permitindo que os doentes com artropatia do Charcot andem com um pé plantigrado podem aumentar a sua qualidade de vida e diminuir a morbilidade. Compartilhando insights da literatura, bem como experiência cirúrgica, estes autores discutem considerações chave com vários métodos de fixação, incluindo revestimento, teletransporte, fixação externa e superconstruções. o tratamento da artropatia Charcot evoluiu significativamente desde a primeira descrição desta condição debilitante em 1868.1 enquanto os pesquisadores originalmente concluíram que a artropatia de Charcot era devido à sífilis terciária, hoje consideramos a diabetes a causa mais comum de Charcot.2 a neuropatia Charcot ocorre em 7, 5 por cento dos pacientes com diabetes com maior prevalência na quinta e sexta décadas de vida.3 há uma diminuição óbvia na qualidade de vida que ocorre com significativa deformidade de Charcot, bem como um aumento na morbilidade. Foi notificada uma incidência de amputação de 28% em doentes que apresentavam artropatia por Charcot e ulceração secundária.4 os locais mais comuns para deformidade de Charcot são o pé Médio (50 por cento), o pé traseiro (28 por cento), o tornozelo (19 por cento) e o pé dianteiro (3 por cento).3 o reconhecimento e o diagnóstico da artropatia por Charcot são da maior importância para a apresentação dos doentes. Eichenholtz classificou Charcot pela primeira vez em 1966, descrevendo etapas de desenvolvimento (I), coalescência (II) e reconstrução/restituição (III).2 fase I é caracterizada por osteopenia, fragmentação, laxidade ligamentosa, inchaço, eritema e subluxação/luxação articular. Protected weightbearing, serial radiographs and close follow-up are the mainstay treatments for stage 0 and stage I Charcot. Diminuição do calor e do eritema com absorção radiográfica e fusão dos fragmentos ósseos surgem na fase II da Charcot. Uma vez que o calor, inchaço e eritema estão ausentes, juntamente com a consolidação da deformidade óssea e/ou articular, o paciente está no estágio III. enquanto se pode tratar as fases II e III com o descarregamento e bracing, os podatristas podem considerar a reconstrução cirúrgica nestas fases. 2-16 o tratamento cirúrgico pode ajudar a criar um pé plantígrado, deixando proeminências ósseas limitadas propensas a ulceração.Shibata e colegas de trabalho mais tarde expandiram esta classificação Charcot para um estágio 0 ou prodromal em 1990.4 o estágio prodromal envolve vermelhidão, inchaço e dor que precede mudanças radiográficas.em conformidade, vamos rever as técnicas cirúrgicas tradicionais e emergentes para o tratamento da artropatia Charcot.
comparando as opções de revestimento para o pé de Charcot
a aplicação de placas para fixação após correcção da deformidade da artropatia no Charcot médio não é um conceito novo, mas sim um conceito que evoluiu das técnicas padrão AO para uma técnica conhecida como revestimento de Ponte. Revestimento de ponte é um conceito no qual o cirurgião estende a fixação tanto proximamente quanto distalmente ao local de deformidade usando segmentos ósseos menos afetados para alcançar melhor fixação de parafuso. Uma artrodese corretiva estende-se para incluir articulações adjacentes para além da zona de lesão para melhorar a fixação e correção da deformidade, enquanto tenta evitar o colapso adicional.
a utilização de construções de placas de bloqueio mostrou superioridade biomecânica em taxas de carga a taxas de falha em comparação com os métodos tradicionais de revestimento.8 estes dispositivos criam um dispositivo de ângulo fixo, ligando rigidamente o parafuso à placa. Os dispositivos de revestimento têm a vantagem de melhorar significativamente a fixação no osso osteoporótico. O dispositivo de ângulo fixo supera algumas das dificuldades de aplicação da placa plantada. Em teoria, a placa bloqueada tem fixação equivalente à construção plantar sem necessitar da exposição plantar extensível necessária para esta última.17 dito isto, a localização do revestimento ainda é um tema muito debatido com a reconstrução da Charcot.construções de placas mediais e dorsomediais têm sido escolhas populares para a reconstrução da deformidade do pé médio da Charcot devido a considerações anatômicas e facilidade técnica de posicionamento. Técnicas de revestimento Medial na presença de uma deformidade de rapto grave seria de maior benefício, uma vez que essas técnicas podem fornecer estabilidade a múltiplas articulações transversais do pé médio.18 a fixação Da Placa desta forma está no lado da tensão da deformidade. A fixação da placa ao longo da coluna medial também permite a colocação de parafuso para cruzar múltiplos vértices dos ossos Tarso e metatarso, o que melhora a compra de parafuso e a estabilidade total da construção.18 A resistência da construção com revestimento medial da coluna medial é sempre uma preocupação quando se decide se deve placas medialmente ou plantarmente.
In a 2017 study by Simons and colleagues, the authors examined the biomechanical strength of a midfoot fusion using a dorsomedial locking plate and plantar locking plate in eight matched pairs of cadaveric feet.O estudo não revelou qualquer diferença significativa entre os dois sistemas de revestimento no que diz respeito à rigidez e aos ciclos até à falência.Schon e colegas popularizaram o conceito de revestimento plantar em 1998 como uma forma de melhorar a força da construção de pé médio, e mostraram estabilização bem sucedida usando esta técnica em 34 de 37 pacientes que tinham artropatia grave de Charcot médio, e tinham falhado medidas conservadoras e outras medidas cirúrgicas.20 autores descreveram o revestimento plantar para a correção das deformidades de Carcot do meio-pé como uma técnica que proporciona resistência superior, colocando a placa ao longo da tensão das forças deformantes exercidas no local da artrodese.7, 17, 18, 20 empregando revestimento plantar, Garchar e colegas demonstraram resultados de artrodese confiáveis e reprodutíveis, com uma taxa de união de 96% entre os pacientes que tiveram reconstrução de sua articulação Lisfranc devido à artropatia Charcot.Em quase todos os casos, encorajaríamos a blindagem plantar na presença de uma deformidade de fundo rochoso de Charcot midfoot, porque faz um trabalho excepcional abordando deformidades de plano sagital nas articulações metatársicas naviculocuneiformes. É importante notar, porém, que estender a artrodese para incluir a articulação talonavicular e as restantes articulações tarsais com esta técnica pode ser bastante desafiador. Nos casos em que o cirurgião deve atravessar a articulação talonavicular, pode ser difícil aplicar qualquer placa plantarmente devido ao póstentaculum tali do calcâneo. Assim, nesta situação, pode-se usar uma placa medial ou dorsomedial para ajudar a alcançar uma excelente fixação no pescoço talar.
em um estudo de 2017, Simons e colegas examinaram a Força Biomecânica de uma fusão de pé médio usando uma placa de bloqueio dorsomedial ou placa de bloqueio plantar em oito pares de pés cadavéricos.O estudo não revelou qualquer diferença significativa entre os dois sistemas de revestimento no que diz respeito à rigidez e aos ciclos até à falência. Deve-se notar que este estudo teve uma série de limitações, que incluem um pequeno tamanho de amostra, e incapacidade de reproduzir uniões ósseas nos locais de artrodese pretendidos, e como os autores afirmaram, “a configuração atual do teste foi uma simplificação grosseira das Condições in vivo.”Este foi o primeiro estudo de seu tipo para comparar a biomecânica dos dois chapeamento de técnicas e mais estudos clínicos seria necessário, antes de chegar a uma recomendação definitiva para dorsomedial ou plantar chapeamento técnicas.
apesar destes achados, a abordagem de revestimento plantar para estabilização e fixação ainda é favorecida em quase todas as situações quando é possível usar.19 favorecer a abordagem plantar é baseado em nossa experiência pessoal, vantagens biomecânicas e de testemunhar resultados de longo prazo mal sucedidos em pacientes ao usar técnicas de revestimento medial/dorsomedial para corrigir deformidades.
o que deve saber sobre o teletransporte no pé Charcot
nas últimas duas décadas, o teletransporte para a artropatia Charcot tornou-se um procedimento cirúrgico muito comum. Os primeiros dados publicados foi de Rooney e colegas de trabalho que relataram o uso do axial do parafuso de fixação para a artropatia de Charcot em 2002.22 Este estudo tem apenas três casos de pé de Charcot artrodese e, em geral, mostrou que apenas seis dos 43 pacientes teve uma perda de correção apesar de ainda não se sabe como os pacientes em três midfoot casos realizados no pós-operatório. Grant e colegas de trabalho compartilharam os resultados de teletransporte adjuvante com fixação externa em um estudo de 2009 mostrando promessa com excelentes resultados em Salvados de membros Charcot diabéticos e pontuações funcionais do paciente.6
comumente apresentado como uma alternativa ao revestimento tradicional, o teletransporte atualmente fornece uma outra abordagem para pacientes com estrutura do pé severamente deformada e um envelope de tecido mole pobre. Tal como acontece com qualquer reconstrução de Charcot, o realinhamento plantígrado com a estabilização adequada do arco e a capacidade de ambular são resultados ideais.6,7
ao considerar um procedimento de reconstrução de Charcot, deve-se ter em conta o ápice da deformidade e os procedimentos concomitantes que serão envolvidos. Embora o teletransporte se destine a ser uma alternativa para a difícil cobertura de tecidos moles, o cirurgião tipicamente cria uma incisão sobre a posição da placa para redução ou colocação de osteotomia.Portanto, 7,9 pacientes que necessitam de redução mínima a sem midtarsal são excelentes candidatos.outra potencial complicação que pode surgir envolve a necessidade de remoção dos feixes. Na experiência do autor sênior, as vigas têm uma tendência para antegrade ou retrógrado. Os autores relataram casos específicos de vigas retrogradantes através do primeiro metatarsal causando ulcerações recorrentes.6 Remoção do feixe resulta em um grande vazio ósseo, o que aumenta a dificuldade em obter uma construção estável e também aumenta a probabilidade de amputação. Em 2017, Ford e colegas relataram sobre 24 pacientes que tiveram reconstrução de Charcot midfoot com teletransporte intramedular, e descobriram que 60 por cento requereram reabertura e 16 por cento resultaram em amputação.23
deve-se também considerar a força do feixe em comparação com o revestimento tradicional. Um estudo recente realizado por Simonik e colegas avaliou a fixação plantar sem bloqueio versus a irradiação intramedular em osso cadavérico.24 os autores descobriram que o teletransporte era capaz de suportar uma carga maior antes do fracasso, o que os autores atribuíram ao design mais robusto do teletransporte. Alguns anos antes, Pope e colegas de trabalho não encontraram nenhuma diferença na carga à falha e, de fato, uma placa plantar tinha tendência a ser uma construção mais rígida.14 Depois de relatos iniciais de falha de hardware na reconstrução de teletransporte, Wiewiorski e colegas examinaram o uso de parafusos sólidos em vez de um sistema canulado em pacientes.Este estudo seguiu oito pacientes com Charcot midfoot por 27 meses e encontrou apenas uma complicação de hardware, que os pesquisadores atribuíram ainda mais ao afrouxamento em vez de falha de hardware.os cirurgiões têm tido um sucesso histórico notável com a fixação externa na correcção da deformidade e na cicatrização óssea dos membros que, de outra forma, teriam sido deixados com uma deformidade debilitante ou amputados. Dado este sucesso, não há dúvida de como a fixação externa encontrou seu caminho para o tratamento da neuroartropatia Charcot.em 1996, Sticha e colegas descreveram pela primeira vez o uso de fixação externa para o pé Charcot, relatando a utilização de fios Kirschner e três Fixadores Externos unilaterais Pennig Minifixator (Orthofix) para a artrodese do pé médio em doentes com deformidade Charcot crónica.26 foi no início da década de 2000 que os médicos começaram a investigar o uso de dispositivos de fixação externa estáticos, híbridos e Ilizarov para a deslocação e deformidades associadas à Charcot. Muitos desses pesquisadores resumiram que esta técnica minimamente invasiva tinha os benefícios cirúrgicos adicionais de preservar o comprimento do pé, limitando o compromisso neuromuscular e permitindo a movimentação parcial do peso.Em geral, as indicações documentadas para a utilização da fixação externa incluem não uniões, maluniões, grandes defeitos dos tecidos moles ou ósseos, complicações na cicatrização de feridas, osteomielite, falha na fixação interna e deformidades de Carcot instáveis e/ou não braceáveis.Mais recentemente, pesquisadores relataram que a fixação externa por si só pode ser uma opção de tratamento viável para pacientes na fase aguda da neuroartropatia Charcot. Na fase 1 de Eichenholtz, as deformidades do pé médio da Charcot, Panagakos e colegas recomendam o uso da fixação externa até confirmar a coalescência das estruturas ósseas clinicamente e radiograficamente. Durante a fase aguda, as estruturas ósseas tornam-se hiperêmicas e suaves, dificultando a fixação adequada com fixação interna.Os cirurgiões também podem realizar artrodese com fixação externa. A fixação externa permite a micromoção através do local de fusão desejado. Alguns pesquisadores relataram que esta micromoção pode ser benéfica na fixação de pacientes com Charcot, mas poucos destes casos estão documentados na literatura.13,27 em nossa experiência, o uso de fixação externa por si só corre o risco de excesso de micromoção. O excesso de micromoção no local de fusão leva, em última análise, a um aumento da incidência de não União, malunion e, em última análise, fracasso.fixação externa vem com riscos adicionais do paciente, tais como infecção no local do pino, meio-pino solto, quebra de fio e falta de aceitação do paciente com o quadro externo. A complicação mais comum associada à fixação externa é a infecção do trato pino, que supostamente chega a 60%.28,29 por conseguinte, o cuidado adequado dos locais de fixação externa e o acompanhamento repetitivo próximo são cruciais na gestão pós-op.16 muitos pesquisadores também relataram depressão e comportamentos destrutivos como “raiva na gaiola” para serem associados com o uso de fixação externa.16
na opinião do autor primário, dadas as elevadas taxas de complicação e os riscos a longo prazo de falha, a seleção processual para as deformidades neuroartropáticas de Charcot é crítica. Só recomendamos o uso da fixação externa por si só na população de pacientes muito selecionados na fase aguda inicial ou se/quando o paciente não é candidato a fixação interna. Ao considerar as opções de tratamento da deformidade crônica, o cirurgião deve considerar a suplementação adicional da fixação interna com fixação externa para melhorar a estabilidade óssea, criando uma superconstrução.a aceitação e a doutrinação dos princípios da superstrutura levaram ao abandono da fixação convencional sem bloqueamento de placas e da fixação externa isolada para as deformidades de pé médio da Charcot.30 em 2009, a Sammarco introduziu o conceito de “superconstructt” e forneceu quatro princípios básicos para a reconstrução.17
1) A fusão deve prolongar-se para além do ponto de destruição para obter uma fixação adequada.a ressecção óssea pode ser necessária para encurtar e reduzir a deformidade.
3) Use a mais forte técnica de fixação ou técnicas.
4) Aplicar o dispositivo de fixação de tal forma a maximizar a sua função.16,30
com melhoria em hardware e técnicas, este conceito tornou-se uma abordagem atraente para o pé Charcot. Embora a investigação baseada nos resultados seja insuficiente no domínio das superestruturas, os princípios são promissores. Na experiência do autor sênior, quando se aplica revestimento plantar com os princípios superconstructt, ele fornece a fixação mais duradoura no caso de artropatia Charcot midfoot. Com isso dito, fixação externa adicional e / ou teletransporte tem suas aplicações em certas populações de pacientes.estudo de Caso 1. Uma mulher de 65 anos apresentou uma segunda opinião para o doloroso Charcot esquerdo. Ela tinha antecedentes médicos de diabetes tipo 2, refluxo ácido, asma, fibromialgia, hipertensão, neuropatia, acidente vascular cerebral e hipotiroidismo.
o doente teve uma recessão gastrocnemius seguida de redução aberta e fixação interna com uma placa plantar de seis furos e uma combinação de parafusos de 3,5 mm e 4,5 mm. Corrigimos a deformidade do fundo do rochedo e aos 15 meses do pós-operatório, o paciente estava a ambular num aparelho do Arizona com um pé plantigrado estável. estudo de Caso 2. Uma mulher de 60 anos apresentou uma dolorosa ulceração do pé esquerdo secundária a artropatia Charcot. Ela tinha antecedentes médicos de diabetes tipo 1, refluxo ácido, asma, bronquite, gota, doença cardíaca, hipertensão, doença renal, neuropatia e hipotiroidismo.para reduzir a deformidade do paciente, realizamos uma recessão gastrocnêmio e reduzimos a articulação naviculocuneiforme. Ao recriar o ângulo do Meary, conseguimos reduzir a deformidade do fundo do roqueiro e alcançar um pé plantígrado. Posteriormente fixamos o pé com uma placa plantada, parafusos de 3,5 mm, um único parafuso axial de 6,5 mm e um fixador externo estático circular. Removemos o fixador externo 10 semanas depois e o paciente tinha um pé plantígrado estável. No seguimento de 10 meses, ela estava a ambular num aparelho do Arizona.
na conclusão
todas as técnicas de fixação acima mencionadas publicaram sucesso e falhas, uma vez que a falência é um risco inerente à população diabética/neuropática. Através da pesquisa e da experiência pessoal, fizemos as seguintes conclusões:
1) as deformidades mais graves requerem uma fixação superconruta.o revestimento Plantar é a fixação interna de longo prazo mais estável e eficaz para esta população de doentes.
3) o limiar para a reconstrução cirúrgica destes pacientes deve ser menor.a qualidade de vida é baixa e a morbilidade é elevada em doentes com artropatia Charcot não plantigrada. No fracasso, a qualidade de vida não é diminuída, mas ao tentar a reconstrução, o paciente tem uma chance de melhorar a qualidade de vida, sendo capaz de andar com um pé plantígrado, não ulcerante.Grady é o diretor de residências Podiátricas no Advocate Christ Medical Center e no Advocate Children’s Hospital em Illinois. Ele é um professor adjunto de Biomecânica e cirurgia no Dr. William M.
= = ligações externas = = Grady é o diretor do “the Foot and Ankle Institute” de Illinois, e o diretor do “the Foot and Ankle Institute for Research” (FAIR).Dr. Burdi é um cirurgião residente no Advocate Christ Medical Center e advogado Children’s Hospital em Illinois.o Dr. Kunz é um cirurgião podiátrico residente no Advocate Christ Medical Center em Illinois.
Dr. Schumann é um médico residente no Advocate Christ Medical Center e advogado do Children’s Hospital em Illinois.o Dr. Smolinski é um cirurgião podiátrico residente no Advocate Christ Medical Center em Illinois.
1. Charcot JM. . Arch Physiol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum A, DiPreta J. Classifications in brief: eichenholtz classification of Charcot arthropathy. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473(3):1168-71.
3. LaFontaine J, Lavery L, Jude E. concepts Current of Charcot foot in diabetic patients. PE. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashizime C. the results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter K. as superestruturas oferecem mais princípios biomecânicos de fixação sonora para a Charcot? Podiatria Hoje. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R, Tam H, Jerlin E. A retrospective analysis of 50 consecutive Charcot diabetic salvage reconstructions. J Foot Ankle Surgal 2009; 48(1):30-38.
7. Grant W, Garcia-Lavin S, Sabo R. A Enviar as colunas para a reconstrução do pé diabético da Charcot.: uma análise retrospectiva. J Foot Ankle Surg. 2011; 50(2):182-189.
8. Jastifer JR. tópicos de revisão: tecnologia de travamento em cirurgia de pé e tornozelo. Pé No Tornozelo Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. A caminho da reconstrução do pé Charcot. Pé No Tornozelo Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. Charcot neuroartropathy of the foot and ankle. In: Rozbruch SR, Ilizarov S (eds): Limb Lengthening and Reconstruction Surgery. Informa Healthcare, Londres, 2007, pp. 221-32.
11. Liu G. A fixação externa é muito utilizada na gestão de Charcot no pé diabético? Podiatria Hoje. 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T, Yontar NS. Opções de tratamento cirúrgico para o diabético Charcot hindfoot e deformação do tornozelo. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34(1):53-67.
13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Artrodese recuperada para artropatia Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29(1):115-135.
14. Pope e, Takemoto R, Kummer F, Mroczek K. Midfoot fusion: a biomechanical comparison of plantar planting vs intramedullary screws. Pé No Tornozelo Int. 2013; 34(3):409-413.
15. Ramanujam CL, Facaros Z, Zgonis T. External fixation for Surgical off-loading of diabetic soft tissue reconstruction. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):211-16.
16. Ramanujam CL, Zgonis T. an overview of internal and external fixation methods for the diabetic Charcot foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34(1):25-31.
17. Sammarco VJ. Super constructs in the treatment of Charcot foot deformity: plantar plating, locked plating, and axial screw fixation. Pé No Tornozelo Clin. 2009;14(3):393–407.
18. Stapleton JJ, Zgonis T. reconstrução cirúrgica do pé Charcot diabético: interno, externo ou combinado? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29(3):425-433.
19. Simons P, Sommer T, Zderic I, et al. Investigação biomecânica de dois sistemas de revestimento para fusão de colunas mediais a pé. PLOS um. 2017; 12(2):e0172563.
20. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Neuroartropatia Charcot do pé e tornozelo. Clin Orthop. 1998; 349:116–31.
21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K. Reconstruction of Lisfranc joint deslocations secondary to Charcot neuroarthropathy using a plantar plate. J Foot Ankle Surg. 2013; 52(3):295-7.
22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen S. reconstrução cirúrgica do pé neuropático. PE. 2002; 12(2):213–23.
23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis W, Jones C. Clinical outcomes and complications of midfoot Charcot reconstruction with intramedullary beaming. Pé No Tornozelo Int. 2018; epub Out. 4.
24. Simonik M, Wilczek J, LaPorta G, Willing R. Biomechanical comparison of intramedullary beaming and plantar plating methods for stabilizing the medial column of the foot: an in vitro study. J Foot Ankle Surgal 2018; 57 (6):1073-1079.
25. Wiewiorski M, Yasui T, Miska m, Frigg a, Valderrabano V. fixação de parafusos sólidos da coluna medial em Charcot midfoot artropatia. J Foot Ankle Surgal 2013; 52(1):88-94.
26. Sticha RS, Frascone ST, Wertheimer SJ. Artrodese Major em doentes com artropatia neuropática. J Foot Ankle Surg. 1996; 35 (6): 560-604.
27. Wang JC. Utilização de fixação externa na reconstrução do pé e tornozelo do Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2003;20 (1): 97-117.
28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg A. Orthofix External Fixation in Trauma and Orthopedia. Springer-Verlag, New York, 2000, p. 97.
29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Fixação externa para a reconstrução do pé de Charcot. Curr Surg. 2005; 62 (6):618-623.
30. Brandao RA, Weber js, Larson D, et al. Novos métodos de fixação para o tratamento do pé diabético: teletransporte, fixação externa, etc. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35(1):63-76.
