Abstract

objectivos: a ressecção de tumores da parede torácica é frequentemente indicada para a paliação da dor ou ulceração crónica. No entanto, sob várias condições, pode levar a um controle tumoral duradouro e liberdade substancial da doença pode ser alcançada. Portanto, a sobrevivência a longo prazo após ressecção da parede torácica para tumores primários e metastáticos e sua relação com a histologia subjacente foi analisada. Métodos: foram revistos os ficheiros médicos de 82 doentes consecutivos com tumores da parede torácica operados entre 1 de janeiro de 1989 e 31 de outubro de 1998. Os dados de acompanhamento foram coletados da clínica ambulatorial e dos médicos da casa, respectivamente. A excisão completa foi realizada em 71 pacientes. Em 19 doentes, foi realizada uma ressecção parcial ou completa do esterno. Vinte e oito doentes foram submetidos a ressecção da parede torácica estendendo-se às estruturas intratorácicas (pulmão, diafragma, pericárdio). Os seguintes subgrupos foram definidos de acordo com a histologia: (a), sarcoma (n = 32); B) cancro da mama (n=22); C) cancro das células renais (n=9); D) outras metástases (n=7); E) diversos (n=12). A probabilidade de sobrevivência foi calculada pelo método Kaplan–Meier (sistema de software SAS). Resultados: uma das 41 doentes do sexo feminino morreu de complicações pós-operatórias no dia 30 após ressecção da recorrência do cancro da mama ulcerante (mortalidade hospitalar, 1, 2%). A mediana dos tempos de sobrevivência nos grupos A–E foi de 27, 32, 19, 16 e 22 meses, respectivamente. Conclusões: a ressecção da parede torácica oferece alívio imediato em caso de dor intensa e sequelas desagradáveis de ulceração. Além disso, contribui para uma sobrevivência substancial a longo prazo. Isto aplica-se, em particular, às recidivas locais após o cancro da mama.

1 Introdução

tumores provenientes da parede torácica tendem a infiltrar-se nas camadas externas e podem ou não afectar o pulmão subjacente, enquanto que a invasão do cancro do pulmão raramente irá afectar as estruturas externas dos tecidos moles. Ressecção de tais tumores amplamente invasivos requer reparação adequada do defeito e reconstrução do tegumento. O significado dos resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico para lesões metastáticas muitas vezes se classifica além do alívio de sintomas como dor, necrose e ulceração. Em muitos casos, não existe tratamento alternativo. Em particular, as doentes com cancro da mama já foram geralmente submetidas a radioterapia prévia da área afectada. O objetivo predominante deste estudo foi avaliar os resultados a longo prazo após a ressecção da parede torácica em relação à doença subjacente. Por conseguinte, os ficheiros de todos os doentes consecutivos de 1989 a 1998 foram revistos e foram obtidos dados de seguimento.

2 doentes e métodos

de janeiro de 1989 a outubro de 1998, 82 doentes consecutivos foram submetidos a ressecção da parede torácica. A série foi subdividida em cinco subgrupos de acordo com a histologia: (a), sarcoma; (B), câncer de mama; (c), câncer de células renais metastático; (D), metástases de vários outros carcinomas; (E), diversos, incluindo tumores de morfologia indefinida e malignidade limite.ao longo da década, foram prosseguidos princípios idênticos de ressecção e reconstrução. No diagnóstico da tomografia computadorizada, e quando apropriado e disponível, a ressonância magnética tem sido usada rotineiramente. Em doentes com cancro da mama primário ou com evidência de metástases após a história do cancro anterior, não foram tomadas biópsias para uma prova histológica em todos os casos. Em pacientes com tumores mesencimais, a histologia foi conhecida de operações anteriores ou incompletas em hospitais referentes. Caso contrário, as amostras foram tomadas por Biopsia de incisão ou Biopsia de corte da agulha antes da cirurgia. Quando apropriado, a quimioterapia foi instituída, geralmente em cooperação com o departamento de oncologia do Hospital Infantil. No que diz respeito à cirurgia, o objetivo era alcançar a excisão dentro de margens amplamente livres de tumor. Se possível, uma costela adjacente não envolvida em ambos os lados foi dissecada, enquanto que as costelas portadores do tumor foram removidas inteiramente. A estabilização da parede torácica, em particular, nas ressecções da barreira frontal e nas ressecções esternais, foi conseguida de preferência com um enxerto de politetrafluoroetileno (PTFE) de 2 mm (Gore-Tex®, W. L. Gore & Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Alemanha).

em casos selecionados, o ácido metacrílico-metilo foi aplicado no período inicial desta série para proteger a área precordial após ressecção do esterno inferior e da parede torácica externa esquerda adjacente. Em um caso recente envolvendo a remoção total de sete costelas da parede torácica, este material foi utilizado para criar artificiais “pseudo costelas”, a fim de manter uma cavidade torácica para o pulmão esquerdo. Se se desejasse uma estabilização temporária, como em defeitos posteriores, foi inserido vicryl net (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Alemanha).nenhum dos doentes necessitou de reconstrução das artérias maiores ressecadas. Numa fêmea, a invasão da veia caval superior foi ressecada seguida de plasticidade autóloga. Os vasos venosos e arteriais invadidos foram ressecados juntamente com uma amputação do lado direito e do lado esquerdo do ombro e do membro superior, respectivamente. Até dezembro de 1993, a transferência de tecido mole para o defeito para a reconstrução do tegumento foi realizada pelo cirurgião torácico responsável (JH). Após esse tempo, com a instituição de um departamento especializado de cirurgia plástica em situações complexas, a reconstrução foi uma questão de cooperação interdisciplinar.a extensão da ressecção, em termos do número de costelas e esterno, respectivamente, foi analisada, assim como o uso de material aloplástico para a parede torácica (Tabelas 1 e 2). Os dados de acompanhamento foram obtidos a partir dos arquivos da clínica ambulatorial e por perguntas escritas ao médico referencial, respectivamente. O sistema de software SAS foi usado para a análise estatística de probabilidades de sobrevivência de acordo com o método Kaplan–Meier.

3 Resultados

De 82 pacientes, 41 eram do sexo feminino. A faixa etária foi de 2 a 77 anos, com uma média de 56 anos. Uma paciente do sexo feminino morreu no dia 30 do pós-operatório, resultando em uma mortalidade hospitalar de 1,2%. Seis doentes foram perdidos no seguimento. As características dos cinco subgrupos são descritas nos parágrafos seguintes.o grupo A (sarcoma) inclui 32 doentes, 21 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com sarcomas. Este grupo tinha a faixa etária mais ampla, de 2 a 77 anos. Quatro pacientes tiveram sarcoma de Ewing e receberam quimioterapia adjuvante e radioterapia. Dois deles morreram após 21 e 28 meses, respectivamente, de doença progressiva. Dois pacientes apresentaram recorrência e submetidos a segunda ressecção, com tempos de sobrevivência a partir da ressecção primária de 26 meses e 12 anos, respectivamente, sem evidência de doença. Cinco pacientes foram tratados para fibrosarcoma, um morreu de recorrência após 67 meses. As taxas de sobrevivência cumulativas globais foram de 58 (intervalo de confiança (IC), 39-78%) e 26% aos 5 e 10 anos, respectivamente (ver Fig. 1).Fig. 1

Grupo B (cancro da mama) inclui 22 mulheres, com idades compreendidas entre os 35 e os 73 anos (mediana, 57), que foram submetidas a ressecção da parede torácica por cancro da mama recorrente. Em todos os pacientes, mastectomia e radioterapia foram aplicadas dentro de um intervalo de 8 meses a 11 anos. Num doente, esteve presente uma radio-osteonecrose da parede torácica após a radioterapia isolada. Os dados sobre a quantidade de radioterapia não foram obtidos em alguns pacientes que tinham imigrado do exterior. Os doentes com estado positivo de estrogénio e / ou receptor de progesterona apresentaram uma terapêutica anti-hormonal adequada. Um paciente morreu de infecção com subsequente insuficiência respiratória após uma grande ressecção da parede torácica anterior e do esterno, complicada por um meningeoma e convulsões cerebrais. A taxa de sobrevivência cumulativa de 5 anos foi de 58% (IC 95%, 32-83%) e manteve-se estável até 10 anos (ver Fig. 2).Fig. 2

Grupo C (carcinoma das células renais) inclui nove doentes, oito do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idades entre 49-71 anos (mediana, 65 anos), com metástases do cancro das células renais. Em três pacientes, o afeto metastático da parede torácica foi síncrono com o tumor primário, nos outros seis pacientes, o intervalo variou de 3 meses a 8 anos após o tratamento inicial. Um destes doentes apresentou metástases pulmonares e pleurais do mesmo lado e foi submetido a uma ressecção repetida da parede torácica e do tecido mole, incluindo o processo transversal da coluna vertebral. Ele está vivo 1 ano após a última operação, e está atualmente livre de doença 4 anos a partir da primeira ressecção da parede torácica. O tempo de sobrevivência mais longo neste grupo é de 8 anos(ver Fig. 3).Fig. 3

Grupo D (outras metástases) são doentes com metástases de tumores que não o cancro da mama ou das células renais. Em dois doentes com idades de 50 e 74 anos, respectivamente, o tumor primário foi o cancro da tiróide. Ambos estão vivos aos 23 e 16 meses. Um dos dois doentes com cancro da próstata (65 anos de idade) morreu 2 anos após ressecção de doença metastática difusa. Um doente com carcinoma primário do timo 8 anos antes da ressecção da parede torácica estar vivo 12 meses após a operação. Um único doente com melanoma (68 anos) morreu 7 meses após a ressecção (metástases pulmonares e ósseas sem recorrência local). Um doente com cancro do cólon e metástases simultâneas no fígado e ambos os pulmões morreram 6 semanas após ressecção paliativa da parede torácica (ver Fig. 4).Fig. 4

grupo e (diversos) constitui 12 doentes com uma variedade de doenças, incluindo três doentes com mesotelioma pleural maligno que morreram após 6, 10 e 14 meses, respectivamente; dois doentes com linfoma maligno de alto grau vivos após 12 e 38 meses. Três doentes apresentaram um tumor desmóide (fibromatose agressiva) com sobrevivências de 21-98 meses. Duas delas eram do sexo feminino, uma com doença multifocal a receber tratamento prolongado com tamoxifeno para recidiva inguinal, a outra com recidiva estável que se estende até ao pescoço e também sob tratamento com tamoxifeno. Em quatro doentes, aparentemente, estava presente um osteofibroma benigno. Todos estão vivos de 20 a 66 meses pós-operatórios(ver Fig. 4).

4 comentário

controlo Local e alívio da dor são razões para a cirurgia de tumores na parede torácica em muitos casos. Os objectivos são a manutenção da função pulmonar, a estabilidade da caixa torácica e um resultado cosmético adequado. Planejamento interdisciplinar envolvendo Oncologia Médica, radioterapia e, às vezes, cirurgia plástica, quando disponível, deve ser um procedimento de rotina em pacientes com tumores na parede torácica. Aspiração de agulha fina ou biópsia incisional são importantes, particularmente quando há suspeita de sarcoma. Se estiver indicado um tratamento pré-operatório, a terapêutica deve ser realizada em relação a um protocolo de tratamento real .nos tumores sarcomatosos provenientes de costelas, são obrigatórias margens de segurança de uma costela saudável superiorlamente e inferiorlidade e a remoção total das costelas afectadas . Isto é confirmado pelos nossos próprios resultados. Para defeitos maiores, especialmente da parede anterior do tórax, é necessário material aloplástico para estabilização e um resultado cosmético satisfatório. A escolha do material sintético permanece controversa e depende em grande parte da experiência e preferência do cirurgião. Vários autores relatam experiências positivas com o uso de próteses sandwich de marlex/metilacrilato. A PTFE revelou-se vantajosa, uma vez que se adapta facilmente à situação anatómica. Além disso, facilita o fechamento apertado da cavidade pleural .

nas áreas de vascularização crítica com abas miocutâneas, por exemplo, recorrência de cancro da mama após radioterapia, o uso do maior omento é útil. Permite uma ampla gama de transferências, acesso simples e alta vascularidade. Os flaps omentais podem ser particularmente úteis também para feridas infectadas ou mal cicatrizadas . A ressecção do tumor na parede torácica é possível com um risco aceitável de mortalidade perioperatória de 0 a 4,5% , o que é confirmado em nossa série com uma mortalidade perioperatória de 1,2% (um de 82 pacientes). Mesmo em grandes ressecções, com controle de dor adequado, ventilação mecânica prolongada é dispensável. A taxa de infecção da ferida pós-operatória, que é relevante se forem utilizados implantes aloplásticos, foi baixa (3,7%, n=3).Downey et al. dados notificados de 38 mulheres com ressecção da parede torácica no cancro da mama localmente recorrente. Não houve mortalidade perioperatória e as taxas de sobrevivência foram de 41% aos 3 anos e 18% após 5 anos. Após 3 anos, houve uma diferença nos doentes com metástases nos gânglios linfáticos síncronos, mas foi muitas vezes impossível obter amostras de biopsia destes nódulos pré-operatórios (especialmente os gânglios linfáticos retrosternais).o Faneyte e os colegas de trabalho notificaram taxas de sobrevivência livre de tumores mais elevadas em doentes com um intervalo livre de doença superior a 2 anos antes da recorrência local, em contraste com doentes com menos de 35 anos. Não foi observada correlação entre a idade do paciente e a taxa de complicações no curso pós-operatório. Em 44 mulheres, os tempos de sobrevivência da sua série são comparáveis aos nossos resultados, ou seja, 70% de sobrevivência de 2 anos e 50% de sobrevivência de 5 anos.a ressecção de tumores esternais é possível com esternectomia parcial ou completa, conforme necessário para alcançar margens de ressecção claras. Soysal et al. foram notificadas taxas de sobrevivência de 73% para sarcomas durante 5 anos e de 33% para o cancro da mama localmente recorrente.entre os nove doentes com cancro das células renais, três sobreviveram mais de 2 anos. Houve uma tendência para um prognóstico favorável se um longo intervalo entre o diagnóstico inicial e metástases na parede torácica estava presente.as metástases na parede torácica do cancro das células renais são menos frequentemente uma indicação de ressecção do que a recorrência local do cancro da mama. Uma vez que as opções de tratamento não cirúrgico geralmente falham, a cirurgia pode ser considerada sob as seguintes condições: exclusão de outra doença distante, nenhum tumor no local primário e a probabilidade de ressecção completa .em doentes com pleuramesotelioma maligno, a indicação de cirurgia pode ser discutível, tal como indicado por tempos de sobrevivência curtos em todos os casos.

referindo-se aos doentes com osteofibroma benigno e tumores desmóides, deve salientar-se que, neste último caso, é provável que ocorra recorrência local apesar de ressecções muito extensas. Problemas específicos surgiram quando as operações anteriores foram realizadas. O julgamento das margens de ressecção é difícil. Uma mulher com três recidivas está actualmente livre de doença mais 30 meses com a terapêutica em curso com tamoxifeno. A ressecção deve ser realizada o mais ampla possível, especialmente em tumores desmóides. Se o diagnóstico desmóide é feito pós-operatório, cirurgia complementar estendida deve ser considerada.

de acordo com a literatura, também nesta série, a cirurgia de tumores malignos e de baixo grau malignos na parede torácica está associada com uma mortalidade operativa bastante baixa, que se compara favoravelmente com a sobrevivência esperada a longo prazo (Fig. 5).Fig. 5 taxas de sobrevivência cumulativas de todos os doentes.

Appendix A Conference discussion

Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA): É bem sabido que se você aumentar a sua margem de ressecção em um condrosarcoma ou osteosarcoma para 4 cm ou mais que a sua sobrevivência é aumentada, e usar um PTFE para cobrir o déficit indo de uma margem de 2 cm para 4 cm realmente não muda a ferida muito. A minha pergunta é, em revisão do seu osteossarcoma e condrosarcoma, poderia considerar no seu próximo estudo aumentar a margem de ressecção?Dr Warzelhan: o grupo com os sarcomas era heterogêneo e os subgrupos eram muito pequenos, e margens de ressecção muito amplas não eram possíveis em todos os casos. Se possível, são mais largos que 2 cm.

Dr. Hasse: gostaria de afirmar que as distâncias foram de pelo menos 2 cm. Se houver a possibilidade de alcançar uma distância maior do tumor, nós sempre perseguimos isso, é claro. No entanto, esse pré-requisito nem sempre é possível, em particular, quando a localização do tumor está perto da coluna vertebral. Nesses casos, em tempos mais recentes, temos usado radioterapia intra-operatória, que foi mencionada em um slide como “IORT”. Penso que, no futuro, deveríamos fazer mais uso desse instrumento. Depois de tê-lo à mão, ele dá uma vantagem adicional.Dr. J. Hutter (Salzburgo, Áustria): havia 15 doentes em que só tinha ressecado uma única costela. No início, disseste que também removias sempre as costelas superiores e inferiores. Esses 15 pacientes eram apenas doenças benignas?Dr Warzelhan: em 15 casos, ressecamos uma ou duas costelas. Nesse grupo, existiam doenças benignas, metástases na parede torácica e crianças com idades baixas com osteosarcoma. Ressecamos nem sempre as costelas superiores e inferiores, mas na maioria dos casos, tentamos fazê-lo.

Dr. Hasse: eu gostaria de adicionar a isso. Houve alguns casos com doença benigna, mas a maioria foram pacientes de Baixa Idade com osteossarcoma de uma única costela. Ambos os feixes musculares intercostais foram ressecados. Pacientes que receberam excisão de uma costela, ou seja, completa excisão para estabelecer o diagnóstico, depois receberam quimioterapia e/ou radioterapia. Este era um conceito seguido principalmente em crianças com um sarcoma genuíno de uma única costela. Em uma excisão tão ampla de um sarcoma limitado a uma costela, este último foi exarticulado da coluna e foi cortado bem dentro do segmento cartilaginoso no sentido de ressecção total do compartimento.Dr. Y. T. Kim (Seul, Coreia do Sul): o senhor mencionou que a radioterapia intra-operatória pode ter algum papel para este tipo de paciente. Penso que o IORT é geralmente para a área onde o tratamento de radiação externa não é viável. No entanto, o tumor da parede torácica geralmente não é suficiente ou não é muito perto do órgão vital. Em que caso usou o IORT na sua série?Dr. Warzelhan: usámo-lo se a ressecção não fosse possível com margens de 2 cm; por exemplo, perto da coluna vertebral.

Dr. Hasse: Se me permite acrescentar à técnica: O IORT foi aplicado através de um tubo no peito até à superfície interna da área operacional.Dr. J.-F. Mally (Pessac, França): Qual é a sua política para obter o diagnóstico antes do tratamento? Eu sei que neste tipo de tumores primários, há terapias multimodais. Então, usa biopsia aberta para avaliar o diagnóstico?Dr. Warzelhan: na maioria dos casos, usamos biopsia incisional ou biopsia aberta.Dr. Mally: a maioria dos casos ou todos?Dr. Warzelhan: na maioria dos casos, e quase todos os casos foram discutidos com os oncologistas e o Departamento de Radioterapia.Dr. Hasse: Posso acrescentar que em doenças metastáticas, como câncer de mama ou células renais, não usamos, é claro, a biopsia incisional ou biopsia excisional.