cirurgiões dizem que o exame pré-operatório é crucial para descartar qualquer coisa que possa aumentar o risco de complicação com cirurgia bilateral simultânea. (Imagem cortesia de Björn Johansson, MD.)
muitas decisões na vida giram em torno de risco mitigante. Alguns pais fazem voos aéreos separados para que um deles sobreviva para cuidar de seus filhos em caso de um acidente de avião; os investidores espalham seus riscos investindo em uma variedade de ações, em vez de apenas um; e cirurgiões Cataratas realizam cirurgias com um atraso entre os olhos para evitar potencialmente cegar o paciente com uma complicação bilateral. Há um número crescente de cirurgiões, no entanto, tanto nos Estados Unidos como no exterior, que dizem que a cirurgia de catarata bilateral simultânea é melhor para os pacientes e, potencialmente, para o sistema de saúde. Aqui está um olhar para esta prática controversa e quais os obstáculos que precisa esclarecer antes que possa se tornar mais popular.cirurgiões que realizam uma cirurgia bilateral de catarata simultânea dizem que oferece aos pacientes uma série de benefícios.
Toronto, Ontário, cirurgião Steve Arshinoff diz que, há muitos anos atrás, ele normalmente só faria uma cirurgia de catarata SB em certos pacientes para os quais duas viagens para o OR seriam difíceis, como alguém com síndrome de Down. Em 1998, no entanto, ele realizou seu primeiro caso SB em alguém que simplesmente queria que fosse feito por conveniência. Ele concordou em fazê-lo, e o paciente assinou um formulário de consentimento especial para ele. “No dia de sua cirurgia eu operei bilateralmente nela e fiz os primeiros olhos de talvez 15 outras pessoas”, lembra o Dr. Arshinoff. “No dia seguinte, no escritório, ela estava extasiada, muito mais do que seus colegas pacientes pós-operatórios, porque ela podia ver bem de ambos os olhos. Os outros tinham feito um olho e tinham as questões envolvidas com a espera do segundo olho para ser feito. Quando me apercebi de como ela estava feliz, pensei que talvez pudesse afrouxar os meus critérios e fazer mais algumas pessoas se eles quisessem fazê-lo.”Agora, 17 anos e cerca de 5.000 casos bilaterais mais tarde, ele executa-o em 80 a 90 por cento de seus pacientes e tornou-se um dos co-fundadores da Sociedade Internacional de Cirurgiões Cataratas bilaterais.o Dr. Arshinoff diz que os benefícios da visão pós-operatória realmente se tornam importantes para pacientes com erros de refração elevados. “Digamos que você tem alguém que tem um erro refrativo de +8 D ou -8 D”, diz ele. “Quando você corrige que em apenas um olho, ele está realmente incapacitado até que o segundo olho é feito porque ele vê o dobro. Assim, para todos os tipos de pacientes, ao invés de tentar comprometer e torná-los altamente míopes ou altamente hipermétropes, você pode apontar para qualquer erro refractive você acha que é melhor para eles, fazendo a cirurgia bilateral. Se você implantar lentes multifocais, você tem menos problemas porque, quando você termina, ambos os olhos podem ver imediatamente de perto e à distância; você não tem que se preocupar com os pacientes comparando um olho com um multifocal com um sem ele. Não é que um IOL multifocal seja mau—é apenas diferente e leva tempo para se adaptar. E as pessoas adaptam-se melhor às coisas quando todo o seu sistema está a adaptar-se a ele, não apenas a metade.”
Alguns pacientes precisam viajar uma longa distância para a cirurgia de catarata, e fazer essa viagem duas vezes, além de todos os extras visitas de acompanhamento para cada olho, pode ser uma dificuldade, que muitos reconhecem, é uma das principais razões para o fazer SB. Os cirurgiões dizem, no entanto, que esta conveniência pode ser desfrutada por qualquer paciente, não apenas casos raros de dificuldades. Amarillo, Texas, cirurgião Sloan Rush reconhece os benefícios da cirurgia SB, e é um membro do ISBCS. Para ajudar a avaliar o efeito benéfico da cirurgia na experiência do paciente, ele recentemente realizou um estudo prospectivo de cirurgia SB vs. cirurgia de catarata sequencial. “Com as cirurgias separadas, nossos pacientes tiveram uma média de 7,1 visitas ao meu escritório”, diz ele. “Com uma cirurgia bilateral simultânea, a média foi de 3,3 visitas. Essa é uma característica significativa para a nossa população de pacientes, mais da metade dos quais viajam a mais de 60 milhas de distância. Na verdade, a distância total percorrida foi de 522 milhas para os pacientes de cirurgia simultânea vs. 969 milhas para as sequenciais, uma diferença estatisticamente significativa. O tempo de recuperação também foi muito mais rápido; os doentes em cirurgia simultânea recuperaram a sua visão melhor corrigida em 3, 3 semanas, em comparação com 5, 9 semanas para os doentes sequenciais.Linköping, Suécia, o cirurgião Björn Johansson diz que fazer o segundo olho no mesmo dia em que o primeiro ajuda o cirurgião a gerir o segundo caso. “Se houver alguma pequena coisa que torne a cirurgia mais difícil do que o padrão, é melhor fazer o segundo olho imediatamente”, diz ele. “Isso é porque meu plano para a cirurgia pode ser refinado com base no resultado da primeira cirurgia. É claro, você poderá observar a dificuldade do paciente para ajudar a planejar uma segunda cirurgia depois de várias semanas, mas descobri que a maior parte do tempo, é uma vantagem ter a primeira cirurgia em sua mente quando você imediatamente continuar com o segundo olho, desde que não tenha havido uma complicação significativa com o primeiro. Para uma complicação significativa, tem de adiar a cirurgia do segundo olho.como em qualquer cirurgia, SB tem contra-indicações. “Pedimos aos pacientes que durmam de costas nos primeiros dias”, diz O Dr. Arshinoff. “Isto é para evitar deitar-lhes os olhos. No entanto, alguns não conseguem dormir de costas por causa da artrite, então vamos fazer um olho de cada vez. Também estamos preocupados com pessoas que parecem não ser muito limpas e não capazes de cuidar de si mesmas. E se houver alguma preocupação com a retina, lente, córnea ou qualquer outra coisa, ou eles têm uma infecção crônica da conjuntiva ou tampas, nós somos mais cuidadosos.o Dr. Johansson diz que é preciso uma selecção meticulosa dos pacientes. “Você precisa estar ciente de quaisquer fatores que aumentem o risco de complicações”, diz ele. “Isto inclui distrofia endotelial ou retinopatia diabética com alterações centrais. Além disso, esteja ciente do potencial para o descumprimento do paciente com os cuidados pós-operatórios. E se suspeita de vício ou demência, ainda é possível prosseguir, mas certifique-se de que há uma rede de cuidados ao redor do paciente.”
Por que os Cirurgiões Estão Cautelosos
Colocar questões financeiras à parte, a partir de um paciente de cuidados ponto de vista dos cirurgiões, a principal preocupação com SB cirurgia de catarata giram em torno da cirurgia a capacidade de causar um problema para os olhos, e perder o benefício de usar o primeiro olho do resultado para o segundo plano olho da cirurgia.”um dos medos que todos temos é o medo de endoftalmite bilateral potencial”, diz Nick Mamalis, MD, professor de oftalmologia e Ciências visuais da Universidade de Utah. “Isto seria um potencial desastre. Felizmente, a incidência notificada de endoftalmite bilateral é muito baixa quando são utilizadas técnicas adequadas para a preparação de doentes pré-operatórios e antibióticos intra-operatórios/pós-operatórios. Outra área de preocupação é a síndrome do segmento anterior tóxico. Esta é uma questão porque quando ocorre a TAS tende a se agrupar em um centro cirúrgico ou uma sala de operações. O problema com o TASS é que não sabes que ocorreu até ao dia seguinte. Os TASS clusters têm sido causados por todos os tipos de coisas, incluindo limpeza e esterilização inadequadas de instrumentos, contaminação por endotoxinas e produtos que são mal etiquetados ou misturados incorretamente. Então, teoricamente, há um pequeno risco de se ter TASS bilateral num paciente. Mais uma vez, não foi relatado, mas é uma preocupação teórica. Mesmo que você tratasse cada olho como um procedimento separado durante um caso simultâneo e bilateral, se houvesse um problema com TASS em suas instalações, de causas como rubor inadequado de peças de mão ou esterilização inadequada, você poderia acabar com um caso bilateral de TASS. Se fosse um TASS significativo onde você tem edema da córnea e / ou glaucoma, isso seria difícil de tratar.os defensores da cirurgia SB dizem que entendem completamente a preocupação de um cirurgião com complicações bilaterais, mas são rápidos em salientar que se certos protocolos cirúrgicos rigorosos são seguidos, os dados mostram que as complicações bilaterais parecem ser extremamente raras. De acordo com um artigo sobre complicações bilaterais co-autoria pelo Dr. Arshinoff, só houve quatro incidências documentadas de complicações bilaterais de cirurgia de catarata SB desde 1952, e em cada uma delas, algum aspecto do protocolo asséptico defendido pelo ISBCS não foi seguido corretamente.1 no estudo, os pesquisadores pesquisaram os membros do ISBC sobre a incidência de endoftalmite pós-operatória e qualquer endoftalmite bilateral. Em 95.606 casos, não houve casos de infecção bilateral. A taxa global de endoftalmite pós-operatória que ocorreu em apenas um olho após a cirurgia SB foi de 1: 5.759, o que, segundo os pesquisadores, comparou favoravelmente com 1:1.977 nos estudos europeus de antibióticos intracamerais e 0,028 por cento em um grande estudo retrospectivo dos EUA usando antibióticos tópicos.2,3 Com intracameral antibióticos, a taxa de infecção para a ISBCS cirurgiões desceu para 1:14,352.1
O protocolo de assepsia referido no estudo, e que SB cirurgia proponentes defendem, basicamente se resume a tratar cada olho do mesmo paciente como se ele é um totalmente separado cirúrgica do evento. “Isso significa uma nova cortina cirúrgica para o paciente, novos vestidos para o cirurgião e enfermeira, nova preparação e limpeza da pele, novos suprimentos, novas peças de mão, nova bandeja de instrumentos, etc.”, diz O Dr. Johansson. “Quando começamos a fazer o procedimento, o paciente entrou no quarto e fez seu primeiro olho. Fazíamos uma segunda cirurgia, depois trazíamos o primeiro para fazer o segundo olho. Fizemos isso por dois a três meses, só para que todos soubessem que as cirurgias são feitas para serem separadas.”Os cirurgiões vão até usar BSS e viscoelástico de diferentes lotes ou fabricantes apenas para ter certeza.outra objeção levantada sobre a cirurgia SB é que ela não permite que o cirurgião a qualquer momento para aprender com o primeiro olho para melhorar o resultado refrativo no segundo. Um estudo que analisou esta questão descobriu que, ao contabilizar parte do desvio do primeiro olho do erro de refração equivalente pós-esférico do que previsto pela fórmula do cristalino intra-ocular, o cirurgião pode ser capaz de melhorar o resultado refrativo do segundo olho.4 o estudo observou, no entanto, que, uma vez que os Ióis são feitos em incrementos 0,5-D, Isso pode mitigar qualquer efeito benéfico de ajuste para o erro do primeiro olho, uma vez que seria geralmente menor que 0,5 D. Dr. Arshinoff diz que novas fórmulas de Lentes e Tecnologia de biometria tornam mais difícil espremer qualquer melhoria do segundo olho se você esperar entre cirurgias. “Um estudo descobriu que, se você olhar para diferentes métodos, a vantagem de corrigir para o segundo olho com base nas primeiras diminuições à medida que você usa melhores e melhores técnicas”, diz ele. “Basicamente, se você fizer as coisas com precisão da primeira vez, não há benefício em Corrigir o erro do primeiro olho porque quase não há erro.o uso de antibióticos intracamerais é um dos fundamentos da cirurgia de SB, mas, uma vez que este método não é amplamente utilizado nos Estados Unidos, ele representa mais um obstáculo. (Para uma discussão aprofundada das novas tendências dos antibióticos, ver o artigo sobre a característica na p. 28.) Neal H. Shorstein, MD, um oftalmologista e chefe associado de qualidade com o sistema de saúde Kaiser Permanente em Walnut Creek, Calif., diz que os resultados de um estudo que ele realizou, no entanto, mostram intracameral vale a pena perseguir.no estudo, Dr. Shorstein e seus colegas usaram diferentes técnicas de antibióticos em três períodos diferentes. Em 2007, os doentes com cataratas receberam gotas de antibiótico pós-operatório. Em 2008 e 2009, além das gotas, eles receberam cefuroxima intracameral, a menos que contra-indicado. Então, em 2010 e 2011, todos os pacientes receberam cefuroxima intracameral, moxifloxacina ou vancomicina, com a adição de gotas tópicos deixados para o cirurgião. Em última análise, as taxas de endoftalmite foram 3,13:1,000 em 2007, 1,43:1,000 em 2008/2009, e 0,14:1,000 em 2010/2011.Houve um caso de endoftalmite em 2. 038 doentes sem ruptura posterior da cápsula que receberam apenas antibiótico tópico e intracameral (0, 49:1.000). “Com o advento dos antibióticos intracamerais, e com as acentuadas reduções na endoftalmite que vimos no Kaiser Permanente, eu acho que isso abre a porta, em um cronograma relativamente curto, para começar a pensar sobre cirurgia bilateral, no mesmo dia”, diz O Dr. Shorstein.bloqueios financeiros mesmo que os dados da complicação eventualmente ganhassem o coração e a mente dos cirurgiões nos Estados Unidos, a cirurgia de catarata SB viria a uma dura parada no que diz respeito ao reembolso. Simplificando: os cirurgiões perdem dinheiro sempre que o fazem porque os Centros de Medicare & os Serviços de Medicaid só pagam metade pelo segundo olho se for feito de forma simultânea.”nos Estados Unidos, é ridículo pagar 50% ao cirurgião e ao centro de Cirurgia Ambulatória para o segundo olho”, argumenta o Dr. Arshinoff. “Quando você faz duas cirurgias oculares como esta, não é como se você estivesse fazendo a catarata do paciente e então fazendo um procedimento combinado de catarata e filtração, no qual você usa o mesmo instrumento e apenas muda mais dois passos cirúrgicos. Com cirurgia bilateral simultânea, você está mudando todas as cortinas, todos os instrumentos, usando um OVD diferente-os custos são o dobro. Além disso, quando o paciente volta para as visitas pós-operatórias, ele incorre em mais custos para o sistema de saúde; não importa como está estruturado, alguém está pagando.”
Amarillo, Texas, A equipe do cirurgião Sloan Rush é treinada para garantir que todos saibam em que olho está sendo operado. Também fazem intervalos intra-operatórios para confirmar a lente. (Imagem cortesia Sloan Rush, MD.)
In Dr. Rush’s analysis of SB surgery in his practice, he also performed a cost analysis to determine how SB surgery could be made to work in the United States. “Fazemos recomendações em nosso estudo que, se o CMS implementasse uma simples mudança de regra, a cirurgia SB seria economicamente vantajosa não só para o Medicare, mas também para pacientes, médicos e ASCs. Descobrimos que o reembolso total para o médico de ambos os olhos feito no mesmo dia é de 1340 dólares. Se os olhos são feitos em dias separados, o reembolso é de 1705 dólares. O reembolso para o ASC se as cirurgias são feitas no mesmo dia é $ 1,813, versus $ 2,369 quando feito em dias separados. Houve uma perda significativa. Uma despesa que não existiria para os olhos SB, no entanto, é a avaliação preop para o segundo olho, que em média US $81,59.”nós recomendamos que se você fizer as cirurgias no mesmo dia em que o Medicare lhe paga 190 por cento”, Dr. Rush continua. “Isso é porque você ainda está fornecendo cuidados pós-operatórios, embora com menos visitas, então talvez o médico deve estar disposto a dar um pequeno golpe lá. Com base no reembolso do Medicare por uma catarata unilateral e não complicada em 2013-$629.91—a nossa sugestão pouparia $62.99 para cada paciente que foi submetido a cirurgia bilateral no mesmo dia. Quando isso é adicionado aos $ 81.59 poupados da eliminação do exame intermediário, a poupança potencial total para o Medicare é $144.58.”
Uma situação nos Estados Unidos onde a economia não é um problema com a cirurgia SB está no sistema de saúde Kaiser Permanente, especialmente em seções do Colorado e da Califórnia. O Dr. Shorstein do Kaiser Permanente diz que os cirurgiões do seu sistema estão a fazer cada vez mais cirurgias de SB, com uma prática de cirurgião, em particular, a fazer entre 40 e 50 por cento dos seus mil casos anuais desta forma. A razão pela qual é economicamente viável no Kaiser Permanente é porque é um sistema integrado no qual os médicos individuais não se contratam com o Medicare, mas são reembolsados pelo sistema de saúde, permitindo-lhes realizar a cirurgia que acham melhor, com o consentimento informado adequado. “Em nossa organização integrada de saúde, não há nenhum desincentivo que esteja em vigor no setor privado no qual cirurgias bilaterais do mesmo dia não são totalmente reembolsadas”, diz O Dr. Shorstein. “Então, se o paciente deseja ter ambos os olhos feitos no mesmo dia como uma questão de conveniência e recuperação rápida, as barreiras para isso realmente não estão lá em nossa organização.”com tantos casos sendo feitos em um nível institucional, os cirurgiões estariam ansiosos para ouvir sobre os resultados das cirurgias SB de Kaiser Permanente. O Dr. Shorstein diz que os dados estão a caminho. “Estamos olhando dados como complicações bilaterais agora”, diz ele. “Temos uma equipa no meu hospital local a realizar uma análise de falhas e efeitos. A FMEA está a analisar todos os nossos processos na clínica e no bloco operatório, a fim de identificar eventuais falhas no sistema de cirurgia bilateral de cataratas no mesmo dia. Esperamos comunicar as nossas conclusões num estudo deste ano. Três de nós no meu hospital fazem-no há 12 a 18 meses de uma forma muito controlada. Isto porque com a cirurgia bilateral, no mesmo dia, há uma série de áreas que podem ser potencialmente mais propensas a um erro do que com cirurgias de dia separado. Quando ambos os olhos são feitos no mesmo dia, você tem duas lentes no BO, uma folha de papel com lentes diferentes circuladas para cada olho e dados extras em cada olho flutuando ao redor que pode potencialmente ser confundido. Tem sido um processo bastante exaustivo para tentar descobrir todas as dificuldades possíveis no sistema, já que prevemos aumentar as nossas ofertas de cirurgia de Cataratas bilaterais.o Dr. Arshinoff diz que ele acha que os cirurgiões poderiam ter sucesso com a cirurgia SB se eles lhe dessem uma chance e problemas de reembolso caíssem no lugar. “Há sempre uma discussão sobre por que não fazer um procedimento”, diz ele. “E então, um dia, você faz um procedimento como cirurgia bilateral, no mesmo dia, nos piores pacientes, como alguém com síndrome de Down que está confinado à sua cama, e descobre que ele está bem. Mas esse tipo de paciente é o que provavelmente teve o maior risco. Então, se o consegues fazer, porque não fazes a toda a gente? A verdade é que podes.”REVIEW
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