Muitas formas de tratamento estão disponíveis para simples calcâneo cistos ósseos, incluindo a observação,a 1 injeções de esteróides,2,3 curetagem sem enxerto,4 curetagem e enxertia óssea,5 o uso de substitutos ósseos, osseo-indutivo materiais ou secos por congelamento osso enxertos transplantados,6 vários furos de broca e descompressão contínua do cisto com implantes atravessando a cavidade do cisto.7,8 o objetivo destes procedimentos é aliviar a dor, prevenir fraturas patológicas, promover a cura do quisto e prevenir recorrência e re-fratura.

um dos métodos mais comumente utilizados é a curetagem aberta e enxerto ósseo, com uma taxa de sucesso relatada variando de 55% a 65%.Doentes com quistos sintomáticos persistentes ou recorrentes requerem frequentemente um procedimento cirúrgico aberto. Devido à elevada taxa de operação e à morbilidade associada aos procedimentos abertos, foram desenvolvidas opções de tratamento alternativas utilizando técnicas percutâneas.embora tenham menos complicações nos tecidos moles, também sacrificam as vantagens potenciais da exposição directa.Para superar esta limitação de exposição inadequada, foi recomendada a curetagem endoscópica percutânea.Tanto quanto sabemos, este é o primeiro estudo na literatura que compara prospectivamente aberta com curetagem endoscópica e enxerto ósseo para o tratamento de quistos ósseos unicamerais do calcâneo.o objectivo deste estudo-piloto era analisar os resultados destas duas abordagens e comparar os resultados após um período mínimo de dois anos de seguimento.doentes e métodos

entre janeiro de 2000 e dezembro de 2008, foram considerados para este estudo todos os doentes com um simples quisto ósseo calcaneal unicameral, programado para tratamento cirúrgico. Um diagnóstico presuntivo foi estabelecido com base na história, exame físico, características radiológicas características, tomografia computadorizada e ressonância magnética, se necessário. O diagnóstico foi confirmado histologicamente para todos os doentes. os critérios de inclusão foram dor recorrente ou persistente no calcanhar durante as actividades da vida diária; formas conservadoras de tratamento falhadas, incluindo repouso e reintrodução gradual da actividade normal com fármacos anti-inflamatórios não esteróides durante pelo menos seis meses, e o risco de fractura iminente. Os critérios para isso foram um quisto que encheu completamente o osso na visão coronal em tomografias e ocupou pelo menos 30% do comprimento do calcâneo anteroposteriorly (medido a partir da superfície articular para o cubóide para a tuberosidade dorsal).O seguimento, incluindo a revisão radiológica aos dois anos pós-operatórios, foi necessário. Foram excluídos doentes com sintomas locais de outras causas possíveis, tais como bursite do calcanhar, esporas do calcanhar, fascite plantar, síndrome do túnel Tarso, tendinite de Aquiles ou deformidade12.foram incluídos no estudo 29 doentes, todos do sexo masculino. Foi obtido consentimento informado de todos os pacientes. Perderam-se dois doentes no seguimento e excluiu-se um com fractura patológica. Assim, um total de 26 pacientes estavam disponíveis para a análise final.

os doentes foram divididos em dois grupos; 13 doentes tratados com curetagem aberta tradicional (grupo 1) e 13 tratados com curetagem endoscópica percutânea (grupo 2), como descrito anteriormente por Yildirim et al.Para todos os doentes em ambos os grupos foi utilizado aloenxerto corticocanceloso adicional.o doente é colocado em decúbito dorsal na tabela operativa com um saco de areia sob a anca ipsilateral. Para os do grupo 1, uma aproximação lateral aberta é feita para expor a parede do quisto. Uma janela cortical é removida e o quisto debriado com curettes e lavado com solução salina. Chips Corticocancellous allograft (TranZgraft; Tissue Banks International( TBI), Baltimore, Maryland) são introduzidos. Para os do grupo 2, uma agulha é colocada no lado lateral do pé traseiro sob controlo fluoroscópico para localizar exactamente o quisto(Fig. 1).

a incisão do portal de visualização é feita no aspecto lateral do calcâneo, centrado directamente sobre o cisto(Fig. 2). Um trocar rombo é então introduzido através da parede lateral do calcâneo. Um artroscópio de 4,0 mm e 30° é inserido no quisto para visualizar o seu conteúdo(Fig. 3). Em seguida, um segundo portal é criado aproximadamente 2 cm antes do portal de visualização (Figs 4 e 5). O conteúdo do quisto é evacuado através deste portal, e o tecido é obtido para biopsia. Um artroscópio de 30° é usado para a visualização da cavidade (Fig. 6), e para permitir a curetagem guiada com uma máquina de barbear, seguida mais uma vez pela introdução de chips corticocancellous aloenraft (Fig. 7). Foi mantida uma casta abaixo do joelho para todos os doentes em ambos os grupos durante três semanas. O Suporte de peso parcial foi tolerado durante as três semanas seguintes e, em seguida, o Suporte de peso total.

Todas as avaliações clínicas foram feitas por dois investigadores (CY e KK) cegos ao resultado radiológico. O tamanho do quisto (medido da superfície articular do cubóide à tuberosidade dorsal), o tempo de operação, a duração da estadia hospitalar, o tempo de cura e quaisquer outros procedimentos foram registrados. Complicações, incluindo a cicatrização tardia da ferida, déficit sensorial e dor, também foram registradas. O tempo de cicatrização (em semanas) foi registado como o período necessário para a consolidação do quisto nas radiografias anteroposterior e lateral. As radiografias seriais laterais e axiais foram avaliadas mensalmente durante os primeiros três meses e, posteriormente, de seis em seis meses. Na visita de acompanhamento final, dois investigadores (OS e IA), cegos ao resultado clínico, avaliaram as radiografias usando o sistema de classificação de Chang, Stanton e Glutting,13 que foi uma modificação do sistema de classificação original Neer14 (Tabela I). O procedimento foi, assim, considerado bem sucedido se o quisto foi completamente curado ou tinha curado com um defeito. Quando não houve evidência radiológica de consolidação do quisto ou espessamento cortical seis meses após o procedimento (cisto persistente), ou quando ocorreu recorrência (cisto recorrente), foi realizado um procedimento adicional e o resultado foi considerado uma falha.

a análise Estatística

as Diferenças entre os dois grupos de tratamento em relação com a idade, o tamanho do cisto, a duração do follow-up, o tempo de operação, tempo de permanência hospitalar e o tempo para a cura foram analisados utilizando o teste de Mann-Whitney U teste. As diferenças nas provas radiológicas de cura entre os dois grupos foram analisadas utilizando os testes exactos e Qui-quadrado de Fisher. A análise estatística foi realizada usando o pacote de software SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) e o nível de significância foi definido em p < 0, 05 com intervalos de confiança de 95% (IC).uma análise de potência indicou um valor-limite de 0, 8. Abaixo deste valor foi aceite como amostra de estudo com pouca potência. A nossa análise de energia revelou que, o tamanho da nossa amostra para este estudo estava sub-alimentado com um valor de 0,31. Por esta razão, o estudo foi aceite como um estudo-piloto para um possível futuro ensaio aleatorizado e controlado.

resultados

a Idade Média dos doentes em operação foi de 22, 9 anos (18 a 28), e o seguimento médio foi de 28, 7 meses (24 a 36). Houve 15 (57, 7%) quistos na direita e 11 (42, 3%) quistos no calcâneo esquerdo. O tamanho médio dos quistos foi de 26, 8 mm (21 a 36). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos de tratamento com relação à idade, cisto de tamanho e duração do seguimento (p = 0.797, p = 0.224 e p = 0.088, respectivamente).

O sintoma de apresentação foi a dor em 17 casos (65.4%); e em nove pacientes (34.6%) o cisto foi um achado acidental durante a investigação de trauma local, que foi julgado apresentar um risco de fratura patológica de acordo com os critérios de Pogada et al.1 Todos os cistos estavam localizados na base do pescoço calcaneal inferior à porção anterior da faceta posterior com uma forma piramidal,fronteiras escleróticas, lise pura sem sépti ou trabeculações (Fig. 8a).15

O tempo operatório médio foi significativamente maior para os pacientes no grupo 1 (67.3 minutos (60 a 75) versus 45 minutos (40 a 50); p < 0.01). a média da hospitalização foi significativamente mais prolongada para os doentes do grupo 1 (4, 7 dias (4 a 6) versus 2, 2 dias (2 a 3); p < 0,01).

O cisto mostrou completa evidência radiológica de cura em uma média de 14,6 semanas (12 a 32) para o grupo 1 e de 12,8 semanas (12 a 15) para o grupo 2, sem significância estatística entre os grupos (p = 0.345). As actividades diárias voltaram ao normal após a cicatrização completa e todos os doentes permaneceram assintomáticos.dois doentes do grupo 1 tiveram drenagem de feridas durante quatro ou cinco dias; esta foi tratada com pensos de feridas e antibióticos orais. No entanto, não houve infecções de feridas ou quaisquer outras complicações no grupo 2.

no seguimento radiológico,de acordo com os critérios de Chang, 13 nove doentes do grupo 1 tinham um quisto curado, três tinham cicatrização com defeitos e um tinha um quisto persistente e foram submetidos a uma nova cirurgia seis meses após a operação original e a cicatrização completa foi alcançada dois meses depois. No grupo 2, onze doentes tinham um quisto curado(Fig. 8b) e dois tinham cicatrização com defeitos. Não houve quisto persistente nem recorrência. As taxas globais de sucesso radiológico para os grupos 1 e 2 foram 92.3% (9 curados e 3 curados com defeito, de 13) e 100% (11 curados e 2 curados com defeito, de 13), respectivamente. usando os testes exatos de chi-ao quadrado e Fisher, não houve diferença estatisticamente significativa em relação à cicatrização radiológica entre os dois grupos no seguimento final (p = 0, 388 para chi-ao quadrado e p = 0, 500 para o teste exato de Fisher).

discussão

as orientações geralmente aceites para o tratamento de quistos calcaneares dependem da presença de sintomas e da ameaça de fractura patológica.1, 3, 16 em nosso estudo, apenas pacientes que necessitavam de tratamento cirúrgico foram incluídos. Os que responderam ao tratamento conservador e os que não apresentavam risco de fractura patológica foram excluídos do estudo.é rara a fractura patológica através de um quisto calcaneal.617,18 Pogoda et al1 propuseram que os quistos que atingiam 100% do diâmetro transversal interno no plano coronal e 30% no plano sagital, estavam em risco de fratura patológica. No estudo atual, estes critérios e a presença de dor foram as indicações para o tratamento cirúrgico em nossos pacientes.os estudos anteriores incluíram apenas alguns doentes, sem comparador, e o tratamento óptimo não foi claro.Assim, concebemos um estudo-piloto em perspectiva.recentemente, foi descrito um tratamento minimamente invasivo com drenagem de quistos utilizando parafusos cerâmicos ou de titânio, com resultados bastante bons 7,19 apesar de problemas relacionados com o implante, incluindo irritação no local de inserção do rosca, falha do implante e infecção. Foi relatado que a curetagem e o enxerto ósseo produzem melhores resultados do que as injecções de esteróides.10, 20 curetagem e enxerto ósseo autógeno continua a ser uma forma satisfatória de tratamento com um bom resultado.15,18

uma abordagem percutânea pode ser guiada endoscopicamente e está associada a poucas complicações nos tecidos moles. A cirurgia aberta, por outro lado, com enxerto ósseo autógeno tem as desvantagens associadas à morbilidade do local doador, um tempo de operação mais longo, e aumento da perda de sangue.Uygur et al22 descreveram um doente com necrose dos tecidos moles após a injecção percutânea de cimento ósseo num quisto calcaneal. A abordagem percutânea também tem sido relatada como tendo um risco aumentado de recorrência devido a enxerto ósseo suboptimal e complicações técnicas.Por estas razões, foi utilizada a visualização endoscópica para avaliar a lesão e confirmar a curetagem adequada e o enchimento com lascas ósseas.11,23 em um estudo do autor sênior (CY) foi relatado que a visualização endoscópica permite uma avaliação precisa da extensão da lesão e da adequação da curetagem.11

agora preferimos o tratamento endoscópico percutâneo, pois acreditamos que ele fornece a visualização ideal com uma pequena incisão, perda mínima de sangue, e uma dissecção limitada.Vários estudos que analisaram os resultados clínicos e radiológicos após curetagem aberta e enxerto ósseo foram notificados com taxas de sucesso superiores a 50%.9 No entanto, nestes estudos, não houve avaliação do tempo de operação, tempo de cura, duração da estadia e complicações. Em um estudo realizado por Park, Micic e Jeon, 9 injeção percutânea de pó ósseo com medula óssea autógena foi defendida como uma alternativa a uma técnica aberta, uma vez que teve menos morbilidade e uma estadia hospitalar mais Curta. Num outro estudo realizado por Polat et al18, dez doentes foram tratados com curetagem aberta e enxerto ilíaco autógeno. Não foram relatadas complicações como infecções e problemas de cicatrização de feridas, e os pacientes foram liberados no terceiro dia pós-operatório. A cicatrização óssea completa foi atingida após 12 semanas para todos os doentes e as actividades diárias voltaram ao normal nesta altura. O nosso estudo produziu resultados comparáveis. A estadia no Hospital e o tempo de operação foram significativamente mais curtos no grupo 2. as taxas de cicatrização após enxerto ósseo são variáveis e não existem dados comparativos prospectivos na literatura.9,20 pode ser mais fácil evacuar completamente a lesão endoscopicamente, reduzindo assim a taxa de recorrência,3,11,26 e isso é apoiado pelo nosso estudo.apesar de o nosso estudo ter sido insuficiente, temos demonstrado que uma abordagem endoscópica é um método simples e eficaz para tratar cistos sintomáticos do calcâneo. De modo a obter resultados mais potentes, deve ser realizado um ensaio prospectivo randomizado com mais doentes.

não foram recebidos ou serão recebidos de uma parte comercial relacionada direta ou indiretamente com o assunto deste artigo.material suplementar. Uma tabela detalhando a demografia e os resultados de todos os 26 pacientes no estudo está disponível ao lado da versão eletrônica deste artigo em nosso site www.jbjs.org.uk