A eficácia da carotid endarterectomy (CEA) para pacientes selecionados com alto grau de estenose da extracranial artéria carótida agora foi estabelecida através de uma série de aleatorizado, estudos clínicos controlados.123456 a redução do risco de acidente vascular cerebral proporcionada por este procedimento profiláctico é altamente dependente das taxas de complicação perioperatória.As taxas combinadas de acidente vascular cerebral e morte muito superiores a 3% em doentes com estenose assintomática e 6% em doentes com estenose sintomática eliminariam o benefício na redução do acidente vascular cerebral obtido durante a operação.8

Uma revisão sistemática dos riscos de acidente vascular cerebral e morte devido a CEA com base em 25 de estudos publicados desde 1980 estimado de 30 dias complicação taxas de 3,35% para estenose assintomática e 5.18% sintomáticos com estenose (incluindo as taxas de mortalidade de 1,3% e 1,8%, respectivamente).Esta revisão incluiu estudos baseados em várias metodologias. Uma revisão de acompanhamento baseada em 51 estudos de taxas de complicação para pacientes submetidos a CEA para estenose carótida sintomática descobriu que o risco de cirurgia variava sistematicamente com os métodos e autoria do relatório.O risco de acidente vascular cerebral e/ou morte foi mais elevado nos estudos nos quais o doente foi avaliado por um neurologista após cirurgia (7, 7%) e mais baixo nos estudos com um único autor filiado a um departamento cirúrgico (2, 3%). Na base de dados do Hospital Nacional de Descarga de Pesquisa que reflete os anos de 1971 a 1982, foi estimado que a taxa de mortalidade perioperatória para CEA nos Estados Unidos foi de 2,8%,11 com combinado de avc e mortalidade estimada entre 5,6% e de 16,8%.Embora a taxa de mortalidade de 30 dias após a CEA baseada em pedidos de Medicare tenha baixado de aproximadamente 3% em 1985 para 2,3% em 1991, as taxas combinadas de mortalidade e acidentes vasculares cerebrais foram estimadas entre 5% e 11% para todos os doentes Medicare em 1991.Assim, as estimativas da taxa global de complicação para CEA baseadas em muitos estudos que aparecem na literatura médica podem ser baixas, e a possibilidade de vários tipos de viés de notificação deve ser reconhecida. Além disso, as estimativas disponíveis das taxas de complicação representam valores médios e estão perto dos limites superiores de aceitabilidade com base nos resultados dos ensaios clínicos. Espera-se que cirurgiões e hospitais individuais tenham taxas de complicação acima e abaixo deste limiar.embora uma variedade de fatores pré-operatórios possam afetar o risco de CEA, a habilidade do cirurgião é crítica.13141516 reconhecendo que o benefício da CEA dependeria do risco cirúrgico, ensaios clínicos recentes incluíram critérios rigorosos para estabelecer a competência do cirurgião. Por exemplo, para participar no ensaio endarterectomia da carótida sintomática norte-americana, os cirurgiões tiveram de demonstrar um acidente vascular cerebral perioperatório de 30 dias e taxa de morte de <6% para os últimos 50 CEAs realizados nos últimos 24 meses.17 Para a participação na Administração dos Veteranos Cooperativa Estudo de ec em pacientes com estenose sintomática, centros necessário ter realizado de 25 ou mais das operações anualmente nos 3 anos antes de o estudo com morbidade e mortalidade perioperatória taxas de <6%; os cirurgiões tiveram que realizar mais de 10 CEAs, anualmente, dentro dos mesmos critérios.3 Para se qualificar para participar do Carotídea Assintomática Cirurgia Experimental, os cirurgiões tiveram que realizar, no mínimo, 12 Seca por ano com a documentação de um sistema combinado de morbidade neurológica e taxa de mortalidade de <3.0% para pacientes assintomáticos e <5.0% para todas as indicações, incluindo pacientes sintomáticos para os últimos 50 anos consecutivos de Seca.18 Cada um destes conjuntos de critérios requer que o cirurgião realize um determinado volume de procedimentos todos os anos dentro de intervalos especificados de taxas de complicação aceitáveis.a necessidade de monitorização cuidadosa das taxas de complicações do CEA foi apreciada mesmo antes dos resultados de ensaios recentes estarem disponíveis. O Comité ad Hoc para as normas de Cirurgia da carótida do American Heart Association Stroke Council emitiu uma série de recomendações no seu relatório de 1989.19 os limites superiores de morbilidade e mortalidade foram sugeridos com base nos dados disponíveis na altura. Além disso, o Comitê recomendou que “todas as instituições médicas que tratam a doença oclusiva arterial extracranial monitoram continuamente os resultados da cirurgia através de uma auditoria formal contínua…” e passou a descrever a metodologia sugerida do processo de auditoria. O Comitê Ad Hoc para o Conjunto do Conselho e da Sociedade de Cirurgia Vascular e o Norte-Americano Capítulo da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular, que também emitido diretrizes de prática para o CEA, que reconheceu, entre outros fatores, que as indicações para a operação depende “…a morbidade operatória e taxas de mortalidade, como definido por uma auditoria individual dos cirurgiões propondo para fazer a operação.”20, Indicando que ele estava claro que alguns cirurgiões realizam CEA, com baixo risco, enquanto outros têm um inaceitavelmente alta taxa de complicações, as diretrizes para a CEA emitida através Multidisciplinar Declaração de Consenso da Comissão Ad Hoc da Associação Americana do Coração, reiterou a importância do desenvolvimento de métodos de auditoria individuais dos cirurgiões, práticas e limitando cirúrgico privilégios para aqueles que podem documento que os seus resultados cair dentro de uma faixa aceitável.8 o documento delineou os procedimentos sugeridos para essa auditoria.embora seja evidente a necessidade de avaliações contínuas das taxas de complicação dos cirurgiões, os estudos disponíveis mostram que estes dados não estão disponíveis para os médicos aconselharem os seus doentes sobre os potenciais riscos e benefícios do CEA. O US National Survey of Physician Practices for the Secondary and Tertiary Prevention of Stroke included a random sample of physicians practicing in a wide variety of settings throughout the country.A pesquisa constatou que apenas 19% dos médicos relataram que conheciam a taxa de mortalidade perioperatória, e apenas 15% relataram conhecer a taxa de AVC perioperatória no hospital onde realizam ou referem pacientes a ter CEA. Apenas cerca de 50% dos neurologistas e 60% dos cirurgiões relataram que sabiam estas taxas. Um segundo estudo recente pesquisou os diretores do programa de cirurgia de centros médicos nos Estados Unidos com um programa de residência de cirurgia credenciado.Aproximadamente um quinto dos que responderam à pesquisa indicou que seus programas não estavam monitorando sistematicamente as taxas de complicações do CEA. As taxas de complicação específicas foram desconhecidas em 40% dos programas que estavam monitorando complicações.apesar dos dados clínicos esmagadores e de várias diretrizes e declarações políticas, é claro que os dados relativos às taxas de complicações cirúrgicas não estão disponíveis para médicos que encaminhem seus pacientes para o CEA. Devido ao fracasso do actual sistema voluntário, consideramos que a auditoria das taxas de complicação deve ser obrigatória como condição de certificação Hospitalar pela Comissão Conjunta de acreditação das organizações de saúde. Como indicado na Declaração de consenso multidisciplinar do comitê ad Hoc da Associação Americana do coração, ” …o projeto da auditoria deve garantir informações objetivas, imparciais e factuais sobre morbilidade e mortalidade cirúrgicas.”8 sem garantia de que as taxas de complicações cirúrgicas estão dentro de limites aceitáveis, é impossível determinar se um paciente individual deve ser submetido à cirurgia.as opiniões expressas neste editorial não são necessariamente as dos editores ou da American Heart Association.

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