Figura 1. Fotografia do fundo da cor de ambos os olhos num abusador de drogas IV antes da vitrectomia bilateral sequencial (linha superior) e depois da vitrectomia (linha inferior). Antes da vitectomia havia uma ligeira vitrite e algumas opacidades vítreas bilateralmente. Estão presentes áreas de retinocoroidite hemorrágica. Após a vitrectomia e cinco injecções seriais de anfotericina B em ambos os olhos, administradas duas vezes por semana, cicatrizes retinocoroidais residuais podem ser vistas com resolução de hemorragia retiniana e opacidade vítrea. Este doente também recebeu um mês de cetoconozol oral. endoftalmite endógena é uma infecção intra-ocular pouco frequente, mas potencialmente devastadora, na qual os agentes patogénicos atingem o olho através da corrente sanguínea. A endoftalmite endógena é menos comum do que a endoftalmite exógena, representando 2 a 8% de todos os casos de endoftalmite em vários estudos.A endoftalmite endógena 1,2 pediátrica é ainda mais rara, constituindo 0,1 a 4 por cento de todos os casos de endoftalmite endógena.2, 3
as condições predisponentes são importantes para determinar o risco de um doente para endoftalmite endógena. Em doentes com panuveíte aguda ou crónica de origem pouco clara, podem ser necessários procedimentos de diagnóstico invasivos, mais frequentemente pars plano vitrectomy, para fazer o diagnóstico. Os factores de risco identificados para a endoftalmite endógena incluem: doenças crónicas (por exemplo, diabetes mellitus, insuficiência renal, doenças malignas e síndrome de Imunodeficiência Adquirida); tratamento imunosupressivo; cirurgia invasiva recente; abuso de drogas intravenosas; cateter de habitação; endocardite; infecções do tracto hepatobiliar; transplante de órgãos; gravidez ou parto; cirurgias genitourinárias; ou procedimentos dentários.4 provocar uma história de abuso de drogas intravenosas é especialmente importante e muitas vezes difícil dada a relutância dos doentes em discutir esta questão. Antecedentes positivos de doenças clínicas subjacentes, tais como diabetes, doença cardíaca e malignidade, foram notificados em 90 por cento dos doentes num relatório de Annabelle A. Okada e colegas em 1994.Uma revisão importante dos doentes endoftalmológicos endógenos relatou condições clínicas subjacentes que predispõem a infecção ocular em 56 a 68 por cento dos casos.Zenith H. Wu e colegas relataram a identificação da condição preexistente de predisposição em 90, 9 por cento dos pacientes e a condição sistémica mais comum encontrada foi diabetes mellitus (50 por cento).7
Figura 2. Fotografia do fundo da cor do olho esquerdo de um doente com endoftalmite endógena Candida pós-vitrectomia e tratamento com cinco injecções intravítreas de anfotericina-B administradas duas vezes por semana, mostrando lesões retinocoroidais brancas na mácula, bem como um buraco macular excêntrico como sequelas de endoftalmite fúngica. A acuidade Visual foi de 20/30. Este doente também recebeu um mês de cetoconozol oral.
Figura 3. Fotografia colorida fundus do olho direito de uma doente com endoftalmite endógena causada por Aspergillus. O doente tinha antecedentes de abuso de drogas intravenosas e foi controlado com anfotericina B intravítrea e sistémica, mas teve um fraco resultado visual. endoptalmite endógena é mais frequentemente causada por bactérias ou fungos. Os organismos causadores variam geograficamente. Um estudo de Bascom Palmer Eye Institute, relatados fungos como causa mais comum de bactéria (62 por cento fungos vs. 38% bacterianas),8, enquanto em Hong Kong, estudo relatou bactérias como a causa mais comum para endógena endophthalmitis (72.7% bactérias vs. de 27,3 por cento fúngicas).7 Literatura da Ásia Oriental relatou organismos gram negativos sendo a causa mais comum (70 por cento) e Klebsiella sendo o organismo causador mais comum (60 por cento).9 Dados da América do Norte e Europa mostraram uma percentagem crescente de organismos gram negativos de 32 por cento em 1986 para 52 por cento em 2003.6 leveduras são uma causa mais comum e associada a melhores resultados visuais em comparação com moldes em endoftalmite endógena fúngica.A Candida é o organismo mais comum responsável pela endoftalmite endógena fúngica.8, 11, 12 em doentes imunosupressos, tais como doentes com SIDA, devem ser considerados organismos atípicos como Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia e Pneumocystis jiroveci.o olho envolvido pode ter dor, vermelhidão, flutuantes ou diminuição da visão. O diagnóstico está atrasado na população pediátrica devido à incapacidade de comunicar os sintomas precocemente. A apresentação Bilateral é relatada em 14 a 25 por cento dos casos e mais comumente com fungos e bactérias como Meningococcus, Escherichia coli e Klebsiella.A endoftalmite endógena pode ser unilateral no início e subsequentemente desenvolver-se no outro olho. As infecções bacterianas ou fúngicas podem apresentar micro-abcesso da íris, hipopião, graus variáveis de névoa vítrea, nódulos discretos da retina, hemorragia perivascular da retina, embolia arteriolar ou retina necrótica. Casos graves podem progredir para panoftalmite. A presença de exsudado castanho de chocolate na câmara anterior sugere Bacillus como o organismo responsável, enquanto Listeria é caracterizada por hipopião castanho e Serratia por um hipopião vermelho.endoftalmite endógena fúngica com Candida pode ter bolas fofas no vítreo, corioretinite, hipopião, perivasculite, nevrite óptica ou lesões corioretinais (cremosas, profundas e bem Circunscritas). A infecção com moldes como o Aspergillus é mais fulminante, tipicamente confinada ao espaço subretinal e pode ter lesões corioretinais (confluente com margens indistintas), hemorragias intra -retinais, oclusão vascular ou necrose retiniana de espessura total. Culturas aspiradas vítreas positivas são mais difíceis de obter a partir de moldes do que leveduras, talvez porque os moldes não envolvem o vítreo tão comumente como leveduras.Endoftalmite endógena pode imitar conjuntivite, uveite anterior não infecciosa, irite, glaucoma agudo, celulite, catarata e, especialmente, retinoblastoma em crianças. O diagnóstico errado na apresentação inicial foi relatado em 16 a 63 por cento dos casos, atrasando assim o diagnóstico e gestão adequada.6,12
O diagnóstico da endoftalmite endógena é tipicamente feito após evidência microbiológica de infecção a partir de uma amostra intra-ocular (aquosa ou vítrea). Culturas positivas do sangue, líquido cefalorraquidiano ou qualquer local Extra-ocular podem ser altamente sugestivas. A taxa de positividade da cultura do sangue varia muito, de 33 por cento a 94 por cento dos casos.6,8 na ausência de sintomas de localização, a colheita de diagnóstico do sangue na Endoftalmite de Aspergillus endógena é relatada como sendo muito baixa.Devem ser criadas 14 culturas com meio aeróbico e anaeróbico (ágar de chocolate, ágar de sangue de ovelha e ágar de Sabouraud) e incubadas durante um período máximo de duas semanas. A coloração de Gram é comumente usada para avaliar bactérias. O crescimento fúngico pode ser confirmado por manchas brancas de Geimsa ou Calcorfluor. O estudo da reação em cadeia da polimerase da amostra de tecido é um método rápido para identificar organismos responsáveis, mas tem uma desvantagem de que não pode ser usado para avaliar a sensibilidade antibiótica ou antifúngica.
Figura 4. Nocardia endoftalmite endógena. A biopsia inicial do vítreo foi negativa e apenas a subretinal deu culturas positivas. A imagem superior (4a) mostra o hypopyon presente na apresentação. A imagem do meio (4b) mostra descobertas do fundus, incluindo um grande abcesso submacular. A ultrassonografia de B-scan (4c) mostra descolamento neurosensorial e uma massa submacular. a ecografia B do olho é importante para determinar a extensão e o tipo de exsudados vítreos, espessura escleral, abcesso coroidal e presença de descolamento da retina. Tomografia computadorizada da órbita ajuda a identificar envolvimento orbital. Outras investigações, tais como raio-X torácico, ultra-som abdominal, TC abdômen, ecocardiografia e gálio-67 exames podem ajudar na identificação de um foco sistêmico de infecção.
tratamento
• endoftalmite endógena bacteriana. Soon-Phaik Chee e colegas relataram que os antibióticos sistêmicos podem atingir níveis terapêuticos no olho devido à ruptura da barreira ocular no sangue.No entanto, os agentes sistémicos são mais frequentemente complementados com antimicrobianos intravítreos e vitrectomia, especialmente no contexto de um envolvimento vítreo proeminente. A vancomicina (1 mg/0, 1 mL) e a ceftazidima (2, 25 mg/0, 1 mL) continuam a ser os antibióticos intravítreos de escolha. De acordo com um estudo de revisão, os olhos submetidos a pars plano vitrectomia são três vezes mais propensos a manter a visão útil do que aqueles que não foram submetidos a vitrectomia.6 Também estes olhos são três vezes menos propensos a precisar de evisceração ou enucleação. Os antibióticos sistémicos de largo espectro, como a vancomicina, a ciprofloxacina, os aminoglicosidos ou as cefalosporinas de terceira geração, constituem o principal esteio do tratamento anteriormente, mas são agora utilizados conjuntamente com a terapia local. Os antibióticos recomendados são antibióticos de largo espectro que cobrem a maioria dos organismos gram positivos e negativos. Os antibióticos sistêmicos são tipicamente continuados por pelo menos três a quatro semanas ou como a infecção extraocular do paciente dita. endoftalmite endógena fúngica. O tratamento depende da extensão do envolvimento ocular. A terapia sistémica por si só é suficiente quando a infecção é isolada para a retina e coróide. Vitrectomia e injecções antifúngicas intravítreas juntamente com terapêutica sistémica são recomendadas nos casos em que o vítreo está envolvido.15
a anfotericina B intravenosa tem sido classicamente a droga de escolha, mas precisa de monitorização cuidadosa tendo em vista a sua toxicidade sistémica. Voriconozole Oral ou fluconazol em conjunto com a terapia local são cada vez mais utilizados. Injecção intravítrea de voriconazol (100 µg / 0.1 ml) ou anfotericina-B (5 a 10 µg/0, 1 ml) assegura níveis imediatos e adequados de agente antifúngico no segmento posterior. O voriconazol pode ter uma melhor cobertura para as espécies de Aspergillus e algumas espécies de Candida (como C. glabrata e C. krusei), onde o fluconazol ou a anfotericina B são ineficazes. Agentes antifúngicos mais recentes, como posaconazol, equinocandinas, micafungina, caspofungina e anidulafungina, têm uma fraca Penetração ocular e não são recomendados para uso na endoftalmite.A vitrectomia ajuda a diminuir a carga de infecção e a melhorar a acessibilidade dos agentes antifúngicos às estruturas intra-oculares. A necessidade de injecções intravítreas repetidas deve basear-se na melhoria clínica, no estado do olho (vitrectomizado vs não vitrectomizado) e na farmacocinética do medicamento antifúngico. os corticosteróides locais ou sistémicos são geralmente evitados na endoftalmite fúngica,embora o seu uso permaneça controverso.14, 15
resultado
endoftalmite endógena normalmente tem um fraco resultado visual. A acuidade Visual de contagem de dedos ou mais é notificada em 22.2 a 41% de casos.17,18 perda de visão devido à cegueira, evisceração ou enucleação é relatada em 55 a 69 por cento dos casos.Os resultados visuais após o tratamento são piores para a Endoftalmite endógena de Aspergillus em comparação com os casos de Candida, e pode ser devido à detecção precoce de infecção por Candida, levando a um início mais oportuno do tratamento.15 pacientes que têm focos extraoculares de infecção bacteriana têm uma taxa de mortalidade relatada de 5% a 32%.Factores como a infecção por organismos virulentos, defesa deficiente do hospedeiro, diagnóstico incorrecto que conduz a um tratamento tardio, tratamento inadequado, uso de antibióticos inadequados, panoftalmite são considerados como estando associados a um mau prognóstico. A infecção fúngica tem elevada mortalidade, com uma taxa de mortalidade de 7% relatada na infecção sistémica por Candida.A endoftalmite endógena é uma infecção ocular potencialmente devastadora e precisa de ser diagnosticada e controlada prontamente. A utilização de antibióticos oculares e sistémicos combinados é comum. A co-infecção sistémica é comum e está associada a uma elevada taxa de mortalidade. o Dr. Relhan é pesquisador em doenças viroretinais e uveíte no Bascom Palmer Eye Institute. Ela foi anteriormente consultora Júnior em cirurgia vitreoretinal no LV Prasad Eye Institute em Hyderabad, Índia. Dr. Albini é um professor associado de oftalmologia clínica especializada em doenças vitreoretinais e uveíte no Bascom Palmer Eye Institute. O Dr. Flynn é professor de Oftalmologia especializada em cirurgia vitreoretinal em Bascom Palmer. As investigações devem ser dirigidas à Dra. Albini em [email protected].
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