Resumo

em decúbito dorsal perda de consciência é uma ocorrência relativamente rara solicitando investigações para causas tão diversas como arritmia cardíaca, hipoglicemia e noturno epilepsia. A síncope mediada pelo neurónio raramente é implicada como a causa dos sintomas na perda de consciência supina devido à ausência de stress ortostático e preservação relativa gravitacional da perfusão cerebral, mas reportamos aqui um caso de síncope vasovagal recorrente, atípica e problemática que ocorre à noite enquanto supina. Diagnóstico auxiliado pelo teste da tabela de inclinação cabeça-up e gestão conservadora trouxe a resolução completa dos sintomas.a síncope supina é um sintoma pouco frequente observado mais frequentemente (no contexto de perturbações cardiovasculares) em associação com doença cardíaca estrutural e arritmia. 1 síncope Vasovagal enquanto supino é uma ocorrência rara devido à ausência de estresse ortostático e a presença de efeitos gravitacionais mantendo uma perfusão cerebral adequada. 2 aqui relatamos o caso de um homem de 65 anos com recorrência noturna supina pré-síncope e síncope secundária a uma apresentação incomum de síncope vasovagal.

o caso

a 65-year-old man was referred for investigation of recurrent pre-syncope and syncope. Ele descreveu a pré-síncope em muitas ocasiões desde 1986, quase invariavelmente ocorrendo enquanto deitado na cama à noite após o consumo de uma refeição tardia, particularmente uma refeição gordurosa ou picante. Em três destas ocasiões, os sintomas começaram a síncope. Durante um episódio ele se sentiu suado, pegajoso e nauseado, com dispepsia grave. Na recuperação, ele muitas vezes vomitava e experimentava mais dor no peito central. O último sintoma precipitou três internações no hospital. Os electrocardiogramas de superfície não revelaram quaisquer alterações isquémicas e as enzimas cardíacas não foram elevadas em qualquer momento. O paciente também experimentou quatro episódios de síncope erecta após permanência prolongada na Igreja. O doente tinha uma história clínica complexa passada, incluindo fibrilhação auricular (warfarinsed e digitalizada), hipertensão (controlada pela bendrofluazida), hipogonadismo, osteoporose e artrite.ECG ambulatório e ecocardiograma foram pouco úteis no diagnóstico, mostrando fibrilhação auricular com uma taxa ventricular controlada na primeira e função ventricular esquerda normal na segunda. Em seguida, avançamos para 70 ° cabeça para cima, teste de mesa de inclinação. Onze minutos depois do protocolo italiano 3, ele desenvolveu os sintomas pré-sincopais habituais. Durante os dois minutos seguintes, a pressão arterial caiu antes da frequência cardíaca, com síncope a sobrepor-se com uma frequência cardíaca mínima de 26 batimentos por minuto e uma pressão arterial irrecordável. 4 a consciência foi prontamente recuperado na suposição da posição supina.

dada a duração da história e o teste de inclinação positivo, a síncope vasovagal foi considerada o diagnóstico mais provável. As duas características atípicas para síncope vasovagal neste caso foram a da natureza supina dos eventos e a dor no peito. Foi sugerido que o desconforto torácico era uma manifestação de refluxo gastro-oesfágico precipitado pelo consumo de comida no final da noite, com a dor resultante causando angústia psíquica suficiente para induzir um evento vasovagal. Foi dado aconselhamento conservador em relação à prevenção e gestão da síncope vasovagal. O paciente modificou sua dieta e padrões de alimentação e sintomas resolvidos sem a necessidade de mais intervenção farmacológica.

discussão

Quando um doente apresenta um feitiço de inconsciência à noite, epilepsia, arritmias cardíacas, distúrbios do sono, ataques de hiperventilação e hipoglicemia são todos os diagnósticos normalmente considerados. O que não é muitas vezes considerado como uma causa potencial para o colapso noturno é síncope vasovagal. Na maioria das vezes, a síncope que ocorre enquanto o paciente está supino tende a argumentar contra a maioria das formas de síncope mediada pelo neurônio (síndrome do sinusal carotídeo possivelmente sendo uma exceção). O nosso é um dos poucos casos de síncope vasovagal supina já relatados. Krediet et al.6 comunicar uma série de 13 doentes, com uma idade média de 45 anos, com síncope vasovagal recorrente a interromper o sono. Os doentes tinham histórias consistentes com síncope vasovagal e a maioria tinha tido episódios vasovagais diurnos em resposta a gatilhos comuns. Sete doentes apresentaram testes positivos de inclinação da cabeça para cima, sem provocação, com sintomas prodromais típicos. O electroencefalograma Interictal foi também realizado em sete doentes, dos quais apenas um demonstrou actividade epileptiforme. Iskos et al.2 relatam dois casos de síncope supina. Em ambos os casos a síncope ocorreu logo após assumir a posição supina, especialmente à noite. Um dos doentes manteve a frequência cardíaca e a pressão arterial estáveis durante um estudo da tabela de tilt up sem medicamentos, mas, ao regressar à posição horizontal, desenvolveu uma segunda pausa e hipotensão concomitante associada a sintomas prodromais típicos. Sugere-se que a “inclinação inversa” (isto é, deslocar o doente da postura vertical para a posição supina) pode ser um teste de diagnóstico de confirmação útil quando confrontado com esta entidade. o mecanismo da síncope vasovagal ainda é controverso. As respostas autonómicas anormais a vários estímulos causam alterações da frequência cardíaca ou do tónus vascular mediadas por reflexos, na medida em que a perfusão cerebral não pode ser mantida adequadamente. Um dos precipitantes para síncope vasovagal pode ser a redução da pré-carga cardíaca secundária ao agrupamento venoso periférico. 7, 8 no caso de síncope supina, é pouco provável que este mecanismo se aplique. Também se sabe que estímulos emocionais desagradáveis por si só podem, em pessoas suscetíveis, induzir uma reação vasovagal, mesmo na ausência de um estresse gravitacional. Pensa-se que a síncope situacional, por exemplo defecação ou síncope da tosse, é mediada pela estimulação da região vasodepressora Medular do tronco cerebral através da ativação súbita de mecanorreceptores presentes através do corpo (coração, pulmões, intestino e bexiga). 7, 8 no que diz respeito ao caso apresentado acima, a explicação mais provável para a síncope é a ativação do estímulo da dor presumido secundário ao refluxo gastro-oesfágico, através da modulação dos reflexos autonômicos. Também é possível que os receptores esticadores no esófago possam ter sido ativados.

é importante lembrar que a síncope mediada neuralmente pode se apresentar atipicamente, como demonstrado pelo nosso caso. A síncope Vasovagal deve ser considerada como uma causa de síncope noturna após exclusão de diagnósticos mais graves, tais como doença cardíaca estrutural, arritmias cardíacas e epilepsia. O diagnóstico incorrecto de ataques pode ter consequências significativas para o doente, em particular no que se refere à condução e à investigação inadequada e invasiva e à medicação potencialmente tóxica. Síncope Vasovagal é um diagnóstico importante para estabelecer como a condição é benigna e o paciente pode ser tranquilizado. História cuidadosa, incluindo história de testemunhas, se disponível e exame é importante para estabelecer o diagnóstico. Uma história de síncope diurna em resposta a gatilhos comuns e um teste de tilt positivo pode ajudar no diagnóstico. 6

Conflito de interesse : nenhum declarado