mesmo que a razão mais comum para pedir um raio-X torácico na avaliação de um início agudo, tosse produtiva é para descartar pneumonia, não há evidência forte para ajudar um médico a decidir quando pedir este raio-X torácico. No entanto, tosse aguda os pacientes que têm coriza, dor de garganta, frequência respiratória inferior ou igual a 25 respirações por minuto, temperatura <100°F, e a ausência de sudorese noturna, mialgia, e todos os dias a produção de escarro, com o mínimo ou nenhum risco de pneumonia e, portanto, não precisa de um raio-x do tórax (força de recomendação: Um, baseado em um decisão clínica regra validada em 2 de alta qualidade, estudos de coorte).1, 2
regra de decisão não perfeita, mas ainda melhor do que o próprio julgamento médico
Drew E. Malloy, MD
University of Arizona, Campus Health Services, Tucson
esta regra de decisão para quando pedir um raio-X do tórax foi validada em um estudo de 1758 pacientes adultos, não-grávidas, ambulatórios com tosse produtiva aguda de menos de 4 semanas. Usando uma pontuação limiar de ≥1 ponto detectado 25 de 46 pneumonias (59%), em comparação com uma taxa de detecção de 33% sem a regra de detecção. Tudo o que aprendemos no nosso treino sobre história e exame físico, perdeu 67% das pneumonias. A aplicação da regra de decisão ainda falhou 41% (21 de 46 pneumonias), mas isso é muito melhor do que o julgamento médico habitual. Surpreendentemente, os pacientes em que houve falta de pneumonias não se reconstituíram mais frequentemente, e ficamos a acreditar que todos eles fizeram bem. Este interessante tidbit levanta a questão de se o raio-X do tórax ou o tratamento é necessário para qualquer um não doente o suficiente para estar no hospital com uma infecção respiratória aguda. Será que utilizar esta regra de decisão na sua prática reduzirá raios-x desnecessários ou antibióticos? Talvez. Já tentei esta regra de decisão na minha prática e até agora não encontrei surpresas.
Resumo da evidência
mesmo que o raio-X do tórax seja tão próximo de um padrão-ouro como nós temos para diagnosticar pneumonia (figura), na prática, é apenas ordenada cerca de 11% das vezes.3 resultados clínicos individuais, tais como pulso acima de 100 batimentos por minuto, frequência respiratória acima de 25 respirações por minuto, temperatura acima de 99.9 ° F, dureza local à percussão, escalas, respirações assimétricas, rubos pleurais, egofonia, aumento do fremitus, e cachexia são indicadores fracos de pneumonia, estando presente em 4% a 28% da pneumonia radiograficamente comprovada.1 sintomas individuais como calafrios, suores nocturnos, febre e produção de sputum são encontrados em 31% a 79% dos que têm pneumonia, mas também em 18% a 62% dos que não têm pneumonia. Portanto, as regras de predição, usando combinações de fatores estatisticamente significantes, foram desenvolvidas para nos ajudar a decidir quando pedir um raio-X do tórax para diagnosticar pneumonia.
infelizmente, quase todos os estudos que desenvolveram regras de predição pré-selecionaram pacientes de maior risco—aqueles que já haviam sido selecionados para obter um raio-X torácico (com base em sinais e sintomas desconhecidos).4-6 os sinais e sintomas que prevêem pneumonia em doentes já seleccionados para um raio-X ao tórax podem ser diferentes dos observados em doentes não seleccionados. Estes estudos também assumem que o julgamento médico ao ordenar um raio-X ao tórax é 100% sensível e, assim, todos os pacientes com pneumonia foram corretamente identificados.
apenas 2 Estudos fizeram raios-X no tórax em todos os adultos não grávidas com uma primeira visita para uma tosse com menos de 4 semanas de duração e sem outros critérios de exclusão.1,7 médicos indicaram que teriam desejado encomendar raios-X do tórax em 12% a 15% desses pacientes (semelhante às estatísticas nacionais), mas eles teriam detectado apenas um terço de todas as pneumonias. Um destes estudos analisou os sinais e sintomas e fez uma análise discriminante progressiva com os factores que foram significativos para a pneumonia e depois atribuiu-lhes valores pontuais (Tabela 1 e 2).1 ao limitar os raios-X do tórax aos doentes com uma pontuação clínica igual ou superior a 1, 13% dos doentes teriam um raio-x do tórax com 59% de pneumonias detectadas—quase o dobro das detectadas sem a regra de previsão.um problema com a aplicação das regras de predição é que elas estão sempre associadas a pneumonias perdidas. Não se sabe muito sobre as pneumonias que seriam perdidas aplicando a regra da predição ou, por essa matéria, aqueles que são perdidos usando o julgamento médico. No estudo acima, antes de ver os resultados dos raios-x, apenas 50% dos pacientes com pneumonia teriam sido prescritos antibióticos. Num outro estudo em que os doentes com infecção do tracto respiratório inferior receberam radiografias, mas os médicos do tratamento não observaram os resultados dos raios-x, apenas metade dos doentes com alterações radiográficas consistentes com pneumonia receberam antibióticos.Surpreendentemente, os pacientes com alterações de infecção no raio-X do tórax não eram mais propensos a reconstituir do que aqueles sem essas alterações, implicando que uma determinada percentagem de pneumonias ambulatoriais são auto-limitantes.7
