Cefálica arco estenose é um local bem conhecido para a estenose entre a hemodiálise em pacientes com AVAs, especialmente em pacientes com brachiocephalic fistulas3,4. A fisiopatologia do CAS está ainda a ser investigada, tendo sido sugeridos vários factores. Factores físicos, tais como válvulas venosas no arco cefálico e a travessia do arco cefálico através do sulco deltopectorial, podem constricar o vaso sanguíneo e restringir o retorno venoso para a veia cefálico. Mudanças dinâmicas de fluido como resultado da curvatura como o arco cefálico entra na veia axilar corresponde a baixa tensão de parede pura dentro do arco cefálico, promovendo hiperplasia intimal e remodelação hipertrófica13,14. Uma vez que as lesões CAS são geralmente de natureza curta e focal, estão associadas a um aumento da morbilidade e podem levar a pressões venosas elevadas, hemorragia prolongada após diálise, diálise disfuncional, aumento da taxa de trombose da fístula e falência da fístula.
Apesar de ser o mais comum de estenose em disfuncional AVAs, representando 30% a 55% de toda a parte superior do braço de acesso stenosis3, CAS ainda é conhecido por ser notoriamente difícil de tratar e responde mal tratamento por venoplasty sozinho, só a prestação de patência primária taxa de 42% em 6 months15. O tratamento do CAS é ainda mais complicado por uma maior taxa de ruptura devido ao aumento da pressão necessária para o sucesso anatômico. Uma vez que a venoplastia por si só não demonstrou benefícios duradouros significativos para a CAS, a comparação recente demonstrou superioridade da SG sobre outras modalidades de tratamento endovascular, especificamente a venoplastia, a BMS e o stent com eluição de fármacos no tratamento da CAS, na manutenção da CAS patency7.embora a SGs tenha demonstrado benefícios significativos sobre outras modalidades de tratamento da CAS, a ocorrência comum de estenose de bordo impediu que a SG se tornasse o tratamento padrão para a CAS. Um estudo anterior relatou que o local de estenose primária foi observado principalmente na borda lateral do SG, representando 52% dos episódios de estenose. Outros locais de estenose incluíram estenose bilateral, estenose medial e, finalmente, estenose in-stent apenas ocorreram em 29%, 17% e 2%, respectivamente, de todos os estenosis relacionados com o SG10.também documentamos o rápido início da estenose do bordo lateral em nossos pacientes após a colocação do SG, especialmente em pacientes com diâmetro do SG semelhante ou maior do que a veia cefálica adjacente. Notamos que entre pacientes com SG menor do que a veia cefálica adjacente, a reintervenção para falha de stent e estenose de borda era menos frequente. Como resultado, nosso estudo retrospectivamente recrutou todos os pacientes com posicionamento SG no arco cefálico para comparar a taxa de patência de SG dos pacientes cujos SG estão apostos à veia cefálico com aqueles com SG subdimensionado em relação à veia cefálico.os dois grupos foram comparáveis nas características clínicas (Tabela 1). Além disso, a prevalência de estenose do arco cefálico entre aqueles com AVF braquiocefálico e AVF radiocefliac foi semelhante a um estudo anteriormente relatado5. Entre os doentes do grupo SG de dimensão inferior ao regulamentar, foram utilizadas endopróteses mais pequenas, resultando em rácios s/V significativamente menores. Os resultados mostraram uma vantagem significativa para o uso de SG sobredimensionado: os doentes com SG de tamanho inferior ao regulamentar necessitaram de uma quantidade reduzida de intervenções Pós-SG necessárias por ano de Acesso para a disfunção da AVA, uma percentagem reduzida de estenose lateral, e uma maior taxa de patência primária de stent e taxa de patência de acesso primário.embora os SGs tenham sido usados com grande efeito no tratamento de doenças relacionadas com artérias tais como aneurismas da aorta, doenças arteriais periféricas e pseudoaneurismas, ensaios de pesquisa e diretrizes sugerem SG de tamanho excessivo para reduzir a migração SG. No entanto, sabe-se que a natureza e a estrutura das veias são muito diferentes das artérias, e os SGs especificamente concebidos para uso em artérias podem não ser ideais para o tratamento de lesões venosas, tais como estenose refractária ou ruptura venosa do vaso venoso16. Para o melhor do nosso conhecimento, não existem estudos anteriores discutir adequada SG dimensionamento para uso em AVAs, considerando que subdimensionado SG tem sido mostrado anteriormente em Gore REVER Estudo Clínico para melhorar primário de stent permeabilidade rate17. Sem uma investigação adequada, as directrizes de sobressizamento de SG podem ser subóptimas no tratamento da estenose do arco cefalico ou de outro estenosis venoso 16.apesar de A maior parte da falha do SG no arco cefálico ser atualmente atribuída ao crescimento neointimal causando estenose de borda na junção de SG e do recipiente apropriado wall8,18,19, a causa exata do crescimento neointimal não foi adequadamente investigada. Estudos dinâmicos anteriores demonstraram que a sobreposição de SG à parede adjacente do vaso pode levar a maiores tensões de cisalhamento na veia de saída, e pode levar ao desenvolvimento de hiperplasia neointimal, resultando em borda stenosis20,21. Os SGs menores minimizam o contato entre as bordas mediais e laterais do SG até a parede venosa adjacente e podem ajudar a reduzir a hiperplasia neointimal na borda do SG e possivelmente prevenir futuras estenoses.
migração de Stent é uma complicação comum associada com a colocação de stent subdimensionado, e é tipicamente remediada pela seleção de stents de grande porte. Apesar de colocar SG menor em nosso grupo de pacientes subdimensionados, não houve evidência de migração de stent no último seguimento Angiográfico para cada um dos 22 pacientes, nem houve quaisquer sintomas ou tratamentos relacionados à migração de stent. Acreditamos que, devido à anatomia tortuosa do arco cefálico, os SG são capazes de manter a sua posição, apesar de serem relativamente subdimensionados em comparação com a veia cefálico e subclávia. Além disso, a estenose venosa no arco cefálico permite que o SG seja fixado no lugar através da aposição da parte central do stent para o local de estenose. Entre os 12 doentes com ruptura de vasos devido à dilatação do balão, observou-se um controlo de extravasamento adequado em todos os doentes, apesar da redução da SG em 7 dos 12 doentes. O controlo do extravasamento pode ser mantido com a SG de tamanho inferior ao regulamentar devido a duas razões. Em primeiro lugar, SG foram escolhidos de tal forma que o diâmetro é igual ou maior do que o diâmetro do balão que causou ruptura do vaso durante angioplastia prévia com balão. Em segundo lugar, embora o SG seja subdimensionado em relação ao vaso medial e distal, ele mantém a posição do local de estenose, e permite um adequado controle de extravasamento.outra preocupação da colocação de stent subdimensionado é o aumento da resistência ao fluxo e do estresse da parede na área de entrada causada por pequenas aberturas entre o stent e a parede em arteries22. No entanto, não detectamos nenhuma evidência de que sob o dimensionamento SG causou significativos distúrbios de fluxo em nossa coorte, resultando em hipertensão venosa, função de hemodiálise pobre, ou outros sintomas clínicos. É possível que a taxa de fluxo relativamente lenta na veia diminua o impacto da turbulência de fluxo na estenose de stent. Entre os 22 doentes, nenhum acontecimento de pressão venosa elevada foi directamente causado pelo stent subdimensionado. Em vez disso, a estenose edge ou in-stent foi o principal culpado em pacientes que apresentam alta pressão venosa após a colocação SG.
Viabahn Endoprostese foi usado em todos os casos neste estudo e foi selecionado por sua flexibilidade e capacidade de se conformar com o arco da veia cefálica. Quando colocado nos vasos tortuosos, como o arco cefálico, a anatomia natural é mantida e evita a “distensão” do arco cefálico 23. In addition, full covering of the expanded politetrafluoroetileno liner over the external metal nitinol structure reduces rate of in-stent and edge stenosis24. As propriedades mecânicas únicas da Endoprostese Viabahn parecem prolongar o tempo de patência no tratamento do CAS23.
a implantação óptima de SG é outro factor importante na maximização da taxa de patência após o tratamento de CAS. No nosso hospital, os SGs são implantados ao longo de todo o comprimento de qualquer veia cefálico doente e do arco cefálico com a extremidade medial do SG saliente na veia subclávia. A cobertura deste comprimento reduz a probabilidade de estenose em segmentos do arco cefálico conhecidos por terem aumentado o risco de estenose 25. No entanto, a colocação SG precisa no arco cefálico é especialmente difícil devido ao ângulo de entrada e a orientação anteroposterior da confluência na veia axilar. Ao projetar o SG para a subclávia, não só garantimos que o SG cobre todo o arco cefalico, mas também reduz a dificuldade de posicionamento do SG ao usar a angiografia sozinho. Outra vantagem possível de estender o stent para a veia subclávia é a redução do fluxo turbulento na junção do arco cefálico e da veia subclávia através do alinhamento do vectors23 fluxo retornado. Os operadores devem manter-se cientes de que a protrusão SG na veia subclávia pode aumentar o risco de oclusão da veia central 10, apesar de não termos observado sintomas de oclusão da veia central, incluindo pressão venosa elevada ou inchaço do braço. Um benefício secundário de selecionar SGs relativamente menores pode ser a obstrução reduzida do fluxo venoso axilar retornando, assim, mitigando o risco de estenose e oclusão.tanto quanto é do nosso conhecimento, não foi realizado nenhum estudo comparativo anterior sobre o diâmetro óptimo de SG para o tratamento de CAS. Embora se recomende o tratamento da doença arterial para prevenir a migração da SG de tamanho excessivo, o aumento da SG pode ser subóptimo para o tratamento de doenças CAS ou outras doenças venosas. Deve haver mais considerações ao usar dispositivos arteriais para o tratamento de patologias venosas.neste estudo, devem ser assinaladas algumas limitações, incluindo a dependência de dados previamente recolhidos para este estudo retrospectivo. Em segundo lugar, há ainda um número relativamente baixo de pacientes e pode reduzir a potência e aumenta a margem de erro deste estudo. Mais pesquisas com o aumento do tamanho dos pacientes e grupos de controle randomizados podem ser necessárias para fortalecer os resultados do nosso estudo. Por último, o acompanhamento sintomático através de venoplastia e venografia pode subestimar as taxas de patência na estenose subclínica.
S subdimensionado em doentes com CAS mostraram taxas de stent primário e de patência de acesso significativamente mais elevadas, menor número de intervenções Pós-SG por ano de acesso, e menor número de estenose SG do bordo lateral comparativamente a doentes com SG aposada. O presente estudo enfatiza a necessidade de mais deliberações ao dimensionar SG para o tratamento dentro da AVAs, e futuros ensaios prospectivos comparando a colocação de versos SG subdimensionados apostos SG devem ser feitos para determinar o que melhora a patência.
