INTRODUÇÃO: a ruptura Espontânea (SR) do aparelho urinário, sistema de coleta com perirenal e retroperitoneal extravasamento de urina é uma condição incomum que, normalmente, é causado por ureteral-obstruir cálculos. Os autores apresentam um estudo retrospectivo de 10 casos. Eles relatam avaliação, gestão endoscópica e avaliações de acompanhamento.métodos: Entre 1998 e 2008, 10 pacientes foram internados por SR do sistema coletor urinário proximal a uma obstrução litiásica.
= = ligações externas = = A idade média do doente foi de 51, 5 anos. Na apresentação, todos os pacientes tiveram dor súbita e intensa no flanco. Não houve outros sintomas urinários. Todos os doentes foram submetidos a um exame físico, análises laboratoriais de sangue e urina e radiografia, ultra-sonografia, urografia intravenosa (UIV) e/ou tomografia computadorizada (TC). Foi realizada ureteroscopia. As pedras ureterais foram fragmentadas com um litotripter pneumático.resultados: A ultra-sonografia e a UIV ou TC mostraram uma colheita perinefrica devido a extravasamento da urina que era compatível com ruptura do sistema colector renal. SR foi secundário a um cálculo obstruindo em todos os casos. Os doentes foram tratados com sucesso através do tratamento endoscópico primário da Litotripsia ureteroscópica e da estentagem. O seguimento não foi notável.conclusão: a SR do sistema colector urinário é uma condição patológica muito rara. Deve ser considerada em casos de cólicas renais invulgares. Litotripsia ureteroscópica seguida de stenting duplo-J do ureter parece ser uma abordagem de gestão rápida, segura e eficaz.
palavras-chave: ruptura da pélvis; ruptura Ureteral; cálculo Ureteral; tomografia computadorizada; estente Ureterel;Litotripsia endoscópica
CITATION: UroToday Int J. 2009 Dec; 2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784. 2009. 12. 07
introdução
ruptura espontânea (SR) do sistema colector urinário com extravasamento da urina para o espaço perinefrico é uma condição patológica rara. É geralmente associado com obstrução ureteral por cálculo . Outras causas raras incluem neoplasias, trauma e procedimentos iatrogênicos .os autores apresentam um estudo retrospectivo de 10 casos de ruptura do sistema colector urinário com extravasamento do espaço perirenal e retroperitoneal da urina. Eles discutem sua experiência com o tratamento endoscópico da SR causada por obstrução litiásica do ureter. São apresentadas avaliações de Avaliação, Gestão e acompanhamento.
étodos
participantes
entre 1998 e 2008, 10 doentes foram admitidos no departamento de autores para a SR do sistema colector urinário proximal a uma obstrução litiásica.
= = ligações externas = = A idade média do doente foi de 51, 5 anos (intervalo de 27-80 anos). Dois doentes tinham antecedentes de nefrolitíase ipsilateral; 4 doentes tinham dor lombar.na apresentação, todos os doentes apresentavam dor súbita e grave nos flancos; 4 doentes apresentavam dor do lado direito e 6 doentes apresentavam dor do lado esquerdo. Não houve outros sintomas urinários. A maioria dos doentes teve náuseas, mas apenas 1 teve vómitos. Os sinais vitais estavam estáveis; 6 doentes tinham febre.todos os doentes foram submetidos a um exame físico e a uma radiografia simples dos rins, uretros e bexiga (KUB). Seis doentes também apresentaram ultra-sonografia, 2 doentes apresentaram urografia intravenosa (UIV) e 4 doentes apresentaram tomografia computadorizada (CT). Os pacientes também foram avaliados com análise completa do sangue, medição da ureia e creatinina, exame de urina, cultura de urina e cultura de sangue, se indicado.foi utilizado tratamento endoscópico para todos os doentes. A ureteroscopia (URS) foi realizada com cobertura antibiótica, com o paciente sob anestesia geral.
URS foi realizado usando um ureteroscópio SEMIRIGIDO 8F (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Alemanha) com opacificação retrógrada e sob controle fluoroscópico. As pedras ureterais foram fragmentadas com um litotripter pneumático (Swiss lithoclast®, Le Sentier, Suíça) usando uma sonda de 2,4 F (0,8-mm de espessura) de 668 mm de comprimento.foi tomado especial cuidado durante os URS e durante a litotripsia ureteroscópica pneumática (PL) para evitar o aumento da pressão intraluminal. Isto foi conseguido inserindo um cateter de 6 Ch até a posição da pedra. O cateter permaneceu in situ durante o procedimento. O fluido de irrigação foi administrado manualmente em pequenas quantidades por um assistente.
avaliação do resultado
o resultado da Gestão cirúrgica foi avaliado por 3 critérios: (1) tamanho da fragmentação da Pedra, (2) grau de remoção dos fragmentos, (3) absorção da extravasação. O acompanhamento é notificado durante um período de 8 meses, incluindo avaliação clínica, exame de ultra-som e cultura de urina.o exame físico revelou sensibilidade no flanco e nas regiões inguinais em todos os casos. Os testes da função renal foram normais em todos os doentes. A leucocitose foi revelada em 7 doentes. A análise da urina mostrou frequentemente eritrocito e raramente mostrou leucócitos apenas.o raio-X da KUB mostrou uma opacidade consistente com uma pedra uretérica em 8 doentes. Seu tamanho variou de 5 mm a 15 mm; era < 10 mm em 8 pacientes. A ultra-sonografia Abdominal demonstrou uma hidronefrose mínima e uma recolha perirenal mínima (Figura 1). O urograma intravenoso de emergência revelou extravasamento maciço do contraste em torno da pélvis e do rim (Figura 2).
uma tomografia computadorizada não melhorada mostrou um cálculo ureteral proximal em 3 Doentes e um cálculo ureteral ilíaco em 1 doente. Após a injecção do material de contraste, as imagens em fase tardia mostraram extravasamento do meio de contraste do sistema colector urinário para o espaço perirenal. Este foi diagnosticado como um urinoma resultante de ruptura da pélvis renal, Figura 3. Os testes radiológicos e endoscópicos revelaram que as perfurações foram no ureter proximal (n=6), na pélvis renal (n=2), Na Figura 4, no ureter distal (n=1) e no cálice renal superior (n=1).
As URS apresentaram uma pedra ureteral distal em 2 doentes, pedra ureteral ilíaca em 1 doente e pedra ureteral proximal em 7 doentes.Tratamento
Todos os doentes receberam tratamento endoscópico primário com estentamento ureteral. As pedras foram completamente fragmentadas por Litotripsia pneumática endocorpórea em 9 pacientes e extraídas por cesto de Dormia em 1 paciente.
foi inserido um cateter Duplo-J em todos os casos com um cateter de bexiga de 16 CH que foi removido no terceiro dia pós-operatório. A duração média da hospitalização foi de 7, 6 dias (intervalo de 2 a 10 dias). O stent duplo-J foi removido após 6 semanas.
A avaliação do resultado
a radiografia de seguimento mostrou que 7 doentes tinham fragmentação total da pedra, 1 doente não tinha pedra e 2 doentes tinham uma migração da pedra para o rim. Os últimos 2 doentes foram tratados por litotripsia de onda de choque extracorpórea (ESWL) com fragmentação total.a ultra-sonografia de seguimento mostrou uma diminuição do fluido perirenal após uma média de 5 dias (intervalo de 3-7 dias), seguida de reabsorção total da recolha de fluido perirenal na avaliação de 1 mês. Apenas 1 doente necessitou de drenagem percutânea da recolha perirenal com reabsorção total.não foi necessária uma segunda ureteroscopia. Não foram detectadas complicações importantes, desde cedo ou tardias. Oito meses após o extravasamento, todos os pacientes estavam isentos de pedras em explorações radiológicas sem problemas clínicos.
discussão
em 1927, Henline relatou o primeiro caso de SR do cálice superior secundário a um cálculo ureteral que foi visto muito tarde na progressão e diagnosticado na autópsia . Em 1902, Kiister coletou 10 casos de SR em 30.000 autópsias . Em 1952, Orkin relatou um caso de SR do ureter e revisou 26 relatórios de casos que haviam sido publicados ao longo de um período de 57 anos . Desde então, muitos casos foram descritos na literatura . Kalafatis et al relataram a primeira série desta complicação. Parece a partir destes relatos que a ruptura uretérica espontânea é uma entidade rara, geralmente ocorrendo secundária a pedra uretérica . A incidência relativamente elevada de SR no atual departamento de autores pode ser explicada pela alta frequência de pedras urinárias na Tunísia. A maioria dos pacientes tinha sido mal tratada sintomaticamente, com ou sem demora no tratamento de suas pedras urinárias. Como o departamento de autores é um centro de referência, quase todos os casos complicados são enviados para lá.uma possível causa de ruptura do ureter é a impactação da pedra, que leva à necrose da pressão. Outra causa é o trauma no ureter à medida que a pedra passa por ele. Em qualquer dos casos, quando a pressão intra-ureterica aumenta durante um ataque de cólicas renais, o tecido danificado pode ser rompido . Antes de um caso de ruptura do ureter pode ser descrito como espontâneo, deve aplicar-se o seguinte: sem trauma externo, sem manipulação uretérica cistoscópica, sem compressão externa, ausência de doença renal destrutiva, e ausência de cirurgia anterior .a extravasação da urina resulta frequentemente de perturbações do sistema colector urinário a qualquer nível, desde o cálice até à uretra. Mais frequentemente, a fuga de urina renal resulta de trauma . Obstrução do sistema genitourinário devido a uma pedra, massa pélvica, gravidez, fibrose retroperitoneal, ou válvula uretral posterior pode aumentar a pressão intraluminal e causar ruptura do sistema coletor. Raramente, uma lesão iatrogénica provoca uma fuga de urina renal .o diagnóstico de extravasamento da urina pode ser clinicamente oculto ou apresentar sintomas abdominais agudos. A alta temperatura e leucocitose geralmente acompanham os sintomas clínicos. Portanto, não é incomum confundir esta condição com outras emergências abdominais agudas . A extravasação pode ser acompanhada de hidronefrose, íleus paralíticus, desequilíbrios electrolíticos ou formação de abcesso . A septicemia Retroperitoneal é uma complicação comum, e foram relatadas mortes .para a avaliação inicial do sistema urinário são utilizados raios-X simples de KUB e ultra-sonografia série. O KUB pode mostrar perda de um marco retroperitoneal, uma pedra, ou sinais de íleo paralítico . O exame ultrassonográfico em série confirma a hidronefrose e o aumento do fluido no espaço perirenal ou pararenal .Índice de resistência e valores do Índice de pulsatilidade nas artérias interlobulares, avaliados pela sonografia Doppler de cor duplex, aumento significativo da hidronefrose aguda . Os pielogramas intravenosos e a TC com imagens atrasadas (obtidas 5 a 20 minutos após a injecção do meio de contraste) mostram extravasamento do meio de contraste nos espaços peripelvicos, perinefricos ou retroperitoneais . A TAC mostra ruptura da pélvis renal e obstrução ureteral de pedra. Por vezes, é obrigatório confirmar o diagnóstico .
O diagnóstico de SR foi estabelecido na história do doente e nos resultados de ultra-sons e urogramas intravenosos . O principal diagnóstico diferencial é a ruptura de fornix, que é uma condição muito mais comum. É distinguível da SR do trato urinário superior pela presença de uma lesão renal parenquimal.o tratamento da SR consiste principalmente na remoção da pedra e no controlo da extravasação urinária. A cobertura antibiótica é obrigatória em todos os casos. A cirurgia aberta fornece a drenagem do espaço retroperitoneal com a remoção da pedra. El-Boghdadly and Saad et al reported successful endoscopic treatment by stone extraction with dormia basket. Este sucesso também foi observado no paciente tratado com esta técnica na presente investigação.
Stenting of the ureter is a treatment method for urinary ruptura with upper ureteral and ureteropelvic junction stones. Um stent ureteral imediatamente colocado pode interromper o extravasamento e fornecer tratamento adequado . O estentamento do ureter por si só nem sempre leva a um resultado bem sucedido. Uma fragmentação de pedra ureteroscópica secundária ou atraso ESWL pode ser necessária em uma tentativa de resolver a obstrução e sua causa. O estentamento do ureter com obstrução litísica continua a ser uma boa opção para a fase aguda de uma infecção ou para controlar uma extravasação expandida.
os autores presentes não encontraram quaisquer recomendações previamente relatadas para o tratamento da SR. no entanto, pedras distais e médias obstrutivas associadas a ruptura podem ser tratadas por Litotripsia ureteroscópica combinada com estentamento ureteral com alta taxa de sucesso. Kalafatis et al relataram uma taxa de sucesso de 87% com esta técnica. No presente estudo, 7 doentes apresentaram fragmentação total da pedra, 1 doente não tinha pedra e 2 doentes apresentaram fragmentação total após o tratamento com ESWL. A pedra nem sempre é vista durante a ureterorenoscopia e um stent ureteral deve ser colocado em todos os casos .
Ureteroscopic litotripsia seguido de duplo J implante de stent do ureter podem oferecer uma rápida e segura alternativa terapêutica para obstrutiva ureteral pedras com o SR. Ele resolvido a ruptura e pedras em quase todos os casos e não auxiliar o tratamento . Os autores presentes e anteriores geriram com sucesso seus pacientes usando apenas procedimentos endourologicos. É obrigatória a ecografia ou a ecografia de seguimento para ter a certeza de que existe reabsorção total da colecta de fluidos perirenal e retroperitoneal .
conclusões
Litotripsia Ureteroscópica primária e extração de pedra, combinada com estentamento ureter, é um método confiável, eficiente e seguro para tratar SR do trato urinário superior causado por um cálculo ureteral e suas consequências.conflito de interesses: nenhum declarado
