que re-sangram . O tratamento precoce leva a um excelente resultado com baixa mortalidade, mas, em geral, a actinomicose pulmonar tem um prognóstico mais pobre do que a doença em outros locais .