radiografia torácica mostrando o pneumotórax apical do lado esquerdo. Esquerda: visão geral. Direita: imagem de zoom.

foi inserido um pequeno dreno torácico apical. Foi removido 4 dias depois e o paciente poderia ser liberado em bom estado, sem mais cliques. O acompanhamento não foi nada de especial. Uma tomografia torácica 1 ano depois foi relatada normal.

Discussão

pneumotórax espontâneo Primário tem uma incidência de 18-28/100 000 casos em homens e 1,2–6/100 000 em mulheres.Os sintomas típicos, embora por vezes menores ou mesmo ausentes, incluem dispneia e dor torácica. Alguns doentes apresentam problemas cardiorrespiratórios, taquipneia, taquicardia e hipotensão, sugerindo um pneumotórax hipertensivo iminente. No exame físico os achados clássicos são a expansão reduzida do pulmão, hiper-ressonância e sons respiratórios diminuídos ao lado do pneumotórax, mas estes achados podem ser sutis.7

In 1% of pneumotoraxes, an audible click can be heard.8 este som precordial e sincronizado chama-se Sinal de Hamman. Embora raro, é uma característica fundamental para o diagnóstico, pois é patognomônico para pneumomediastino ou para pneumotórax do lado esquerdo.O sinal de Hamman não deve ser confundido com a síndrome de Hamman, que é uma combinação de pneumomediastino espontâneo e enfisema subcutâneo em condições de pressão intratorácica elevada ou manobra de Valsalva (por exemplo, trabalho de parto prolongado, asma, vómitos pesados).10 raramente, ambas as condições, sinal e síndrome de Hamman, são co-existentes.

A origem do som tem sido investigada por quase um século. Durante a Primeira Guerra Mundial, sabia-se que soldados com feridas no peito do lado esquerdo podiam produzir ruídos audíveis intermitentes.2,3 em 1928, Lister4 apresentou pela primeira vez um caso que descreveu um toque pericárdico como um sinal de um pneumotórax espontâneo. Em 1937, Hamman1 investigou vários pacientes com cliques pré-cordiais e descobriu que o sinal era patognomônico para a presença de ar dentro do mediastino. Embora o sinal estava ligado ao seu nome, em 1939 Scadding e Wood11 descreveu uma série de pacientes com pneumotórax espontâneo, que também se apresentou com uma precordiais sistólica clique. Hamman admitiu que alguns de seus pacientes tinham um pneumotórax, mas ele pensou que isso era secundário ao ar vazando do mediastino para o espaço pleural. Nos anos sessenta, cliques audíveis foram investigados com um fonocardiograma por Roelandt et al.Em 1969, eles concluíram que em pneumotórax espontâneo estes sons cardíacos extras poderiam ser ouvidos como cliques durante a sistole, bem como durante a diastole, embora eles eram mais proeminentes durante a sistole. Em alguns pacientes o som pode até imitar um sopro cardíaco.

a fisiopatologia do sinal de Hamman permanece incerta. Tem sido sugerido que pequenas bolsas de ar dentro do mediastino (no caso de pneumomediastino) ou perto da borda do ventrículo esquerdo, no caso de pneumotórax do lado esquerdo, são comprimidos, empurrados e movidos durante contrações sistólicas. A parede torácica funciona como um amplificador e provoca o som rítmico. Isto pode explicar porque o sinal do Hamman desaparece quando o pneumotórax se resolve, mas também diminui quando o pneumotórax se expande.13

nos últimos anos apenas alguns relatórios de casos descreveram o sinal de Hamman, uma vez que é raro e acontece apenas transitoriamente.9,14-16 em 2018, um relatório de caso de um paciente com pneumomediastino incluiu uma gravação do sinal de Hamman ouvido por auscultação com um estetoscópio.5 em 2019, outro caso do sinal de Hamman, secundário a um pneumotórax do lado esquerdo, foi registrado no departamento de emergência. Os cliques audíveis não pareciam estar relacionados com os batimentos cardíacos.6 tanto quanto sabemos, esta é a primeira vez em que o próprio paciente grava digitalmente cliques altos e audíveis. Estes cliques assemelham-se ao batimento cardíaco e podem contribuir para o seu pneumotórax, adjacente ao ventrículo esquerdo. É claro que, em pacientes que apresentam clicando em sons mediastinais, a patologia valvular, como o prolapso da válvula mitral, deve ser incluída no diagnóstico diferencial. No entanto, a compreensão deste fenómeno é importante porque é um sinal-chave para o diagnóstico precoce e irá evitar testes de diagnóstico desnecessários.9, 13

conclusão

relatamos o caso de um homem de 19 anos que sofreu um pneumotórax espontâneo do lado esquerdo. Esta condição resultou na audição do paciente cliques audíveis por semanas, um sinal clínico conhecido como sinal de Hamman. Porque é raro, e não constantemente presente, é notável que o paciente foi capaz de gravar seus sons de clique com seu smartphone. Os médicos nem sempre associam sons de clique mediastinal ao pneumotórax do lado esquerdo. Portanto, este caso enfatiza a importância de reconhecer esta condição no diagnóstico diferencial.

biografia do autor principal

Dr Nadeem Jimidar, nascido na Bélgica, graduou-se como médico em 2018, com grande distinção na Universidade de Antuérpia. Durante a Faculdade de medicina, foi membro activo da Associação Europeia de estudantes de Medicina de Antuérpia. Por causa de um grande interesse em cardiologia, ele posteriormente começou sua residência em cardiologia em Sint Dimpnaziekenhuis Geel, Bélgica.o material suplementar está disponível em linha no European Heart Journal – Case Reports on-line.conjuntos de ‘slides’: um conjunto de ‘slides’ totalmente editado, detalhando este caso e adequado para a apresentação local, está disponível online como dados suplementares.

consentimento: O(s) autor (es) confirma (m) que o consentimento por escrito para a submissão e publicação deste relatório de caso, incluindo a (s) Imagem (s) e o texto associado, foi obtido do paciente de acordo com a orientação COPE.conflito de interesses: nenhum declarado.