história

uma mulher de 22 anos com história de abuso de drogas foi encontrada, por sua mãe, inconsciente e sem resposta na casa de um amigo. Foi relatado que ela tinha um histórico de 2 semanas de falta de resposta e vômitos. Ela foi levada para um hospital local pelos serviços médicos de emergência.após a admissão, o doente teve uma convulsão tónico-clónica generalizada e foi intubado para protecção das vias aéreas. Ela era marcadamente hiponatremica, seus resultados toxicológicos da urina eram negativos, e imagens tomográficas computadorizadas da cabeça eram supostamente normais (imagens indisponíveis). O seu nível de sódio foi rapidamente corrigido ao longo de 11 horas. O nível inicial de sódio foi 113 mmol/L. cinco horas depois foi 124 mmol/L, e 6 horas depois foi 136 mmol/L. nos primeiros dias de hospitalização, o paciente permaneceu completamente sem resposta. No quinto dia de hospitalização, ela começou a abrir espontaneamente e fechar os olhos, mas ela não seguiu ordens ou movimentos de trilha. Eletroencefalogramas seriais mostraram um ritmo polimórfico delta, um achado consistente com encefalopatia hipóxica grave. Imagens de ressonância magnética (MR) realizadas duas semanas depois, supostamente mostraram difusão restrita extensa através do córtex cerebral, talami e pons (imagens indisponíveis). Seu estado mental permaneceu inalterado por aproximadamente 2 meses, quando ela foi transferida para um centro de cuidados terciários.ao entrar no centro de cuidados terciários, ela foi novamente notada a abrir espontaneamente e fechar os olhos. Resultados significativos do exame neurológico foram postura descerebrate, hipertonia bilateral nos membros superiores, reflexo de Babinski no lado direito e reflexo plantar normal (descendente) no lado esquerdo.

Imagem Descobertas

Unenhanced CT realizada logo após o paciente foi transferido para o centro de atendimento terciário revelou um grande e bem circunscrita área de hipoatenuação dentro da pons (Fig 1a) bilateral simétrica de focos de hipoatenuação o thalami (,,Fig 1b), achados sugestivos de desmielinização osmótica síndrome.

observaram-se anomalias proeminentes dos sinais nos gânglios basais, talami e pons em imagens subsequentes ponderadas pelo T2, achados sugestivos de síndrome de desmielinização osmótica (Fig. 2a,, 2b,,,,). Imagens ponderadas por difusão mostraram maior intensidade de sinal nos gânglios basais, thalami e pons, com concordante aumento dos valores de ADC, achados indicativos de brilho T2 (,,, Fig. 2c,2d,). Em imagens com FLAIR e ponderadas intermediárias, o prolongamento bilateral do T2 foi observado nas convexidades, com subtilezas associadas à difusão, achados sugestivos de necrose laminar cortical (,,,, Fig. 2e).

avaliação patológica

na secção, A fita cortical cerebral dos lobos temporal e parietal era normal em espessura, mas macia e pálida, com uma banda hiperémica acentuando a junção matéria cinzenta–matéria branca (Fig. 3a). Exame microscópico destas áreas dos lobos temporal e parietal revelou gota neuronal, numerosos histiócitos, e calcificações distróficas focais (, Fig. 3b). Estes resultados brutos e histológicos sugerem necrose laminar cortical. Além disso, embora o cerebelo parecesse normal no exame bruto, a perda quase completa das células de Purkinje com a gliose Bergmann associada foi observada na análise histológica. Tal como a necrose laminar, a perda de células de Purkinje com a gliose de Bergmann está associada a hipoxia ou anóxia.

os pons pareciam marcadamente anormais no exame bruto e microscópico. Dentro do centro dos pons, havia uma área de 2,3 cm, bem circunscrita, simétrica, romboide que era macia e bronzeada (,Fig. 4a,). Na análise histológica, observaram-se histiócitos espumosos abundantes, neurónios reactivos e ausência de inflamação (, Fig. 4b). A coloração azul rápida do Luxol desta área mostrou uma perda de mielina (,,,Fig. 4c). A coloração da proteína neurofilamentos mostrou a preservação dos axônios neuronais. Estes resultados sugerem mielinólise da pontina central. Adicionalmente, foi observada mielinólise bilateral da cápsula externa. O resto da matéria branca cortical não era comum. Por fim, o exame da medula espinhal mostrou palidez e degeneração dos tractos corticoespinais, achados sugestivos de insulto a estes tratados ao nível dos pons.

Discussão

Central pontine myelinolysis foi descrita em 1959 como uma condição visto em alcoólicos e pacientes desnutridos (,1). Estes doentes desenvolveram quadriplegia espástica, paralisia pseudobulbar (caracterizada por fraqueza da cabeça e do pescoço, disfagia e disartria), ou encefalopatia em associação com desmielinização não inflamatória centrada dentro dos pons. Em 1962, observou-se que esta síndrome de mielinólise poderia ocorrer fora dos pons, uma condição que é referida como mielinólise extrapontina. Os locais de mielinólise extrapontina incluem os gânglios basais e a matéria branca cerebral e, menos comumente, o córtex periférico, hipocampos e corpos geniculados laterais (, 2). A mielinólise extrapontina ocorre comumente em conjunto com a mielinólise pontina central; no entanto, também pode ser vista isoladamente (,3). O termo síndrome de desmielinização osmótica é usado para abranger ambas as entidades.ao longo das décadas de 1970 e 1980, tornou-se claro que a doença não só ocorreu em pacientes alcoólicos ou desnutridos, mas também foi comumente associada à rápida correção da hiponatremia,na qual o nível de sódio aumenta mais de 12 mmol/L/d (, 4). Os doentes com síndrome de desmielinização osmótica apresentam tipicamente perturbações electrolíticas graves, que levam a convulsões ou encefalopatia. À medida que a normonatremia é restaurada, o estado mental melhora e pode voltar ao normal em 48-72 horas, apenas para deteriorar rapidamente dias depois. Os sintomas durante o segundo período de deterioração mental incluem disartria, disfagia, quadriparesia flácida que mais tarde se torna espástica, e paralisia horizontal do olhar(,3,,5,,6). O Coma ou delírio tipicamente segue (, 3).a síndrome de desmielinização osmótica afecta mais frequentemente os homens do que as mulheres, e é mais comum em doentes de meia-idade (,2). O mecanismo da mielinólise não está completamente compreendido; no entanto, pensa-se que está ligado a divisão intramielinítica, vacuolização e ruptura das bainhas de mielina, que é presumivelmente causada por efeitos osmóticos no estabelecimento da correção dos níveis de sódio (, 5). Oligodendrócitos, que constituem as bainhas, são particularmente sensíveis à osmótica alterações; portanto, a distribuição das alterações que ocorrem com desmielinização osmótica síndrome paralelos a distribuição de oligodendroglial células (,5,,6). Pacientes alcoólicos e desnutridos geralmente são deficientes em osmolitos orgânicos, uma condição que pode colocá-los em maior risco de desenvolver síndrome de desmielinização osmótica (,6). Condições adicionais de co-morbilidade que predispõem os doentes à síndrome de desmielinização osmótica incluem o uso prolongado de diuréticos, falência hepática,transplante de órgãos, particularmente transplante hepático com a utilização de ciclosporina e queimaduras extensas (, 6, 7).os resultados imagiológicos da síndrome de desmielinização osmótica geralmente ficam atrás dos sintomas clínicos, e as imagens adquiridas em 1-2 semanas após o início dos sintomas geralmente não mostram características da doença (,5, 8). A imagiologia realizada após a presença de sintomas durante 2 semanas tem sido defendida para ajudar a confirmar o diagnóstico, embora a síndrome de desmielinização osmótica não pode ser excluída com imagem isolada (, 5,, 9). Estudos mais recentes têm observado que a difusão restrita pode ser vista em áreas de mielinólise, logo 24 horas após o início dos sintomas, e alguns autores,portanto, advogam a realização de imagens ponderadas por difusão no início do curso da doença (, 5).

CT é menos sensível do que a imagem de MR ao representar a síndrome de desmielinização osmótica (,10). As áreas de mielinólise são hipoattenuantes, geralmente localizadas dentro da parte basilar dos pons, e falta um efeito de massa. O “pontine tegmentum” é frequentemente poupado. As áreas de hipoattenuation também são frequentemente vistas em áreas que não os pons (por exemplo, nos gânglios basais e tálamo); estes achados são indicativos de mielinólise extrapontina (,11).

uma área simétrica em forma de tridente nos pões centrais é um achado característico nas imagens com T2 e FLAIR MR. Os pões ventrolaterais e a porção Pontina dos tractos corticoespinais são normalmente poupados.(,2,,5,,12). Diminuição da intensidade do sinal em todas as áreas afetadas, sem efeito de massa, é um achado clássico em imagens ponderadas pelo T1. Menos comumente, as lesões parecem isointense em relação ao tecido cerebral circundante em imagens ponderadas pelo T1. As lesões tipicamente não aumentam após a administração de material de contraste (, 2, 13). Relatórios de casos sugerem que a difusão restrita pode ser vista mais cedo do que os achados clássicos em áreas de desmielinização osmótica em imagens ponderadas com T2 (,5,,14). Como as nossas imagens foram obtidas mais de 2 meses após a hiponatremia do paciente ter sido rapidamente corrigida, os valores de ADC nas áreas de desmielinização já não diminuíram. Os relatórios da avaliação de imagem do MR realizada no hospital externo 2 semanas após o nível de sódio ter sido corrigido indicaram que a difusão restrita foi identificada.

evidência de necrose laminar cortical, que muitas vezes ocorre no ambiente de hipoxia, também foi observada em imagiologia e análise patológica. Embora a paciente não estivesse hipóxica no centro de cuidados terciários e os registros de transferência do hospital externo não relataram episódios de hipoxia durante sua admissão, antes da hospitalização inicial ela não tinha respondido por aproximadamente 2 semanas, durante o qual ela vomitou repetidamente e estaria em alto risco de um episódio hipóxico. A causa das lesões corticais pode ter sido hipoxia que ocorreu durante as 2 semanas de falta de resposta.

no exame bruto, as Regiões afetadas pela mielinólise osmótica aparecem como áreas Tanas moles que são tipicamente bilaterais e simétricas (,2). Em análise histológica, estas regiões apresentam histiócitos espumosos abundantes, sem infiltração de linfócitos ou neutrófilos. A coloração azul rápida do Luxol delimita as áreas de desmielinização, e a coloração da proteína neurofilamento mostra preservação dos axônios neuronais.devido à ausência de ensaios clínicos de grande dimensão que examinem Tratamentos para a síndrome de desmielinização osmótica, o tratamento é, em grande parte, de suporte. Relatos de casos têm sugerido que esteróides, imunoglobulina intravenosa, e hormona libertadora de tirotropina pode ser útil; no entanto, não há resultados de um ensaio em larga escala para apoiar o uso destas terapias. Embora os resultados de Estudos em animais tenham sugerido que a reintrodução da hiponatremia pode ser benéfica,pouca pesquisa tem sido feita em seres humanos (, 3,, 15).

O prognóstico para a síndrome de desmielinização osmótica varia e não tem ligação aparente com características clínicas ou resultados imagiológicos (,3). Num estudo de 34 doentes com mielinólise pontina central, dois morreram; 10 sobreviveram, mas foram deixados com sequelas neurológicas significativas,o que os tornou incapazes de viver sem assistência; 11 tiveram alguns déficits, mas foram capazes de cuidar de si mesmos; e 11 se recuperaram completamente (, 16).o nosso doente apresentou resultados clínicos, radiológicos e patológicos típicos da síndrome de desmielinização osmótica. Depois de uma hospitalização de 2 meses que incluiu a transferência para um centro de cuidados terciários, todos os cuidados com conforto foi retirado. O paciente morreu pouco depois.