preparação do doente
é importante evitar lesões da espinal medula durante a intubação devido à Extensão da coluna cervical, especialmente em doentes com mielopatia espinhal cervical e/ou fracturas espinhais instáveis. Nestes doentes, pode considerar-se intubação fiberótica acordada.
O doente é posicionado primeiro em supino na tabela operativa. Quando se utiliza neuromonitorização intraoperatória, os eléctrodos são colocados e fixados de forma adequada. Um cateter Foley da bexiga pode ser considerado e inserido. Dispositivos de compressão sequencial são usados para diminuir o risco de trombose venosa profunda.os quadris e joelhos do paciente podem ser ligeiramente flexionados colocando almofadas moles sob os joelhos para evitar estrias. Os cotovelos, pulsos e tornozelos do doente devem ser adequadamente acolchoados e o doente deve ser fixado à mesa com precintas ou cintos de segurança. Além disso, os ombros do paciente podem ser amarrados para baixo para colocar alguma tração leve sobre os ombros e segurança para a mesa, facilitando a visualização da coluna cervical durante a imagem de fluoroscopia, especialmente para os níveis mais baixos da coluna cervical. É importante evitar a tracção excessiva dos ombros para evitar lesões no plexo braquial. Por último, uma toalha dobrada é colocada sob o pescoço do paciente para fornecer suporte durante a pressão anterior da impactação do enxerto e colocação do parafuso.
técnica cirúrgica
a cirurgia pode ser realizada usando uma abordagem do lado direito ou do lado esquerdo. Existem várias razões para optar por operar do lado direito ou esquerdo do paciente. Em geral, os cirurgiões destros tendem a realizar a aproximação do lado direito, enquanto os cirurgiões canhotos realizam a cirurgia do lado esquerdo. Além disso, enquanto a abordagem do lado direito aumenta a susceptibilidade de lesão recorrente do nervo laríngeo devido ao seu curso variável no lado direito, o ducto torácico é suscetível a lesão apenas a partir do lado esquerdo.
com a abordagem do lado direito ou do lado esquerdo, um crease natural da pele pode ser usado para a incisão, o que resultará em um resultado mais cosmeticamente satisfatório. Para discos de um e dois níveis, uma incisão horizontal pode ser usada. Para discos de três níveis, pode ser considerada uma incisão longitudinal carótida ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóide. Enquanto marcos anatômicos podem ser usados para determinar o nível da incisão no pescoço, muitos cirurgiões usam fluoroscopia intra-operatória para verificar o nível da incisão.uma vez marcado o local da incisão, o paciente é preparado e drapeado de forma padrão. Posteriormente, um tempo-limite será realizado para verificação. A incisão marcada pode ser infiltrada com anestesia local antes da incisão cutânea.é importante compreender os diferentes planos fascistas no pescoço para uma dissecação e exposição ideais. A camada superficial pode ser aberta, e o músculo platysma pode ser incisivo. Em seguida, uma liberação subplatysmal é realizada. Em seguida, a fáscia cervical superficial pode ser aberta e libertada para expor o músculo esternocleidomastóide. A fáscia cervical média envolve o músculo omohióide. A libertação desta camada fascista e retração são geralmente adequadas para mobilizar o músculo omohióide. No entanto, em algumas ocasiões, o músculo precisa ser transectado para proporcionar uma melhor exposição.além do músculo omohióide, a traqueia e o esófago também são investidos nesta camada fascial média e podem ser cuidadosamente retraídos medialmente. A artéria carótida deve ser protegida e retraída lateralmente para permitir uma dissecação posterior até à fáscia cervical profunda, que separa os corpos vertebrais e os músculos de longus coli da traqueia e do esófago.
os músculos de longus coli são então libertados lateralmente para proporcionar uma melhor exposição aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais. Os músculos de longus coli são úteis para determinar a linha média, uma vez que eles estão localizados equidistantes a partir deste ponto. Além disso, eles podem servir como âncoras para manter os retractores de auto-retenção no lugar.uma vez atingida a exposição, é importante confirmar o nível de radiografia da cirurgia. Enquanto alguns cirurgiões utilizam uma agulha espinhal e introduza-o no disco intervertebral de interesse para a localização, uma alternativa é usar uma pequena pinça hemostática para beliscar um longo coli músculo ao nível do disco de juros para evitar a lesão, de uma maneira não-cirúrgicos disco saudável. A imagem de localização obtida é então revisada para confirmar o nível cirúrgico correto e uma segunda vez realizada para verificação.uma vez que os retractores de auto-retenção estão no lugar ao nível do disco cirúrgico, pinos post-distração são então colocados e centrados nos corpos vertebrais acima e abaixo do disco. Os pinos de distração-post são então usados para distrair suavemente o espaço em disco depois que o ligamento longitudinal anterior é incisivo. Alguns cirurgiões operam usando iluminação de farol e ampliação de loupe; alternativamente, o microscópio cirúrgico pode ser usado para fornecer iluminação e ampliação. Além disso, a câmera conectada e as cabeças de observação extra do microscópio fornecem uma oportunidade para a equipe cirúrgica seguir as várias fases da operação e servir como uma ferramenta de ensino para os residentes cirúrgicos e estudantes.ferramentas e instrumentos diferentes, como uma cureta e um rongeur Kerrison, podem ser usados para remover o material do disco. Alternativamente, uma broca de alta velocidade pode ser usada para a parte da discectomia do procedimento. A discectomia deve ser realizada até que o ligamento longitudinal posterior (PLL) seja visualizado. Existe controvérsia no que diz respeito ao incitamento da PLL por causa da preocupação de que isso possa piorar a instabilidade espinhal, mas remoção é geralmente indicada para garantir a descompressão adequada da medula e para evitar a falta de um fragmento de disco subligamentoso.a descompressão é considerada completa quando a foramina neural é aberta bilateralmente. Isto pode ser testado com uma pequena sonda blunt que deve passar facilmente em cada forame quando adequadamente descomprimido. Deve ter-se cuidado ao descomprimir lateralmente para evitar lesões nas artérias vertebrais próximas. A partir de uma abordagem do lado direito, é mais fácil abrir o forame esquerdo e vice-versa. Ao abrir o forame ipsilateral, uma discectomia lateral adequada é fundamental para fornecer uma visão desobstruída da foraminotomia.após a conclusão da parte da discectomia do procedimento, prepara-se o enxerto interbody de fusão. Além de facilitar a fusão, o enxerto entre corpos também restaura a altura do disco e aumenta a abertura da foramina neural. O enxerto entre corpos pode ser realizado usando osso de banco ou auto-enxerto colhido de um local doador. Alternativamente, o uso de materiais sintéticos, como gaiolas de fibra de carbono está ganhando mais aceitação. A principal preocupação com um auto-enxerto é a complicação e dor no local do doador, enquanto a transmissão viral ou prion é o principal risco associado ao osso do banco. Importante, a maioria dos cirurgiões espinhais sentem que o auto-enxerto é o critério padrão. No entanto, vários relatos na literatura têm semeado taxas de fusão com osso emaranhado que são comparáveis ao auto-enxerto.
As etapas acima podem ser repetidas para qualquer disco adicional durante um procedimento multi-nível. Uma vez que todos os enxertos interbody estão no lugar, os pinos de distração-post são removidos. Qualquer hemorragia dos locais dos pinos pode ser interrompida com cera de osso. Coloca-se então um sistema de fixação interna com placa de rosca. Existem vários sistemas de placas de parafuso no mercado comercial. A placa é posicionada e centrada sobre os corpos vertebrais e a(s) construção (ões) do enxerto do corpo e, em seguida, fixada no lugar usando parafusos que são inseridos nos corpos vertebrais. Tanto o comprimento da placa como o comprimento e a largura do parafuso são importantes, mas a compra do parafuso bicortical não é necessária, uma vez que todos os sistemas modernos têm um mecanismo de bloqueio para evitar que os parafusos recuem. O bordo da placa não deve sobrepor-se ao espaço adjacente do disco.antes de fechar a ferida cirúrgica, podem obter-se imagens fluoroscópicas nas vistas anteroposterior e lateral para assegurar uma boa colocação dos enxertos interb corpos, bem como do sistema de fixação interna. A ferida cirúrgica é cuidadosamente inspecionada e hemostase meticulosa deve ser garantida antes do fechamento da ferida. A ferida é então fechada de forma comum por camadas múltiplas antes de ser aplicado um penso estéril sobre a ferida cirúrgica.
