de um Hospital comunitário

os doentes com EP são estratificados em risco elevado (maciço), intermédio (submassivo) e baixo, com base na hemodinâmica, biomarcadores cardíacos, carga de coágulos e evidência de tensão cardíaca direita.1-4 doentes com evidência ecocardiográfica de disfunção ventricular direita (RV) ou biomarcadores cardíacos elevados são referidos como tendo PE submassivo 5,que representa 25% de todos os pacientes com PE6 e tem uma taxa de mortalidade que varia entre 3% e 15%.7 até 18% dos pacientes com EP têm disfunção RV persistente, apesar do tratamento, 8 o que se traduz em aumento da mortalidade de curto prazo.8, 9

o papel da trombólise sistémica no tratamento da EPE é controverso. Não foi observado benefício com trombólise sistémica em doentes com EP normotensos.No entanto, na última década, houve evidência crescente que demonstrou a eficácia da trombólise dirigida pelo cateter (CDT) no tratamento da sPE. Em comparação com a trombólise sistémica, a CDT está associada a uma menor incidência de morte e hemorragia major (18, 13% vs 8, 43%).11 estudos principais mostraram benefício através da diminuição da dilatação RV12 ou da redução da pressão arterial pulmonar, com melhoria final na função RV.13,12,14

muitos dos estudos nesta área eram estudos multicêntricos feitos em um hospital de cuidados terciários, mas cerca de 85% dos pacientes recebem cuidados em um hospital comunitário nos Estados Unidos 15 e a literatura sobre a aplicabilidade do CDT em um ambiente comunitário é escassa. este foi um estudo retrospectivo realizado no Hospital Mercy Fitzgerald e no Hospital Mercy Philadelphia, que estão localizados perto um do outro na Filadélfia, Pensilvânia. Os registros de Maio de 2017 A Março de 2019 foram revistos. Foram incluídos no estudo doentes com idade ≥18 anos com diagnóstico confirmado de EP numa tomografia computadorizada (TC) no tórax aquando da admissão. A aprovação foi obtida do Institutional Review Board of Mercy Health System (MHS #2018-40), e um consentimento informado por escrito não foi necessário devido à natureza retrospectiva do estudo.

análise estatística

os dados foram introduzidos no Microsoft Excel e depois convertidos para uma versão SPSS para análise estatística. Variáveis contínuas foram expressas como média e desvio padrão (SD), e os dados categóricos foram apresentados como valores absolutos e porcentagens.resultados

características basais

dos 176 doentes que foram admitidos com um diagnóstico confirmado de EP ao longo de um período de 22 meses, 13% (n=22) dos doentes que apresentaram evidência da TC de estirpe RV e biomarcadores cardíacos elevados foram avaliados quanto à possibilidade de TC. Destes 22 doentes, 10 doentes tiveram CDT realizado uma vez e um doente teve CDT realizado duas vezes (n=11). Onze pacientes foram avaliados, mas não foram considerados elegíveis para o procedimento.nove dos procedimentos foram realizados por Cardiologia interventiva, e três foram realizados por Radiologia interventiva. A Idade Média dos doentes submetidos a CDT foi de 53 anos e o IMC médio foi de 36 kg/m2. Os doentes que não tinham CDT tinham uma idade média de 62 anos e um IMC médio de 33 kg/m2.

hipoxia (saturação<88%) durante a admissão esteve presente em 11 dos 22 doentes que foram avaliados quanto à possibilidade de CDT. Seis dos pacientes com hipoxia foram submetidos a TC, e todos, exceto dois desses pacientes necessitaram de oxigênio suplementar durante sua estadia no hospital. Entre o grupo da CDT, 2 doentes apresentaram hipotensão que responderam à administração de fluidos, 3 tiveram antecedentes de EP anterior, 1 tiveram antecedentes de hemorragia gastrointestinal e 5 tiveram TVP concomitante. Os doentes com TVP apresentavam outros factores de risco, tais como hipertensão (n=4), diabetes mellitus (n=1), acidente vascular cerebral (n=1) e tabagismo activo (n=5). As características basais e os sinais vitais estão descritos no quadro 1.

CT – and ecocardiogram-based parameters

All patients who underwent CDT had bilateral PEs with an RV/LV ratio >0, 9 (range 0, 9-3.1). Todos, excepto um, tinham provas ecocardiográficas de tensão cardíaca direita. Entre os 12 ecocardiogramas, observaram-se sinais de movimento septal anormal em metade dos ecocardiogramas e observou-se regurgitação tricúspide em 8 dos ecocardiogramas. Todos os doentes do grupo CDT apresentaram sintomas durante ≤7 dias. No grupo que não se qualificou para CDT, 45% (n=5) dos doentes tiveram hipocinese RV em ecocardiograma. Os resultados da TC e ecocardiografia estão descritos na Tabela 2. houve diferenças processuais entre a cardiologia interventiva e as técnicas de Radiologia interventiva para a CDT. Enquanto a radiologia interventiva usou a abordagem tradicional da veia femoral para os 3 casos realizados por eles, a cardiologia interventiva usou a veia jugular interna, veia braquial e abordagens da veia basílica, além do acesso femoral convencional. Todos os pacientes tinham dois cateteres colocados em cada caso de EP bilateral. A duração do alteplase (tPA) diferiu entre os casos, como resumido no quadro 3, e a duração total média do tPA foi de 23.5 mg. Em 11 dos 12 casos, a heparina foi utilizada juntamente com tPA numa dose reduzida. Os detalhes do CDT e as complicações de cada caso são resumidos na Tabela 3, e uma imagem fluoroscópica do procedimento é mostrada na Figura 1.

Follow-up

entre os doentes que foram submetidos a CDT, 7 tiveram estudos de follow-up que consistiram em repetir cateterização do coração direito (RHC), ecocardiograma, ou TC tórax que demonstraram redução na pressão arterial pulmonar ou resolução da estirpe RV. Um paciente sofreu um agravamento da falha de RV e foi transferido para um hospital de cuidados terciários. Os resultados de acompanhamento do doente estão resumidos na Tabela 4.

discussão

da população de doentes incluída no estudo, 13% foram avaliados quanto à possibilidade de CDT, mas apenas metade dos doentes foram submetidos ao procedimento. Todos os doentes submetidos a CDT tinham uma razão RV/LV>0, 9 e biomarcadores cardíacos (elevação da troponina ou peptídeo natriurético pró-cérebro) acima do intervalo de referência. O doente que teve CDT sem evidência de disfunção de RV no ecocardiograma teve uma elevação significativa da troponina e bloqueio incompleto do ramo direito no electrocardiograma, sugerindo que o ecocardiograma pode ter sido um sub-lido.

o grupo CDT tinha uma idade média mais jovem e era mais obeso quando comparado com o grupo que não tinha CDT. Nenhum dos doentes tinha coagulopatia e a nossa população em estudo tinha factores de risco para coagulopatia que eram idênticos à população em geral. Não usamos trombólise assistida por ultra-som; todos os nossos casos foram convencionalmente realizados. o nosso primeiro caso foi realizado em maio de 2017 e a duração do tPA foi de 12 horas. Uma vez que não houve consenso sobre a duração do tPA e o impacto a longo prazo sobre a disfunção RV, a duração variou em todos os nossos casos 16,14 e foi baseada no nível de fibrinogênio.17 de 12 casos tiveram tPA por 24 horas. Como estudos revelaram a utilidade de doses mais baixas por menor duração,16 houve uma tendência em nosso hospital para usar doses mínimas ao longo do tempo. No entanto, estes estudos foram realizados com trombólise associada a ultra-sons. São necessários mais dados para expandir a aplicabilidade do uso de menor duração de tPA com CDT padrão. A duração mínima de tPA utilizada foi no doente 5 durante 6 horas; uma cateterização repetida do coração direito foi realizada 4 dias depois e mostrou redução da pressão arterial pulmonar de 78/28 mm Hg para 61/18 mm Hg.o impacto da heparina com tPA nos resultados dos doentes requer mais investigação. Estudos anteriores demonstraram que existe um benefício significativo na utilização de tPA sistémica com heparina;contudo, o uso de tPA sistémica juntamente com heparina após a CDT não foi estudado. Embora o tPA Sistémico utilize uma dose muito elevada e aumente o risco de hemorragia major para variar de aproximadamente 9,2% a 19, 2%, 21 as doses de tPA utilizadas no CDT são muito mais baixas. Usámos uma dose reduzida de heparina com tPA na maioria dos casos (n=10). Esta estratégia está em consonância com muitos outros estudos.14

a dose em bólus utilizada na maioria dos casos foi de 2 mg, o que é semelhante à dose utilizada em estudos anteriores.Tivemos alguns doentes que receberam uma dose bólus mais baixa ou que não receberam qualquer bólus (n=3), uma vez que não existe consenso quanto a qualquer benefício maior com o aumento das doses. Mais estudos são necessários para padronizar a prática.

a taxa global de sucesso para o CDT é de 86, 5%, como observou Kuo e colegas.23 No entanto, esta foi uma taxa de sucesso cumulativo de todas as intervenções de EP baseadas em cateter. O risco combinado de taxa de complicação menor e principal nesse estudo foi de 7, 9% e 2, 4%, respectivamente, entre os 594 doentes avaliados.Um estudo realizado por Arora e colegas relatou um risco global de hemorragia major de 8,43% em doentes com CDT, 11 e um estudo retrospectivo mostraram evidência de hemorragia major que requeria intervenção em 8% dos doentes.Nenhum dos nossos doentes teve hemorragias processuais major ou minor, embora houvesse 2 doentes com complicações. Um doente sofreu um agravamento da insuficiência cardíaca direita, o que levou à transferência para um centro de cuidados terciários, e o outro doente teve trombose no local de acesso. O doente com agravamento da insuficiência cardíaca também teve insuficiência ventricular esquerda durante a apresentação, enquanto todos os outros doentes preservaram a função LV. Gostaríamos de questionar se os pacientes com frações de ejeção LV baixas são candidatos a submeter-se ao CDT com segurança, embora nenhuma conclusão possa ser retirada de um único caso. A outra complicação foi trombose do local de acesso à veia basílica. Em retrospecto, esta complicação pode ter sido evitada usando veias de maior calibre como locais de acesso, tais como a veia jugular interna direita e veias femorais. curiosamente, o uso de CDT duas vezes no mesmo doente teve resultados benéficos. O doente 6 teve EP recorrente devido à não adesão à terapêutica anticoagulante oral. Nós empregamos o CDT novamente, utilizando um local de acesso diferente, e o paciente parecia beneficiar. Tanto quanto sabemos, a literatura baseada nos resultados de reemprego do CDT é escassa. 11 doentes foram excluídos da CDT, uma vez que 6 deles não mostraram qualquer evidência de disfunção de RV no ecocardiograma. Outras razões para a negação de TDT foram evidência de enfarte pulmonar e aumento do risco de hemorragia com tPA, baixa contagem de plaquetas que levou à transferência para trombectomia mecânica, e evidência de infecção concomitante e evitar o tratamento agressivo com base no pedido do paciente. Estes doentes foram tratados apenas com anticoagulação. uma vez que este estudo foi um estudo retrospectivo num ambiente de recursos limitados, não conseguimos obter imagens de seguimento em todos os doentes para demonstrar benefício. Com a quantidade limitada de imagens de acompanhamento possível, fomos capazes de demonstrar o uso desta técnica com sucesso em um ambiente comunitário. Setenta por cento dos pacientes foram liberados em casa sem oxigênio, e todos os pacientes tinham diminuído as necessidades de oxigênio após o procedimento. Não foi observada mortalidade e apenas 2 doentes tiveram readmissões de 30 dias para não adesão à terapêutica anticoagulante e interacção medicamentosa. conclusão o nosso estudo demonstra a eficácia e segurança do uso de CDT num hospital comunitário com recursos limitados. Este estudo retrospectivo é único, uma vez que foi realizado num ambiente de cuidados comunitários, não utilizou trombólise associada a ultra-sons, utilizou locais de acesso alternativos para além do acesso femoral e demonstrou a segurança de CDT repetido num doente com EP recorrente.

Disclosure: the authors report no financial relations or conflicts of interest regarding the content herein.manuscrito submetido em 21 de junho de 2019; manuscrito aceito em 7 de outubro de 2019.

endereço para correspondência: Reshma Golamari, MD, chefe Médico Residente,Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected] 1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. Systemic trombolysis for pulmonary embolism: a review. P T. 2016; 41(12):770-775.2. Corrigan D, Prucnal C, Kabel C. embolia pulmonar: diagnóstico, estratificação do risco, tratamento e disposição dos doentes do serviço de emergência. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125. 3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. trombólise dirigida ao cateter para embolia pulmonar de risco intermédio. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144. 4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Gestão de embolia pulmonar massiva e submissa, trombose venosa profunda iliofemoral e hipertensão pulmonar tromboembólica crónica. Circulacao. 2011;123(16):1788-1830. 5. Clark D, McGiffin DC, Dell’Italia LJ, Ahmed MI. Embolia pulmonar submissa: onde é o ponto de viragem? Circulacao. 2013;127(24):2458-2464. 6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, et al. Society of Interventional Radiology position statement on cateter-directed therapy for acute pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297. 7. Teleb m, Porres-Aguilar M, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Muñoz m, Mukherjee D. potencial papel da trombólise sistémica no embolismo pulmonar submassivo agudo intermédio: revisão e perspectivas futuras. Ad Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110. 8. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Disfunção ventricular direita persistente, limitação da capacidade funcional, intolerância ao exercício e diminuição da qualidade de vida após embolia pulmonar: revisão sistemática com meta-análise. Vasc Med. 2016;22(1):37-43. 9. Coutance G, Cauterlier e, Ehtisham J, Hamon M. O valor prognóstico dos marcadores da disfunção ventricular direita no embolismo pulmonar: uma meta-análise. Hematócrito. 2011; 15(2):R103. 10. Riera-Mestre a, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. trombólise em doentes hemodinamicamente estáveis com embolia pulmonar aguda: uma meta-análise. Thromb Res. 2014;134(6):1265-1271. 11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, et al. Comparação dos resultados hospitalares e das taxas de readmissão em embolismo pulmonar agudo entre trombólise sistémica e dirigida pelo cateter (a partir da Base de Dados Nacional de readmissão). Sou O J. Cardiol. 2017;120(9):1653-1661. 12. Kucher N, Boekstegers P, Müller Oj, et al. Ensaio aleatorizado e controlado de Trombólise dirigida com cateter por ultra-som para embolia pulmonar de risco intermédio agudo. Circulacao. 2014;129(4):479-486. 13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, et al. Resposta a embolismo pulmonar à fragmentação, Embolectomia e trombólise do cateter (perfeita): resultados iniciais de um registo multicêntrico prospectivo. Peito. 2015;148(3):667-673. 14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. A prospective, single-arm, multicenter trial of ultrasound-facilited, cateter-directed, low-dose fibrinolise for acute massive and submassive pulmonary embolism: the SEATTLE II Study. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392. 15. Factos rápidos nos hospitais americanos, 2019. American Hospital Association. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Acessado Em 20 De Fevereiro De 2020.16. Tapson VF, Sterling K, Jones N, et al. Um ensaio aleatorizado da duração óptima do procedimento de Trombólise do pulso acústico na embolia pulmonar de risco intermédio agudo: o ensaio de EP de OPTALYSE. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410. 17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. O nível de fibrinogénio como substituto do resultado da terapêutica trombolítica utilizando um activador do plasminogénio tecidular para trombose intravascular aguda da extremidade inferior. Vasc Endovascular Surg. 2013; 47(7):519-523. 18. Meyer G, Vicaut e, Danays T, et al. Fibrinólise em doentes com embolia pulmonar de risco intermédio. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411. 19. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. embolia pulmonar moderada tratada com trombólise (do ensaio “MOPETT”). Sou O J. Cardiol. 2013;111(2):273-277.

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