Introdução

bem-Sucedida a cardioversão de fibrilação atrial (FA) depende da energia entregue, patch colocação, e a pressão de contato a fim de fornecer energia suficiente para o miocárdio para, efetivamente, a restauração do ritmo sinusal. Neste caso, descrevemos um caso de recorrência de AF em que cardioversão repetida, pressão de contato, colocação de patch, e pré-carregamento com sotalol ajudou resultando em um resultado bem sucedido. um homem de 61 anos com história de hipertensão, hiperlipidemia e apneia obstrutiva do sono (sendo tratado com terapia de pressão contínua positiva das vias aéreas ), veio à nossa instituição em AF. Ele apresentou uma história de agravamento da fadiga, e negou quaisquer palpitações, falta de ar, e síncope. Ele foi inicialmente encontrado em AF quatro meses antes por um eletrocardiograma realizado por seu médico de cuidados primários. O doente foi clinicamente obeso com um índice de massa corporal elevado de 40, 6 kg/m2. Antes de tentar cardioversão, o ecocardiograma transesofágico não demonstrou nenhum trombo auricular esquerdo. Três tentativas de cardioversão de corrente contínua usando 200 Joules, durante as quais a colocação do patch foi ajustado e pressão foi posteriormente aplicada sobre o patch anterior (duas últimas tentativas), não conseguiu converter o AF. O paciente foi encaminhado para uma tentativa adicional pela nossa equipa de electrofisiologia. Um desfibrilador foi colocado diretamente no centro do peito do paciente (Figura 1). O segundo desfibrilhador pad foi colocado diretamente posterior entre as duas escápulas (Figura 2). Sedação profunda com propofol foi administrada por um anestesista, e uma raquete desconectada de desfibrilador foi usada para aplicar cerca de 20 libras de pressão no centro do peito do paciente sobre o patch (Figura 3). Ele ficou chocado usando um desfibrilador de alta saída com 360 J, e imediatamente após o choque do desfibrilador, o ritmo do paciente foi restaurado ao ritmo sinusal (Figura 4). Aproximadamente duas semanas depois, teve AF recorrente e foi carregado com sotalol (80 mg duas vezes por dia e, em seguida, 120 mg duas vezes por dia). Após a sedação de propofol ser administrada por Anestesiologia, o paciente foi cardiovertado com sucesso usando 360 J com almofadas de desfibrilhador colocadas similarmente e aproximadamente 20 libras de pressão aplicada na placa anterior. Além disso, o paciente recebeu um gravador de loop implantável (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

discussão

factores que podem impedir o sucesso da desfibrilação transdorácica incluem enfarte do miocárdio, isquemia, medicamentos antiarrítmicos (tipo I e III), obesidade e doença pulmonar obstrutiva crónica.O nosso doente foi clinicamente obeso com um IMC de 40, 6 kg/m2. A obesidade e a doença pulmonar obstrutiva crónica podem aumentar a impedância transdorácica e impedir a entrega de energia ao miocárdio durante a cardioversão.1 para diminuir a impedância transthoracic, o médico pode aplicar pressão no desfibrilador anterior.2 mais especificamente, Cohen e sua equipe descreveram previamente um método chamado “cardioversão de compressão ativa”.”2 In their paper, they describe that applying 20 to 40 pounds of pressure over the anterior chest patch helped lower transthoracic impedance and treat refractory AF.2

Recentemente, uma equipe da Universidade Johns Hopkins, promovido e orientado por um de nossos autores (TC), pesquisou electrophysiologists e identificou que a mudança chocante vetor e reduzindo a impedância transtorácica, foram as duas mais importantes características desejadas para facilitar este procedimento. Esta equipe desenvolveu um mecanismo de comutação fácil chamado ” PrestoPatch “e um dispositivo de aplicação de pressão,” tipo remo”, com um manómetro para alertar o operador sobre a quantidade adequada de pressão (“PrestoPush”).3

Este caso utiliza tanto os princípios de mudar a colocação do adesivo e aplicar pressão sobre o adesivo para a impedância transdorácica inferior. O factor adicional de aumento da energia de cardioversão fornecida pelo desfibrilador (para 360 J) revelou-se útil neste caso.o doente também tinha antecedentes de apneia obstrutiva do sono. Há uma clara correlação entre AF e apnéia obstrutiva do sono. Gami e colegas descobriram que 49 por cento dos pacientes com AF tinham apnéia obstrutiva do sono em comparação com 32 por cento dos pacientes de Cardiologia sem evidência de AF.Kanagala e colegas também descobriram que pacientes com apnéia obstrutiva do sono não tratada tinham mais probabilidade de ter recorrência de AF após uma cardioversão bem sucedida.Embora o doente estivesse a utilizar CPAP na altura, ocorreu recorrência de AF.quando o doente voltou com AF recorrente, foi tratado com sotalol, um medicamento antiarrítmico oral útil na redução do limiar de cardioversão e útil na manutenção do ritmo sinusal.6 O pré-carregamento com sotalol revelou-se eficaz neste caso.se o paciente ainda permaneceu refratário à cardioversão, há opções adicionais (“truques”) disponíveis para o operador. Estes incluem o seguinte: (1) a perfusão de Ibutilida antes da cardioversão eléctrica (ou “cardioversão facilitada com ibultilida”) é útil na redução do limiar de cardioversão.(2) a cardioversão interna é um método eficaz utilizado para tratar a cardioversão refractária quando a cardioversão externa padrão falha como resultado de doença pulmonar e/ou excesso de tecido corporal. The use of a Booker Box (TZ Medical, Inc.) pode facilitar o desvio da energia do desfibrilador para baixo de um cateter electrofisiológico interno para um adesivo da pele.8 (3) a ablação em indivíduos altamente sintomáticos e refratários a drogas também pode ajudar a restaurar o ritmo sinusal, mesmo naqueles com Af persistente que eram anteriormente refratários à cardioversão.O quadro 1 apresenta um resumo de todos os métodos úteis para o sucesso da cardioversão.

ao fechar, é importante estar ciente dos truques do Comércio, a fim de obter um resultado bem sucedido em aqueles que falham no procedimento padrão de cardioversão. Mudar o vetor chocante, aumentar a energia cardioversion, aplicar pressão para a menor impedância transdorácica, e pré-carregar com uma droga antiarrítmica oral como o sotalol são apenas algumas das ferramentas que podem ser usadas para obter um resultado positivo. Outras técnicas incluem a aplicação de cardioversão interna, facilitação farmacológica com ibutilida, e até mesmo ablação de cateter.

divulgações: os autores não têm conflitos de interesse para relatar sobre o conteúdo aqui.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Desfibrilação intracardíaca de emergência para fibrilação ventricular refractária durante o estudo electrofisiológico de rotina. J. Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji a, Quan W. Active compression cardioversion for refractory atrial fibrilhation. Sou O J. Cardiol. 1997;80(3):354-355.o sistema PrestoPatch ajuda a melhorar os choques eléctricos quando se Desfibrilam os doentes (w/vídeo). Medgadget. Publicado Em 19 De Novembro De 2013. Disponível em linha em http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Acessado Em 18 De Agosto De 2014. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Associação de fibrilhação auricular e apneia obstrutiva do sono. Circulacao. 2004;110(4):364-367.Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Apneia obstrutiva do sono e recorrência da fibrilhação auricular. Circulacao. 2003;107(20):2589-2594.Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. O sotalol intravenoso diminui a necessidade de energia de cardioversão transorácica para fibrilhação atrial crónica em seres humanos: avaliação dos efeitos electrofisiológicos pelos eléctrodos dos cestos biatriais. J. Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.Oral h, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitar a cardioversão transdorácica da fibrilhação auricular com pré-tratamento com ibutilida. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
2. The Booker Box – Patient Companion V1. TZ Medical. Disponível online em http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Acessado Em 18 De Agosto De 2014.Lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Ablação do cateter para fibrilhação atrial persistente de longa data em doentes com falha na cardioversão Eléctrica. J Cardiovasc Transl Res. 2013;6(2):278-286.