uma das apresentações mais estranhas na CROI 2008 envolveu três casos de transmissão do VIH a bebés quando os seus prestadores de cuidados infectados pelo VIH mastigaram previamente a comida dos bebés. Sentei-me com o Dr. Kenneth Dominguez, um epidemiologista do CDC , e os dois médicos que fizeram o relatório: o Dr. Aditya Gaur, do Hospital de pesquisa Infantil St.Jude em Memphis, Tenn. e o Dr. Charles Mitchell, da Escola de Medicina Leonard M. Miller da Universidade de Miami.
Bonnie Goldman: você Poderia resumir seu estudo?Kenneth Dominguez: claro. Essencialmente, o que descobrimos é que houve três casos de crianças que acreditamos estarem infectadas pelo HIV através do processo de comer alimentos pré-masticados de seu cuidador.Bonnie Goldman: pode descrever o que isso significa?Kenneth Dominguez: claro. Essencialmente, significa comida pré-mastigada. O que acontece é que os cuidadores às vezes pré-mastigam alimentos para seus bebês, por qualquer razão, apenas para torná-lo mais palatável para as crianças.
Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstract 613b. Reprinted with permission.
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Bonnie Goldman: como é entregue? É colocado numa tigela e depois alimentado à colher? Ou é beijada? Estava a ler que também podia ser feito assim.
Kenneth Dominguez: eu acho que neste momento não temos muita informação sobre o procedimento real. Isso é algo que precisamos de investigar mais. Isso é algo que o CCD está muito interessado em investigar.Bonnie Goldman: acontece que isso também foi mencionado para o risco H-pylori?2
Kenneth Dominguez: sim, houve uma série de outros organismos que foram implicados para serem espalhados através da pré-mastigação da comida — um monte de estudos de casos. Mas em termos do trabalho em que o CDC tem estado a trabalhar são estes três casos de infecção por VIH. É nisso que estamos realmente focados em termos de nossa mensagem de prevenção.Bonnie Goldman: pode discutir os três estudos de caso?Kenneth Dominguez: the three case studies: Two of the cases occurred in the 1990s in Miami at Dr. Mitchell institution at the University of Miami. Um dos casos nasceu de uma mãe infectada pelo HIV. A criança nasceu HIV não infectada — quando você faz o teste no início. Em seguida, a criança mais tarde seroconvertida. Então surge a pergunta: por que a criança então é seroconvert? Porque é que a criança ficou infectada com o VIH depois de nascer não infectada?depois de fazer uma investigação muito minuciosa, perguntando sobre todas as vias possíveis de transmissão — perguntando sobre abuso sexual, picadas de agulha, transfusões de sangue — todas essas outras coisas foram negativas.o que descobriram foi que o cuidador tinha comida pré-masticada para a criança. Foi o único factor de risco que conseguiram arranjar.
o segundo caso em Miami, que também ocorreu nos anos 90, foi uma criança sem infecção pelo HIV nascida de uma mãe sem infecção pelo HIV. A mãe não estava infectada. Esta criança foi alimentada com comida pré-masticada pela tia-avó, que era um parente infectado pelo VIH. Isso não foi do conhecimento da mãe. Ocasionalmente, a criança ia passar algum tempo com a Tia-avó, e ela estava pré-mastigando Comida para a criança.
Charles Mitchell: A criança vivia com a tia-avó, com idades entre nove e 14 meses com a mãe.Bonnie Goldman: Qual é a duração da alimentação? É uma longa duração em geral?Kenneth Dominguez: em termos da exposição que vimos?Bonnie Goldman: Sim.Kenneth Dominguez: em dois dos casos sabemos que houve uma longa duração. Num deles não temos tempo. Ela só disse que pré-mastigou, mas não se lembrava do período exacto em que isso aconteceu. Mas sabemos que em dois dos casos havia fatores que aumentariam a probabilidade de transmissão, e que seria sangue na boca da mãe.
Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstract 613b. Reprinted with permission.
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dois dos cuidadores — houve um relato de que havia má higiene oral e gengivas sangrantes. É provável que tenha havido sangue misturado com a saliva, o que fornece plausibilidade biológica para transmissão através da alimentação das crianças através deste método. No terceiro caso, não tínhamos informações sobre a higiene oral da mãe.essa informação é muito importante. Uma das coisas que queremos enfatizar é que não é, necessariamente, apenas o ato da pré-masticating, mas, muito provavelmente, é o sangue na saliva que, em seguida, chega à criança através — se a criança está a dentição, a mucosa oral é de alguma forma comprometida. Ou estão a nascer os dentes, ou terão outro tipo de inflamação na boca e que permite que o vírus entre na criança.Bonnie Goldman: não é uma ocorrência rara, que alguém teria gengivas a sangrar e a criança está a nascer, e há sangue suficiente para entrar na comida que está a ser pré-masticada?Kenneth Dominguez: nós achamos que é uma situação rara. O fato é que tivemos três casos em uma década que foram relatados. Mas eles também seriam casos muito difíceis de se pensar porque as pessoas geralmente não perguntam sobre isso em primeiro lugar. Mas o fato de que ocorreu — acho que temos algo a aprender com esses três casos.
eles estão tentando nos dizer algo: por favor, olhe para isto mais adiante. Descreva realmente o que está a acontecer. Quão prevalente é esse comportamento na população em geral? Também em ambientes internacionais, onde a higiene oral pode nem ser tão boa como aqui nos Estados Unidos, e há um nível mais elevado de infecção pelo HIV. Isso, juntamente com uma má higiene oral e taxas muito mais elevadas de HIV, poderia significar que esta poderia ser uma questão ainda mais importante no mundo em desenvolvimento.Bonnie Goldman: poderia me falar um pouco sobre a etnia dos pacientes?Charles Mitchell: os dois em Miami eram negros.Bonnie Goldman: são de países específicos da África? São imigrantes recentes?Charles Mitchell: Uma família era afro-americana, a outra era Africana caribenha.Bonnie Goldman: eles nasceram nos Estados Unidos?Charles Mitchell: Eu não sei sobre isso em relação à mãe do segundo caso, o Caribe Africano. Mas, tanto quanto sei, ela viveu neste país por um período de anos. A outra mãe e a criança nasceram nos Estados Unidos em Miami.Bonnie Goldman: é surpreendente que não fosse um grupo de imigrantes recentes, porque parece que esta prática de pré-mastigação é muito prevalente na Ásia, na África — na África Ocidental.Charles Mitchell: pode ser uma má impressão. Queres explicar melhor?Kenneth Dominguez: eu acho que quando você fala com as pessoas anecdotalmente, muitos dos médicos realmente não ouviram muito sobre esta prática. Você olha na literatura, você vê estes casos relatados de alimentos pré-mastigados estarem associados a certos patógenos. Não há muita informação sobre este comportamento em particular. Aditya descobriu um artigo que talvez queira mencionar.
Aditya Gaur: claro. Na revisão da literatura que foi encontrada, uma publicação em meados da década de 1980 do midwest Estados Unidos, onde eles pediram mais de 60 mulheres, a maioria afro-americana, sobre a prática da pré-mastigação. Foi significativo. Nosso relatório faz referência ao número exato — não sei se você se lembra — mas foi mais de 60% que tinha sido pré-masticado ou eles sabiam sobre a prática da pré-mastigação.
então cerca de oito anos depois, houve um relatório do Texas que falava sobre estudos de casos de pacientes onde eles viam essa prática e relacionavam-na com algum outro patógeno da doença infecciosa.eu acho que essas, mais as nossas, e depois há uma pesquisa da FDA /CDC em análise agora, indicam que não é uma prática inexistente nos Estados Unidos, apesar da disponibilidade de alimentos para bebés e misturadores. Essa é uma das nossas principais mensagens: chamar a atenção dos provedores dos Estados Unidos para que possam fazer a pergunta. Porque às vezes o que não se pergunta, não se sabe, e os pacientes podem assumir que isto é normal.
Charles Mitchell: uma vez que estes casos vêm-se, na verdade, em nossa triagem clínica — que é a clínica em que os bebês nascidos de mães infectadas pelo VIH estão sendo testados para ver se eles próprios-nossa equipe está encontrando casos em que a mãe vai admitir que quer saber sobre a prática ou vai admitir que eles têm feito a prática, e não é limitado apenas para os afro-Americanos.Kenneth Dominguez: essa é uma das mensagens mais importantes: Queremos que os clientes saibam que esta prática pode ter risco adicional de transmissão, especialmente se você está infectado pelo HIV, você realmente não deve estar pré-masticando para o seu filho, por causa destes três casos que descobrimos. Acho que aumenta o índice de suspeita, que isto pode estar a acontecer lá fora e queremos que as pessoas saibam disso.Bonnie Goldman: é interessante que os casos estavam muito distantes, e que agora você vai apresentar esses dados nesta conferência. Não havia datas em abstracto, por isso pensei que isto tinha acabado de acontecer. Podes falar sobre isso?Kenneth Dominguez: em termos de tempo dos casos? Os dois primeiros casos ocorreram em meados da década de 1990. Uma das razões por que esperei tanto tempo para relatar esses casos, é que — uma outra coisa que eu não mencionei anteriormente que somos capazes de fazer algo chamado filogenética estudos, onde fazemos um DNA fingerprinting para ver se o vírus que estão no cuidador, ou a pessoa que transmitiu ao filho e o filho são um mesmo vírus. Num dos dois casos de Miami, houve uma correspondência. No segundo caso, a Tia-avó tinha morrido antes de conseguirem amostras de sangue dela.cinco minutos antes da criança ser levada ao nosso conhecimento.
Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstract 613b. Reprinted with permission.
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Dr. Dominguez: nesse caso, não havia nenhuma maneira de realmente obter um link direto lá. Mas vimos o parceiro sexual da Tia-avó, o parceiro sexual masculino, e não houve uma combinação genética com o parceiro sexual. Nessa altura, não nos sentíamos à vontade para fazer um grande anúncio na altura, uma vez que só tínhamos uma correspondência com um dos casos.
Quando o Dr. Gaur relatado neste terceiro caso, em 2004, fizemos uma profunda investigação e nós também contactada a Divisão de Nutrição do CDC, que, em seguida, começou a realizar esta pesquisa nacional — eles estavam no processo de fazer isso as práticas de alimentação infantil inquérito, e eles adicionaram uma pergunta sobre pré-mastigação. Isso aconteceu até ao ano passado. Isso foi concluído e começamos a obter os resultados preliminares de volta. Começamos a pensar: Está acontecendo aqui nos EUA isso é algo que é real; não é um produto de nossa imaginação. Sentimos que era algo que precisava de ser divulgado ao público.Bonnie Goldman: Qual é o plano do CDC? Soube que o CCD vai começar uma investigação?Kenneth Dominguez: Sim. Estamos no processo de pensar tanto na frente doméstica como na frente internacional. Quais são os próximos passos em termos de tentar descrever a prática da pré-mastigação em geral. Acho que precisamos de saber mais sobre quem o está a fazer, porque é que as pessoas o estão a fazer, quantas vezes o estão a fazer. Quais são algumas das outras condições associadas no momento em que estão pré-masticando? Quantos deles têm gengivas a sangrar? Qual é o seu conhecimento da prática? Porque estão a fazer isso? Todo esse tipo de perguntas que temos.
também, em um contexto internacional, é ainda muito mais importante, porque há muitas mais mulheres infectadas por aí no cenário internacional, países em desenvolvimento. Achamos que as condições são propícias para a transmissão se houver higiene oral deficiente, e há muitas mulheres infectadas pelo HIV, e não há muitas alternativas de alimentação em termos de alimentos enlatados para bebés e misturadores. A probabilidade é que muitos deles estão praticando este tipo de prática.Bonnie Goldman: parece-me, no entanto, que a probabilidade de estarem a praticar isto e de não termos visto quaisquer casos ou — esses países são bem estudados em termos de como as pessoas estão a ser infectadas …Kenneth Dominguez: Nós pensamos que, provavelmente, o fato de que, geralmente, se você nasce de uma mãe infectada pelo HIV, as pessoas farão a suposição mais tarde, se eles soroconverterem que, oh, foi transmissão perinatal, simplesmente não apareceu, por alguma razão, inicialmente.Bonnie Goldman: já que estão a amamentar –Kenneth Dominguez: certo. Amamentação realmente tolda a imagem. Nesse tipo de imagem é muito difícil ver o que era. E se nem sequer estás a pensar nisso, porque é que eles considerariam isso?Charles Mitchell: Nós tivemos, eu não diria um grande número, mas ao longo dos anos em Miami, enquanto continuamos a seguir as crianças nascidas de mães com HIV, tivemos um punhado de casos onde a criança vai ser testado muito cedo — semelhante ao Dr. Gaur encontrar em St. Jude’s-onde o teste inicial negativo e, em seguida, em cerca de quatro ou de seis ou sete meses de idade, vai passar a ser positivo. Nós apenas atribuímos isso no passado a apenas falta — com a carga viral sendo tão baixa inicialmente que não era detectável. Agora tenho que me perguntar se isso tem um papel nesse tipo de ocorrência.Bonnie Goldman: são apenas dois hospitais que estão cientes disso? Ou já teve reuniões com outras pessoas em Nova Iorque ou noutros Estados?Charles Mitchell: ainda não.então esta é a iniciação de trazer isto à atenção das pessoas e torná-lo parte do aconselhamento para mulheres depois de terem um bebé? Porque agora são avisados para não amamentarem. Tornou-se um pouco simples. Mas esta é uma ideia nova.Kenneth Dominguez: É apenas mais um pedaço da Tarte que provavelmente está a contribuir de alguma forma e acho que as pessoas precisam de saber disso.estas crianças que foram infectadas através da pré-mastigação da comida ainda estão vivas?Charles Mitchell: dos dois em Miami, um morreu em 1996, e isso foi logo antes da disponibilidade da terapia HAART. O outro é agora — ele tem 16 anos e está sob cuidados e quando ele está complacente com sua medicação ele se sai bem.e o seu paciente, Dr. Gaur?Aditya Gaur: o nosso paciente está muito bem. Ela está a cuidar de nós.Bonnie Goldman: que idade tem ela agora?Aditya Gaur: quatro anos.Bonnie Goldman: ela nasceu em 2004?Aditya Gaur: eu acho que uma das coisas que gostaríamos de compartilhar com os leitores é apenas a parte sobre investigar mais sobre esta prática. Se os médicos notarem casos semelhantes como o que o Dr. Mitchell mencionado, onde a infecção não é facilmente explicável, em seguida, eles podem querer usar o departamento de saúde recursos ou entrar em contato com o CDC para trazer a atenção de outros casos suspeitos que poderiam ajudar a fazer uma investigação mais completa sobre um maior número de casos.
Kenneth Dominguez: geralmente é assim que estes casos chegam à nossa atenção. Contactarão o departamento de saúde local e dirão: “precisamos de Ajuda para tentar descobrir. Você poderia, por favor, enviar alguém para ajudar a entrevistar o cliente e perguntar sobre todos esses outros modos potenciais de transmissão e fazer um trabalho muito completo de tentar descartar essas outras coisas, antes que você possa dizer que é —
Bonnie Goldman: é assim que você se envolveu com isso?Kenneth Dominguez: sim, foi assim que nos envolvemos. A divisão de vigilância tem um grupo que olha para crianças com risco não identificado. O laboratório também ajudou em termos de análise de ADN.Bonnie Goldman: as pessoas sabem onde contactá-lo no CDC? É um departamento em particular?
Kenneth Dominguez: neste momento nós não liberamos um número particular para isso. Estamos a planear publicar um artigo. Está a passar pela autorização agora. Esperemos que, como parte disso, possamos dar às pessoas um número para contactar. Ainda temos autorização para isso.Bonnie Goldman: sobre este fenómeno específico?Kenneth Dominguez: Sim.
notas
- Gaur a, Dominguez K, Kalish m, Rivera-Hernandez D, Donohoe m, Mitchell C. prática de oferecer alimentos pré-masticados para crianças: Um possível fator de risco não reconhecido para a transmissão do HIV. In: Program and abstracts of the 15th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections; February 3-6, 2008; Boston, Mass. Resumo 613b.
ver cartaz: - Mégraud F. Transmissão de Helicobacter pylori: via fecal-oral versus via oral-oral. Farmacol De Pimentão. 1995; 9 (Supl 2): 85-91.
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